重度肝损伤的外科治疗体会

重度肝损伤的外科治疗体会 5\ 第2z卷第3期 Vo1.Z2.No3 ,} 济宁医学院]999年9月 JOURNALOFJININGMEDICALCOLLEGESep.1999 }. 重度肝损伤的外科治疗体会 尺7. (山东泅水县洒水镇医院.济宁医学院~--$tC"医院)/ 1临床资料 — .其中男3O 般资料:本组重度肝外伤36例 例.女6例.年龄4,?岁.肝损伤于撞击伤12例, 挤压伤9倒.坠落伤5例,枪击伤1例.刀刺伤8例. 牛角伤1倒.闭合性损伤26例,开放性损伤l0倒. 损伤位于肝右叶26例.肝左叶5例,累及左右两叶5 例.Moore伤情分类:?级27例.?级8倒.v级l 倒.合并伤15倒.其中多发性右侧肋骨骨折6例: ;骨盆骨折合并膀胱破裂2倒;头颅外 四肢骨折2倒 伤2倒;右肾井结肠破裂1例;脾破裂1倒:胃破裂 并胰腺损伤1例.术中探查腹腔内出血量800, 3500ml,平均1520ml.临床上均有明显腹膜刺激征; 腹穿获阳性结果33倒.术前行B型超声检查者15 例,行CT检查者5例. 肝创面处理方式:单纯缝合8倒.带蒂大网膜填 塞缝合7例;不规则肝切除14例,干纱布卷填塞7 例. 治疗结果:34倒痊愈;1倒合并脑外伤者死亡.l 倒Moore分类v级者死亡.术后合并再出血者1 例.行二次手术探查,再次止血后痊愈;术后合并右 晡下脓肿2例.在B罾超声导引下穿刺引流痊愈. 并发应激性溃疡1倒. 2讨论 Gogbill回顾1335例肝外伤病例中.?,?,V级 肝外伤者死亡率分别为7%,30%和66%.本组死 亡率5.6%,我们认为重度肝损伤的早期诊断及恰当 的处理,同时积极进行合并伤的处理.是预防并发症 和减少死亡率的关键. 一 般有典型的右下胸部或右上腹部外伤史;右 l0肋骨骨折或右胸壁挫伤特征;伤后脉搏增 侧8, 快,血压下降以及不同程度的腹膜刺激征.初期肝 外伤出血在IO00,20O0ml时,可无明显体征,血容 量在代偿期血红蛋白可下降,而白细胞反应性一时 增多.此一假象常误诊为炎性反应.在伤后2,3h, 红,白细胞数量均明显下降,反跌出肝外伤大出血. 我们认为肝外伤的临床表现差异很大.有效的确诊 方法是腹腔穿刺.本组腹腔穿刺阳性结果33倒.阳 性率91.7%,若未穿出血性液,也可行B超,CT,选 择性血管造影等影像学检查,以帮助诊断. 重度肝外伤的手术处理原则是控制出血,彻底 清剖,建立通畅引流.首先采用P6n~,le法.探查肝 剖面,无活动性出血.也要仔细探查.先清除血凝块 和无血供肝组织.对出血处边吸引边缝扎.仔细缝扎 止血,缝合可疑胆管.去除可能坏死组织.如Prlgle 法不能控制出血.最实际的是用纱布卷填塞.本组应 用6例效果较好.1例合并肝后下腔静脉撕裂伤者. 周出血汹涌.就诊时同晚,抢救无救死亡.对于粉碎 性肝破裂合并大片失活肝组织者.应迅速施行不规 则肝切除.清除坏死,碎裂肝组织以达到止血的目 的.本组共施行不规则肝切除l4例,无1例死亡, 术后患者恢复良好, 重视合并伤处理.本组合并伤15倒.1倒因合 并脑外伤死亡.处理时应遵循先重后轻.先急后缓 的原则.对于复合伤,由相关科室组成抢救小组.定 能提高抢救成功率. 重度肝外伤术后可发生许多并发症.如再出血, 膈下脓肿,应激性溃疡等.我们一般在肝剖面下和 小网膜孔分别放置橡皮管引流,如引流管内短时问 输血等措施难以维持伤员的全身 引流血性液鞍多. 状态,需当机立断,再次手术探查.本组1例再次手 术时发现肝剖面有一活动性出血,叉予以缝扎止血. 术后痊愈出院.肝损伤术后膈下脓肿发生率高选 20%以上,合并消化道损伤者更为多见.一般认为 是因术后引流不畅,坏死肝组织清除不彻底所致. 本组术后发生2例右膈下脓肿,在B型超声导引下 行脓肿穿刺引流治愈. (收稿日期1998—12—19) , ? 81?