护理质量控制的内容

1 宜黄县妇幼保健所 (一)基础护理管理 1.基础护理管理的内容 (1)一般护理技术管理:包括病人出、入院处置;各种床单位的准备;病人的清洁与卫生护理;生命体征测量;各种注射的穿刺技术;无菌技术;给药法;护理文件书写等管理。 (2)常用抢救技术管理:主要包括给氧、吸痰、洗胃、止血包扎法、骨折固定、心电监护、心内注射、胸外心脏按压、人工呼吸机的使用等管理。 2.基础护理管理的主要措施 (1)加强教育，提高认识:由于基础护理技术在护理工作中应用最多、最广泛，个别护理人员对此不够重视，要求不高，因此，应加强对护理人员的教育，不断提高对基础护理技术重要性的认识。 (2)基础护理工作 ?制定基础护理操作规程:在制定操作规程时应遵循以下原则:a.根据每项技术操作的目的、要求、性质和应该取得的效果来制定;b.技术操作必须符合人体生理解剖特点，避免增加病人的痛苦;c.严格遵守无菌的原则;d.必须有利于保证病人的安全;e.必须有利于节省人力、物力、时间，使病人舒适，符合科学性原则;f.文字应简单明了，便于护士掌握并在临床上推广。 2 宜黄县妇幼保健所 ?加强培训、考核:通过训练和考核使护士熟练掌握每项技术的操作规程，实现操作规范化，提高效率和质量。 ?加强检查、监督:建立健全质量监控制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。 (二)专科护理管理 1.专科护理的特点 专科护理是指临床各专科特有的基础护理知识和技术。具有以下特点: (1)专业性强:专科护理技术使用范围窄，专业性强，往往仅限于本专科，有的甚至只限于某一种疾病。 (2)操作复杂:专科护理多配有仪器设备，技术复杂，操作难度大，要求高，护理人员除掌握专科基础知识和技术外，还要懂得仪器的基本原理和操作程序。 (3)高新技术多:随着科学技术的发展，大量高新尖的技术被用于临床诊断、治疗和护理，这要求护理人员不断学习和掌握新的专科知识，这是专科护理技术的一个重要特点。 2.专科护理的内容 (1)疾病护理:包括各种专科疾病护理如心肌梗死、脑血管疾病、糖尿病等，以及各种手术病人的护理技术。 (2)专科一般诊疗技术:包括各种功能试验、专项治疗护理技术，如机械通气气道护理技术、泪道冲洗技术等。 3 宜黄县妇幼保健所 3.专科护理管理原则 (1)科学性和先进性:制定的疾病护理常规应既具有科学性，又能反映当代临床护理的先进技术。 (2)适应性和可行性:制定疾病护理常规既要切合实际，实用可行，又能满足技术发展的要求，具有一定的适应性。 (3)以病人为中心:疾病护理常规的制定应以病人为中心。 (4)专科诊疗技术管理:重点抓好技术培训和技术规程建设。 ?专科护理技术培训:是专科护理管理的重点。护理部应切合实际制定专科护理技术培训计划，并保证计划的落实，提高专科护理技术水平。 ?制定各项专科诊疗技术规程:专科护理技术的专业性强，护理技术规程可由各科室根据专科特点，组织技术骨干制定。 (三)新业务、新技术管理 1.新业务、新技术的论证 对拟引进和开展的新业务、新技术，开展前应进行查新和系统的论证，详细了解原理、使用范围、效果等，以保证其先进性。 2.建立审批制度 护理新业务、新技术的开展必须建立一整套严格的审批制度，以利于培训学习和推广应用。 3.选择应用对象 选择应用的对象应具备开展新业务、新技术的基本条件。 4 宜黄县妇幼保健所 4.建立资料档案 开展新业务、新技术的资料应及时进行整理并分类存档。 5.总结经验不断改进 在开展新业务、新技术的过程中，要不断总结经验，反复实践，在实践中创新。 (四)护理信息管理 1.信息的概念和特点 (1)信息的定义:信息泛指情报、消息、指令、数据、信号等有关周围环境的知识，通常用声音、图像、文字、数据等方式传递。信息是由事物的差异和传递构成的。 (2)护理信息的特点 ?来源广泛:护理信息来源广泛，这些信息往往互相交错、互相影响。 ?内容繁杂:来自护理系统外部和内部的信息各不相同，内容繁多。 ?随机性大:日常护理工作中常有突发事件，有时无规律可言，需要护理人员具备敏锐的观察、判断和分析能力。 ?质量要求高:许多护理信息直接关系到病人的健康和生命，对及时、准确、完整性、可靠性要求都很高，容不得一丝马虎。 2.护理信息管理的内容 5 宜黄县妇幼保健所 (1)护理信息的收集:护理信息的收集是护理信息管理的基础。护理信息的收集可以从院内采集，如护理工作的各种报表，其他辅助科室的统计数字等。 (2)护理信息的处理:在收集护理信息的基础上，通过对信息的处理来实现对信息的管理。通过对原始信息进行加工、整理、分析等，做到去粗取精、去伪存真，从而有利于信息的传递、储存和利用。 3.护理信息管理的措施 (1)护理部应组织学习护理信息管理的有关知识和制度，加强对护理信息管理重要性的认识，自觉地参与护理信息管理。 (2)护理部应健全垂直护理信息管理体系，做到分级管理，实行护士一护士长一科护士长一护理部主任负责制。 (3)加强护理人员的专业知识、新业务、新技术的学习，提高护理人员对信息的收集、分析、判断和紧急处理的能力。 (4)各级护理管理人员应及时传递、反馈信息，经常检查和督促信息管理工作。 (五)预防护理缺陷的管理 1.概念及评定标准 (1)医疗事故?医疗事故概念:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。 6 宜黄县妇幼保健所 ?医疗事故分级:一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重丐，能障碍的;三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。 具体分级标准见卫生部颁布的《医疗事故分级标准》。 (2)护理缺陷:护理缺陷一般系指在护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。它是影响医疗、护理质量的重要因素。 2.常见的护理缺陷 (1)违反护理规范、常规。 (2)执行医嘱不当。 (3)工作不认真，缺乏责任感。 (4)护理管理不善造成的缺陷。 3.管理要点及防范措施 (1)对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。 (2)发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。 (3)严格贯彻操作规程和各项查对制度。 (4)提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。 7 宜黄县妇幼保健所 (5)抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。 (6)保证临床护理教学质量，防止实习生发生护理缺陷。 (7)完善护理记录书写，加强病案保管。 (8)建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。 (9)发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，准备鉴定。 (10)护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。 8 宜黄县妇幼保健所 专科护理质量控制标准及评价细则 分检查得检查方法 扣分标准 标 准 与 要 求 值 记录 分 一、门 诊 100 (一)诊室环境 1(诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 现场查看。 1处不符合要求扣1分。 2(墙壁:无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。 20 3(地面:干燥、清洁无污迹，定期消毒。 4(物品放置:各个工作间物品分类放置，管理有序。 5(护士办公室:整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。 6(治疗室、换药室:严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。 (二)服务质量 1、就诊前 1(现场查看。 1.开诊前准备工作不到位1(1)诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。 2(满意度调查。 处扣1分。 (2)保持诊床清洁、整齐，每日更换。 3(实地询问病人。 2.无开诊仪式扣2分。 (3)开诊前15分钟，为候诊病人进行开诊仪式，介绍就诊流程、门诊布局及相关健康宣教。 3.健康教育指导不到位12、就诊中 处扣1分，无健康教育指(1)护理人员实行“首迎首问负责制”。 导1处扣2分。 (2)护士微笑迎接，主动询问病人需要，及时、准确分诊，引导病人至就诊科室并维持就诊秩4.诊疗中不注意保护病人序。 隐私扣5分。 (3)简要询问病史，根据病人需求指导病人选择专家。 5.病情观察不及时扣5分。 (4)分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时医生，安排6.日志填写不及时扣1分，就诊。 不填写扣5分。 (5)二次分诊到位，走廊候诊区不得有非就诊人员逗留。 50 7.漏报传染病1例扣10 (6)诊疗中有实施保护病人隐私的设施。每诊室病陪人不超过3人。 分，发现传染病后消毒隔(7)主动为病人提供帮助，老、弱、危重、特殊检查及治疗时至少一名人员护送。 离不合格扣5分。 (8)根据病人需求，提供相关健康教育指导。 8.其余1处不合格扣1分。 (9)认真填写门诊日志，符合规定要求。 (10)发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 (1)耐心解答病人提出的问题。 (2)做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 (3)保管好病人的各项检查报告单。 (4)专家、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 (5)消毒液擦拭物体表面，更换诊床床套。 (6)准备次日开诊用物。 9 宜黄县妇幼保健所 (三)安全管理 1(有科室安全。 1(查看安全制度。 1.无安全制度扣5分。 2(提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。 30 2(查看各项制度落2.安全措施落实不到位1 3(有差错事故防范及报告制度。 实情况。 处扣1分。 4(操作中，严格执行查对制度。 分检查得标 准 与 要 求 检查方法 扣分标准 值 记录 分 5(重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。 6(一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。 7(诊室内禁止吸烟及任何个人用电。 8(掌握消防知识及操作规程,消防钥匙定点放置,有消防栓及灭火器使用说明。 9(安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。 10(各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。 11(开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标识及措施。 二、急诊科 100 (一)环境管理 1(布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 现场查看。 1处不符合要求扣1分。 2(分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕 所无异味。 3(各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4(物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5(清创室 (1)整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 (2)物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 (3)各种外用药标签清晰醒目。 (4)清创完毕后做好终末处理。 20 6(抢救室 (1)抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 (2)室内光线明亮，物品摆放有序。 (3)一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保 证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 (4)药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 (5)抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7(观察室 (1)室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 (2)专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化 及时报告医生，并配合抢救。 10 宜黄县妇幼保健所 (3)病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。 (二)急救质量 1(分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 现场查看。 1.迎接病人不及时扣5分。 2(熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 2.抢救措施不到位扣10分。 3(急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 3.抢救记录不准确1处扣24(抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 分。 30 5(抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 4.抢救室管理不符合要求6(维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。 扣5分 7(病情稳定后，协助医生妥善安置病人。 5.其它1处不合格扣1分。 分检查得标 准 与 要 求 检查方法 扣分标准 值 记录 分 (三)服务质量 1、就诊前 现场查看 1.就诊前准备工作不到位1(1)诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 处扣1分。 (2)保持诊床整洁，每日更换床罩。 2.对就诊患者不指导、不宣(3)对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根教扣2分，指导及宣教不到据病情指导就诊。 位扣1分。 (4)为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 3.对就诊患者观察、处理不2、就诊中 到位扣3分。 (1)引导病人到相关诊室就诊。 4.病人对服务不满意，有投(2)对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 诉每起扣5分。 (3)重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。 5.其余1处不符合标准扣1(4)诊疗中有实施保护病人隐私的设施。 分。 30 (5)保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。 (6)巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 (7)根据病人需求，提供相关健康教育指导。 (8)认真填写门诊日志，符合规定要求。 (9)发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 (1)耐心解答病人提出的问题。 (2)做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 (3)保管好病人的各项检查报告单。 (4)值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 (5)消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 (6)及时补充各诊室接诊所需用物(包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品)。 (四)安全管理 20 11 宜黄县妇幼保健所 1(有科室安全管理制度。 1.查看安全制度。 1.无安全制度扣5分。 2(有差错事故防范及报告制度。 2.查看各项制度落2(安全措施落实不到位13(操作中，严格执行查对制度。 实情况。 处扣1分。 4(重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。 5(病情危重患者优先安排就诊，且有护士陪同。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。 6(诊室内禁止吸烟及任何个人用电。 7(掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。 8(安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。 9(各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。 10(开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标示及措施。 三、手术室 100 (一)环境管理 1、清洁 10 现场查看 1处不符合要求扣1分。 (1)手术间所有物体表面无尘无血。 (2)辅助室内无尘、无杂物。 分检查得检查方法 扣分标准 标 准 与 要 求 值 记录 分 (3)更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。 (4)休息室床铺整洁、无杂物。 (5)护士办公室整洁、安静，各类物品归类放置。 (6)手术区域清洁、明亮。 (7)污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。 2、整齐 (1)手术间物品按平面图放置。 (2)敷料间、药品间、器械间符合标准要求。 (3)抢救器材固定位置放置，标志醒目。 (4)仓库物品放置有序。 (5)无菌物品存放室整洁、无尘。 (6)灭菌室地面、墙壁、设备整洁、无杂物，无菌物品分类、有序放置。 (7)冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。 3、安静 (1)说话轻、动作轻。 (2)手术间不准谈笑、嬉闹干私活，不使用手机。 12 宜黄县妇幼保健所 (二)消毒隔离 1、布局 1(现场查看环境和1.布局不符合要求扣2分。 (1)布局合理，符合功能流程要求和洁污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区，区域间标 布局。 2(洗手设施不符合要求扣志明显。 2(检查洗手设施。 5分。 (2)天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 (3)手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处，每 一手术间限置一张手术台。 (4)设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。 1(3.检查消毒隔离1(3.制度不全一项扣2分。 2、一般要求 等制度。 2( 4.回答问题不完善1(1)医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 30 2(4.提问有关理论人次扣1分。 (2)严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周有固定的卫生日。 知识。 3(5.感染病人术后处理不(3)严格限制手术室内人员数量。 3(5.现场查看手术符合要求扣5分。 (4)接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消室内人员数。 毒。 4(6.检查感染病人 (5)隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按术后处理情况。 隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 (6)手术废弃物应置黄色垃圾袋内严密封装，标识明显，封闭运送至固定地点无害化处理。 3、用后医疗器械及物品的处理 1(7.现场查看器械1(6.器械处理不符合要求(1)用后的医疗器械应加酶浸泡去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 处理情况。 扣10分。 (2)感染病人用过的器械和物品，应先用含氯消毒剂浸泡消毒后再加酶清洗，再消毒或灭菌。 2(8.测试消毒剂浓2(7.消毒剂浓度不符合要(3)所有医疗器械在检修前必须先消毒或灭菌处理。 度。 求扣5分。 (4)清除污染前后的器械盛器和运送工具，必须严格区分使用，并有明显标志，不得混用，同3(9.查看盛器和运3(8.器械盛器混用扣2分。 时应每日清洗，意外污染应立即清洗消毒。 送工具有无标志。 分检查得标 准 与 要 求 检查方法 扣分标准 值 记录 分 4、手术器具及物品的消毒灭菌要求 (1)手术器械包的体积不超过30CM×30CM×50CM，捆扎不宜过紧，用化学指示胶带封口，包外1. 10.现场查看手1. 9.手术包不符合要求扣有明显标记，注明名称，打包人、打包日期，包内放化学指示卡，包好后应立即进行灭菌，因术包体积、标记、5分。 故不能立即灭菌时，存放在洁净干燥的柜橱中。 打包人名称、日期2. 10.消毒方法不符合要(2)手术器具及物品须一用一灭菌，油、粉、膏等必须干热灭菌。 等。 求扣10分。 (3)备用刀片、剪刀等器具可采用一次性或小包装压力蒸汽灭菌或环氧乙烷或等离子灭菌。 2. 11.检查消毒设3. 11.回答问题不完全一(4)各无菌容器内的消毒液要定期更换和监测，已经打开的无菌敷料包或容器应每日更换及灭施和消毒方法。 人次扣1分。 菌，使用时间不超过24小时。 3. 12.查看麻醉设 施的使用和消毒。 4.提问相关知识。 5、手术室监测 13 宜黄县妇幼保健所 (1)预真空压力蒸汽灭菌:?工艺监测:每锅进行，并详细记录。?化学监测:每包进行。指1. 13.查看各项监1. 12.无监测资料不得分。 示卡(管)放入每一待灭菌的物品包中央。指示胶带粘贴每一待灭菌的物品包外。?生物监测:测结果。 2. 13.结果不符合要求一每月进行，有阳性对照。新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格才能使用。对拟采用的新包2. 14.提问相关知项扣2分。 装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺、维修、改造或更换主要设备部件的灭菌器也必识。 3. 14.回答问题不完善一须先进行生物监测，合格后才能使用。?B—D试验:每天灭菌前进行，并有结果和记录。 人次扣1分。 (2)环氧乙烷气体灭菌:工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，有阳性 对照。 (3)干热灭菌监测:日常监测每锅进行,化学监测每包进行，生物监测每月进行。 (4)紫外线监测:包括日常监测和强度监测。(1)日常监测:包括使用时间、累计照射时间和22使用人签名。(2)强度监测:半年一次。新灯管的照射强度?90uw/cm,使用中的灯管?70uw/cm。 (5)使用中消毒剂监测:包括生物监测和化学监测。(1)生物监测:灭菌剂每月一次，不得检 出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量,100cfu/ml，不得检出致病微生物。