医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记表

医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记 新生儿 出生 性 年 月 日 时 分 姓名 别 时间 出生地 省 市 县,区, 出生孕周 周 乡,街, 村,居委会, 健康状况 良好 ,一般 ,体 克 身长 公分 差 重 母亲姓名 年龄 国民身份证号 籍 族 父亲姓名 年龄 国 民身份证号 籍 族 家庭住址 联系《出生医学证明》存根 电话 粘贴处 申请人 ,一,由新生儿父母亲笔签字的“亲子关系声明”、 提供的证 有效身份证件或监护人证明, 明 ,二,新生儿与其父母亲子关系的相关证明: 1、家庭接生员出具的接生情况证明,同时附家 庭接生员技术合格证书复印件,和新生儿出生时的见 证人出具的出生情况证明, 2、新生儿出生所在地居民,村民,委员会出具 的出生事实的证明,或法定鉴定机构出具的DNA亲子 关系鉴定书。 以上提供的信息及证明材料是真实的～本人愿意承担 一切法律。 申请人 确 认 母亲/父亲/监护人签字: 时间: 年 月 日