(2)化学监测: 根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2,戊二 醛有效浓度监测每周一次，记录监测结果并保存。 (6)灭菌后物品的监测:每月一次，不得检出任何微生物。 (7)空气、物体表面、医护人员手的监测:每月一次，结果符合要求。 (三)手术病人护理 1.现场查看。 1.护士对病人基本情况不1、术前准备 2.询问病人。 了解扣1分。 (1)熟知手术名称、方式及特殊要求，术前准备充分。 2.对病人人文关怀不到位(2)进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态。执行保护性医疗制度。 扣3分。 (3)记录规范。 3.病人体位不舒适，受压2、术中护理 部位无保护措施或保护不30 (1)热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。 当各扣2分。 (2)严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确手术方式和部位。 4.巡回护士及洗手护士操(3)操作前做好解释，关爱病人。 作不符合要求1处扣1分。 (4)静脉输液等无菌操作熟练、规范。 5.无人替班、无故脱岗扣5分。 (5)体位摆放迅速规范，符合手术要求，病人舒适，受压部位有保护措施。 6.其余1处不符合要求扣1分。 (6)电刀负极板粘贴部位正确有效。 分检查得标 准 与 要 求 检查方法 扣分标准 值 记录 分 (7)坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和手术进展情况，随时根据手术需要调节灯光及各 种仪器。及时供应各种所需物品。 (8)保持室内整洁、安静，参观人员每手术间不超过5人且着装符合要求。 (9)手术护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。 (10)洗手护士:术前洗手操作规范，无菌操作严格;精力集中;器械摆放整齐有序，传递及 时准确，台面整洁，污染器械分类放置;术后注意保存好病理标本并及时与手术医生交接。术 14 宜黄县妇幼保健所 后器械及废弃物处理符合规范要求。 3、术后护理 (1)手术结束后协助手术医生为病人擦干净伤口周围血迹，包扎好伤口。 (2)注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。 (3)查对并携带好病人物品;查看、记录病人非手术部位皮肤情况，与手术医生交接并双方签 字。 (4)手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访 视率?70%。 (四)安全管理 1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。 1(查看病房安全规1(无安全制度扣5分。 2.接送病人按手术通知单认真核对，接送病人定人、定科室、定手术间。 章制度。 2(安全措施落实不到位13.婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记，有专人看护并加床档。 2(查看各项制度落处扣1分。 4.接送或移动病人有防护措施。 实情况。 5.接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。 6.病人入室后上午第一台手术病人由夜班护士负责按照护士长安排的手术间顺序逐一核对病人 姓名、床号、住院号、手术名称、相关资料及物品，若有更改应及时通知护士长及相应巡回护 士。 7.巡回护士输血、用药严遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。 20 8.摆放手术体位时，应注意肢体及骨隆突部位用软垫保护，防止局部压伤。 9.病理标本送检要有登记并签名。 10.氧气、二氧化碳有明显标志，有四防牌，有使用说明卡。 11.消防器材定点放置有使用说明卡，人人掌握操作规程。 12.安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。 13.人人皆知警号。 14.人人熟知各项突发事件应急处理预案。 15.急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。 16.压力蒸汽灭菌柜、各种低温灭菌柜有操作规程，性能良好。灭菌化学气体及药品专人管理、 专柜存放，按要求条件保存。 (五)手术器械及敷料管理 1.器械保养良好，包装规范，器械名称标记明显;包内、外监测指示物齐全。 现场查看。 1处不符合要求扣1分。 2.包内器械齐全，卡物相符，性能良好。 3.环氧乙烷、等离子灭菌物品，封装严密规范，灭菌标记明显。 10 4.无菌物品无过期，先期先用。 5.各种特殊及备用敷料包包装规范，准备齐全，标记明显。每日两次检查补充，保证供应。 分检查得标 准 与 要 求 检查方法 扣分标准 值 记录 分 15 宜黄县妇幼保健所 6.无菌物品厨清洁干燥，定期消毒。 7.每日下午按次日手术通知单准备敷料和一次性用品，如有短缺及时记录、补充或上报护士长 请领，确保手术供应。次日，根据手术记帐单与总管护理核对汇总，记录消耗量。 四、介入室 100 (一)环境管理 1、清洁 现场查看。 1处不符合要求扣1分。 (1)介入室所有物体表面无血迹。 (2)控制室内无尘、无杂物。 (3)更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。 (4)休息室床铺整洁、无杂物。 (5)仓库整洁、安静，各类物品归类放置。 (6)手术区域清洁、明亮。 20 (7)污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。 2、整齐 (1)介入室物品按要求放置，符合标准要求。 (2)抢救器材固定位置放置，标志醒目。 (3)仓库物品放置有序。 (4)无菌物品存放室整洁、无尘。 (5)冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存药品或物品。 3、安静 (1)说话轻、动作轻。 (2)介入室不准谈笑、嬉闹、干私活，不准使用手机。 (二)临床护理 1、术前准备 现场查看。 1处不符合要求扣1分。 (1)熟知介入名称、方式及导管材料及特殊要求，术前准备充分。 (2)进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态，执行保护性医疗制度。 (3)记录规范。 2、术中护理 (1)热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。 (2)严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确介入方式和部位。 (3)操作前做好解释，关爱病人。 40 (4)静脉输液等无菌操作熟练、规范。 (5)体位摆放迅速规范，符合介入要求，病人舒适，受压部位有保护措施。 (6)坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和介入进展情况，随时根据需要调节灯光及各种仪 器，及时供应各种所需物品。 (7)保持室内整洁、安静，着装符合要求。 (8)护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。 16 宜黄县妇幼保健所 (9)配合操作规范，无菌操作严格;精力集中;器械摆放整齐有序，传递及时准确，台面整洁， 污染器械分类放置;术后注意器械及废弃物处理符合规范要求。 分检查得检查方法 扣分标准 标 准 与 要 求 值 记录 分 3、术后护理 (1)介入手术结束后协助医生为病人包扎好穿刺部位。 (2)冬天注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。 (3)查对并携带好病人物品;查看并记录病人非手术部位皮肤情况，与医生交接并双方签字。 (4)护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作，体现人文关怀。 (三)安全管理 1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。 现场查看。 1处不符合要求扣1分。 2.接送病人按通知单认真核对，接送病人定人、定科室、定介入手术间。 3.婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记，有专人看护并加床档等保护措施。 4.接送或移动病人有防护措施。 5.接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。 6.巡回护士输血、用药严遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。 7.摆放体位时，应注意肢体及骨隆突部位用软垫保护，防止局部压伤。 8.氧气有明显标志及使用说明。 40 9.消防器材定点放置有使用说明卡，人人掌握操作规程。 10.安全通道通畅，整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。 11.人人皆知报警号。 12.人人熟知各项突发事件应急处理预案。 13.急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。 14.压力蒸汽灭菌柜、各种低温灭菌柜有操作规程，性能良好。灭菌化学气体及药品专人管理、 专柜存放，按要求条件保存。 五、血液透析室 100 (一)环境管理 1.环境清洁、舒适、安静。 现场查看。 1处不符合要求扣1分。 2.分区明确，分无菌区、清洁区、污染区，标志明显。 10 3.护士站及办公室清洁整齐，不放生活用品。 4.各洗手池无油渍，每日一清。地面每日二清，保证清洁无污垢。 5.厕所清洁无异味。 17 宜黄县妇幼保健所 (二)物品管理 1.急救器材和耗材齐全，专人管理，定时检查，确保在使用期限内，用后及时补充，严格交接现场查看。 1.毒麻药品管理不符合要班。 求扣5分。 2.毒麻药品加锁并由专人保管，严格交接。 2.其余1处不符合要求扣13.透析机管理 分。 (1)机器表面每日清洁消毒。 1处不符合要求扣1分。 20 (2)每次透析治疗结束后，常规行机器消毒。 (3)每周行机器脱钙、大消毒一次。 (4)二位病人透析治疗之间，透析机常规执行冲洗程序。 4.定期做好透析机内部管路除钙消毒。 分检查得标 准 与 要 求 检查方法 扣分标准 值 记录 分 (三)病人护理 1、术前准备 现场查看。 1处不符合要求扣1分。 (1)熟知病人病情要求，术前准备充分。 (2)进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态，执行保护性医疗制度。 (3)记录规范。 2、术中护理 (1)热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。 (2)严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确治疗。 (3)操作前做好解释，关爱病人。 30 (4)静脉输液等无菌操作熟练、规范。 (5)病人取舒适卧位。 (6)坚守岗位，透析过程中及时观察病人病情变化和进展情况，及时供应各种所需物品。 (7)保持室内整洁、安静，着装符合要求。 (8)护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。 (9)配合操作规范，无菌操作严格;精力集中;污染物品分类放置;透析完毕注意器械及废弃 物处理符合规范要求。 3、术后护理 (1)透析结束后协助病人包扎好穿刺部位。 (2)冬天注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。 (3)查对并携带好病人物品;查看并记录病人其他部位皮肤情况，与医生交接并双方签字。 (4)护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作，体现人文关怀。 (四)消毒隔离 1、管理要求 18 宜黄县妇幼保健所 (1)建立健全消毒隔离制度、HBV和HCV(+)病人登记制度和技术操作规范。 1.查看制度。 1.无制度扣2分。 (2)工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。 2.查看工作人员查2.无查体记录酌情扣分。 (3)进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。 体记录。 3.现场查看一项不符合要(4)及时处理被污染的衣物，每次透析后更换被单、枕套等，工作人员接触病人前均应用肥皂 3.现场查看。 求扣2分。 流水洗手，按无菌要求操作。 4.提问相关知识。 4.方法不合理扣10分。 (5)病人常规进行血液净化前应做肝功能、肝炎病原学等化验检查。 5.浓度不符合要求扣5分。 (6)传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒 6.回答问题不完善一人次措施。 30 扣1分。 (7)急诊病人应专机透析。 (8)加强透析液制备输入过程的质量监测。 (9)对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养及透析液的鲎试验。查找感染源，采取控 制措施。 (10)透析结束后，透析器上贴标签，注明病人姓名、日期、及复用次数，然后按规定清洗及 消毒透析器。 分检查得标 准 与 要 求 检查方法 扣分标准 值 记录 分 2.透析室各项监测要求 (1)空气、物体表面和医护人员手的监测:每季一次，结果符合要求。 1. 5.查看监测结1. 7.无监测资料不得分。 (2)消毒剂监测:包括生物监测和化学监测。生物监测:灭菌剂每月一次，消毒剂每季一次。果。 2. 8.结果一项不符合要求化学监测:含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次;2%戊二醛有效浓度监测每周一次，2. 6.提问相关知扣2分。 记录结果并保存。 识。 3.9. 9.回答问题不全面1 (3)紫外线监测:日常监测和强度监测。日常监测:灯管使用时间、累计照射时间和使用人签人次扣1分。 名。强度监测:半年一次，新灯管?90μw/cm?，使用中灯管?70μw/cm?。 (4)透析用水、入、出透析器透析液的监测:每月一次，结果符合要求。 (五)护理文件 1.表格填写齐全，无遗漏现象 抽查2份病历。 1处不合格扣1分。 2.及时准确记录透析过程中的各治疗参数。 10 3.对透析过程中的病情变化、处理意见及结果要记录准确。 4.建立透析病人档案，以备查阅。 六、分娩室 100 (一)待产室环境 1(床单位物品齐全，摆放整齐。 现场查看。 1处不合格扣1分。 20 2(产妇着产妇服，产妇服清洁、平整。 3(床头柜清洁、整齐，床底无杂物。 19 宜黄县妇幼保健所 4(产妇离开待产室后床单元终末消毒。 5(待产室环境安静、安全、整洁、有序、温馨、家庭化。 6(床上、床下、窗台等无杂物。 7(待产室空气清新，无异味。 (二)专科护理 1、掌握病情 1(查看2个产妇。 1(分管护士不了解产妇治(1)分管助产士熟知产妇床号、姓名、诊断、症状、体征。 2(提问护士长及护疗及护理措施、观察不到(2)分管助产士了解产妇各项主要检查结果，重点掌握胎心监护、B超、病毒七项、血型等。 士。 位1项扣1分。 (3)分管助产士知道产程观察的要点，病情观察到位。 3(查看记录。 2(记录不及时或不全面1(4)分管助产士了解产妇用药的目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。 4(现场查看护理措项扣1分。 (5)分管助产士严密观察产程变化，对可能出现的并发症有较高的预见性，并及时制定预防措施落实情况。 3(提前记录不得分。 施，如产后出血。 5(询问病人。 (6)分管助产士了解产妇心理状态，并实施心理护理。 6(提问护士长、护 30 (7)及时准确记录产程记录，病情有变化时详细记录。 士。 2、护理措施 7(现场考核操作、 (1)产妇入住产房后，常规入室试验。 示教室考核操作。 1(护理措施落实不到位1(2)根据产妇情况，采取合适体位，无特殊情况一般采取自由体位。 项扣1分。 (3)卧床产妇生活护理做到送水、送饭、送大小便器。 2(出现1处并发症扣5分。 (4)正常产妇第一产程0.5,1h听胎心一次,异常情况及第二产程胎心持续监护。 3(医嘱执行不正确1项扣(5)严密观察产程，发现异常情况及时通知医生。 10分。 (6)按专科护理常规护理产妇。 4(其余1项护理措施不到 位扣1分。 分检查得标 准 与 要 求 检查方法 扣分标准 值 记录 分 (7)准确及时执行临时医嘱，消毒会阴，保持会阴清洁。 (8)加强产时监测，保证母婴安全。 检查方法同上 1(对专科理论知识掌握不 全面、对抢救药物作用不(三)专业知识及急救技术 了解1项扣1分。 1(熟练掌握专科理论知识。 2(护理技术操作不熟练扣2(专科护理操作技术熟练、规范。 2分。 3(抢救技术操作熟练，重点掌握心电监护、窒息新生儿抢救、产后出血抢救等。 3(合格率及优良率不达标4(有抢救意识。 每降低1个百分点扣1分。 5(熟知抢救药物的作用。 4(护理人员无抢救意识扣 2分。 (四)健康教育 1(科室有健康教育指南。 1(查看科室文件1(科室无健康教育指南扣 20 宜黄县妇幼保健所 2(具有科室特色的健康教育宣传册，内容及形式符合产妇要求。 册。 5分。 3(产妇熟悉值班助产士姓名。 2(抽查2份健康教2(病人无健康教育计划14(入科介绍能够满足产妇要求，解除产妇紧张、恐惧心理。 育计划单。 人扣3分。 5(产妇了解产程中应注意的问题，如何配合产程进展。 3(询问2位病人，3(病人或家属不了解教育6(助产士及时鼓励产妇，帮助产妇树立分娩信心。 了解病人或家属对内容1项扣1分。 7(指导产妇合理饮食，正确用力。 疾病康复知识知情4(护理人员执行操作时不8(产妇掌握母乳喂养知识及产后注意事项。 情况。 履行告知义务扣5分。 (五)消毒隔离 1、布局 1.现场查看。 1.回答问题不完善一人次(1)布局合理，符合功能流程要求和洁污分开的要求:分污染区、清洁区、无菌区，区域间标2.提问有关人员。 扣1分。 志明显。 2.一项不符合要求扣2分。 30 (2)天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 (3)分娩室无菌区内设手术间、正常分娩室、隔离分娩室;待产区域设普通待产室、康乐待产 室。 (4)设有流动洗手设施，开关为感应式。 2、一般要求 (1)医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 1.现场查看。 1.不遵守制度与规程1处(2)严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁。 2.提问相关人员。 扣1分。 (3)严格限制无菌区内人员数量。 2.无菌物品放置不合格扣(4)无菌物品专柜放置，放置合理，每天检查，主要检查数量、名称、放置层次、有效期、灭1分。过期1件扣1分。 菌效果等。 3.消毒液浓度不符合标准 (5)严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法，体温表消毒符合要求。 扣1分。 (6)手术废弃物须置黄色垃圾袋内严密封装(传染性疾病产妇的废弃物需置双层黄色垃圾袋4. 杀菌机不按规定清洗内)，标识明显，封闭运送，固定地点无害化处理。死胎按病理性废弃物处理。 消毒漏1次扣1分。 (7)杀菌机消毒后有记录，每月清洗过滤网一次，有记录。 5.其它1处不合格扣1分。 (8)物业人员严格按消毒隔离要求做好本职工作。 6.操作不规范1处扣2分。 分检查得检查方法 扣分标准 标 准 与 要 求 值 记录 分 3、无菌技术 7.无监测缺少1次扣2分。(1)助产士进行各种无菌操作前常规洗手，操作时严格执行无菌操作规程，如会阴消毒、戴无对不达标的监测结果未及菌手套、穿无菌手术衣、铺无菌接生台、打无菌包、取无菌物品等。 时查找原因1处扣1分。 (2)接生技术科学规范。 (3)严格掌握会阴侧切、人工破膜、阴道检查等操作的适应症，操作规范。 4、分娩室监测 (1)专人管理。 (2)分娩室全部采用杀菌机消毒，无菌区内每日消毒2次，每次2小时，待产区域终末消毒， 21 宜黄县妇幼保健所 常规2小时。合并传染性疾病产妇接触区域延长消毒时间。 (3)严格按照采样标准进行空气、物体表面、医务人员手采样，结果符合二类环境标准要求。 (4)若监测结果不合格，立即查找原因，重新监测并记录。 (六)护理文书书写 1、产程记录 抽查2份记录。 1.无记录单不得分。 (1)用兰黑或碳素墨水笔记录。 2.病情记录不及时1处扣(2)文字工整，字迹清晰，不得涂改。 2分。 (3)修改处需签名，并保持原记录清晰可辨。 3.超前记录扣10分(该项 不得分)。 (4)楣栏内容齐全，包括产妇姓名、年龄、胎次、预产期、合并症、住院号、骨盆情况。 4.涂改1处扣2分。 (5)产程记录表格内填写项目齐全，勿漏项。 5.楣栏项目填写缺少1项(6)正常产妇0.5,1h记录一次，异常情况随时记录，要求精确至分钟。 扣1分。 (7)产程中异常情况及时记录，通知医生并有医生检查记录。 6.护士长不检查签字1处(8)协议助产士检查后必须有指导老师签名。 扣1分。 (9)产妇分娩后认真如实填写分娩记录中的各项内容。 7.其余1项不符合要求扣 1分。 2、分娩记录 10 (1)产妇分娩后应在分娩经过栏内书写分娩记录。 抽查2份记录。 (扣分标准同上) (2)要求分娩记录无特殊情况下，应在产妇出产房前完成，由接生人员书写，不能代替书写。 (3)书写基本内容包括:诊断、开始规律宫缩时间、破膜情况、检查治疗情况、开全时间、分 娩方式(若侧切应写明指征)、新生儿情况、胎盘胎膜情况、软产道情况、阴道流血情况、子宫 收缩情况、会阴缝合情况、产后血压、接生人员签名(协议助产士书写必须有指导老师签名)。 特殊情况及时记录。 (4)督促医生对产程中异常情况的处理及时记录在所行手术经过栏内。 3、出分娩室记录 (1)书写出分娩室记录应精确至分钟。 抽查2份记录。 (扣分标准同上) (2)书写内容包括:分娩方式、新生儿情况、子宫收缩情况、阴道流血情况、会阴情况、产后 血压，异常情况详细书写并与病房值班护士特殊交班，在危 重产妇交接班记录本上签名。 (3)协议助产士书写必须有指导老师签名。 分检查得检查方法 扣分标准 标 准 与 要 求 值 记录 分 4、危重产妇特别护理记录单 10 (1)按照医嘱书写危重产妇护理记录单。 1(查看病房安全规1(无安全制度扣5分。 22 宜黄县妇幼保健所 (2)基本书写要求同医院特别护理记录单。 章制度。 2(安全措施落实不到位1 (3)记录时应体现专科特点，严密观察病情,病情变化时及时记录，精确至分钟。 2(查看各项制度落处扣1分。 (4)协议助产士书写必须有指导老师签名。 实情况。 (5)危重产妇在分娩室观察时间由产妇病情决定，必须经医生方可离开产房，并有离开产 房时详细病情记录。 (6)由指导老师亲自将产妇送回病房，并与病房值班护士详细交接产妇情况及特别护理记录单，双方签名。 (七)分娩室安全管理 (1)护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。 (2)接送产妇按手术通知单认真核对。 (3)新生儿在母亲辨认性别后。系手镯、打脚印、按母亲手印，认真核对。 (4)新生儿置于保暖台上必须有专人守护，调节合适温度。 (5)接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。 (6)手术前若调换床号，病房应及时通知分娩室，以免接错病人。 (7)输血、用药严格遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。 (8)产程中出现异常情况，助产士应及时通知值班医生并做好记录。 (9)病理标本送检要有登记并签名。 (10)协议助产士必须在老师的指导下完成各项工作，指导老师及时签字。 (11)消防器材定点放置，有使用说明卡，人人掌握操作规程。 (12)安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。 (13)人人皆知火警号。 (14)人人熟知各项突发事件应急处理预案。 (15)急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。 (16)督促医生签写分娩室相关协议书，如阴道分娩协议书等。 23 宜黄县妇幼保健所