大专临床医学毕业论文2

大专临床医学毕业论文2 商洛职业技术学院毕业论文 商洛职业技术学院毕业论文专用纸 毕业论文专用纸 毕业论 毕业论 论文题目: 论文题目: 题目 微型钛板内固定治疗掌骨骨折 学 校: 商洛职业技术学院 09 级临床医学 王 闯 年级专业: 专业: 姓 名: 第 1 页 共 5 页 商洛职业技术学院毕业论文 商洛职业技术学院毕业论文专用纸 毕业论文专用纸 论文题目: 微型钛板内固定治疗掌骨骨折 说明(论文)摘要: 设计说明(论文)摘要 目的 掌骨骨折在手部外伤中占有很大比例， 以往传统的治疗方法有 掌骨骨折在手部外伤中占有很大比例， 闭合手法复位石膏固定以及切开复位克氏针钢丝内固定，固定范围较大， 闭合手法复位石膏固定以及切开复位克氏针钢丝内固定，固定范围较大， 固定的牢固程度有限，不足以维持骨折部位的充分稳定， 固定的牢固程度有限，不足以维持骨折部位的充分稳定，固定时间相对较 长，不利于早期功能锻炼，常导致手的功能恢复欠佳。自 2002 年 6 月以 不利于早期功能锻炼，常导致手的功能恢复欠佳。 来我院应用国产微型钛板治疗掌骨骨折 术后早期功能锻炼， 来我院应用国产微型钛板治疗掌骨骨折 28 例，术后早期功能锻炼，取得 满意疗效。 满意疗效。 目 1 资料与方法 1.1 1.2 一般资料 手术方法 录 2 3 结果 讨论 第 2 页 共 5 页 商洛职业技术学院毕业论文 商洛职业技术学院毕业论文专用纸 毕业论文专用纸 【关键词】 掌骨骨折 微型钛板 内固定 关键词】 掌骨骨折在手部外伤中占有很大比例，以往传统的治疗方法有闭合手法复位石 膏固定以及切开复位克氏针钢丝内固定，固定范围较 大，固定的牢固程度有限，不 足以维持骨折部位的充分稳定，固定时间相对较长，不利于早期功能锻炼，常导致 手的功能恢复欠佳。 2002 年 6 月以来我院应用国产微型钛板治疗掌骨骨折 28 例， 自 术后早期功能锻炼，取得满意疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 28 例均为男性，年龄 17~32 岁，平均 21 岁。损伤原因:压砸伤 7 例，摔 伤 8 例，撞伤 13 例。骨折部位:第 1 掌骨骨折 6 例，第 2 掌骨骨折 3 例，第 3 掌骨 骨折 3 例，第 4 掌骨骨折 7 例，第 5 掌骨骨折 9 例。其中头颈部骨折 8 例，基底部 骨折 9 例，骨干部骨折 11 例。骨折类型:横行骨折 8 例，粉碎性骨折 5 例，斜行骨 折 10 例，螺旋形骨折 5 例。骨折时间:新鲜骨折 20 例，陈旧性骨折 8 例。 1.2 手术方法 臂丛麻醉生效后，上臂上段扎气囊止血带。取伸肌腱旁纵行切口，术中注意无 创操作原则，注意保护腱周组织，以减少术后粘连，解剖复位后，可用克氏针或复 位钳临时固定，视情况选择 4~6 孔微型钛板置于掌骨背侧固定，接近远近端骨折者 需选用“L 形”或“T 形”异型钛板， 斜行骨折争取有一枚螺钉垂直穿过骨折线以稳定骨 折断面，远离骨折线的螺孔在钻孔时稍向远近端倾斜，尽量避免所有螺钉处于同一 平面和同一个方向角度，有利于防止术后钛板螺钉松动拉出。术后第 2 天疼痛减轻 即可进行主动伸屈指功能训练，并逐渐加大活动范围，遵循主动活动为主，被动为 辅，循序渐进的原则，定期复查光片，随访指导,1, 。 2 结果 术后伤口均一期愈合，复查 X 线片显示骨折均解剖复位，本组术后随访 2~6 个 月，所有骨折均骨性愈合，无 1 例出现骨不连、关节僵硬及钢板螺钉松动，掌指关 节功能恢复正常，并行二次手术拆除钉板。 3 讨论 手部结构复杂，功能精细，掌骨骨折后较小的移位及成角都会影响手的功能， 早期良好复位和可靠固定对最终恢复手部功能至关重要，如处理不当可能造成手功 能残疾，影响患者生活质量，因此对掌骨骨折治疗较高。顾玉东,2,提出手部 骨折的治疗应达到:力求解剖复位、轻便又牢靠的固定、早期活动与功能锻炼。传 统的手法复位、石膏外固定，固定时间较长，限制关节活动，不能早期进行锻炼， 易使关节僵硬，且固定不可靠，容易产生骨折移位，导致畸形愈合或不愈合,3, 。 掌骨骨折应用微型钛板内固定可直视下解剖复位， 钛板固定不经过关节， 操作简单， 固定牢靠确实，不需辅加外固定，获得即刻稳定性，术后即可进行主被动功能锻炼， 减轻手外伤后手部水肿及骨质萎缩，尤其对邻近指间关节、掌指关节早期康复锻炼 第 3 页 共 5 页 洛职业技术学院毕业论文专用纸 毕业论文 商洛职业技术学院毕业论文专用纸 意义重大，有利于骨折愈合及功能恢复，完全符合现代骨折治疗理念,4, 。其克服 了以往克氏针固定容易出现松动、滑脱，不能达到可靠的固定，不易控制旋转及长 度，不利于解剖复位，骨折端间无加压作用易分离，需要穿过关节面固定和对肌腱 的阻挡，需要外固定等限制早期功能锻炼及日后功能恢复且有导致关节损伤等弊端 ,5, 。微型钛板厚度一般为 1 mm，占用空间小，对周围组织特别是对肌腱活动的影 响相对较小， 在面刚度、 骨折断端的稳定性和压力等方面均优于其他内固定方法， 而这些优势均有助于手部骨折的尽早愈合,6, 。劳杰等,7,研究表明，应用微型钛 板内固定治疗手部骨折，X 线片显示愈合的时间比以往应用的内固定(克氏针+钢丝 等)要提早 2~4 周，并且没有发生骨折不愈合。应用微型钛板内固定治疗掌骨骨折操 作简便，固定确切，术后能够早期进行功能锻炼，可适用于各种不稳定骨折。对于 关节周围骨折、关节内骨折及粉碎性骨折，微型钛板有“T 形”、“L 形”等多种形状异 形板，不用穿过关节，避免了克氏针穿过关节的弊端，同时又将粉碎骨块有效固定， 部分解决了粉碎性骨折的对合问题,8, 。 参考文献】 【参考文献】 ,1,王亦璁.骨与关节损伤,M,.第 3 版.北京:人民卫生出版社,2001:121. ,2,顾玉东.如何治疗手部 骨折—评 AO 微型钢板的应用价值,J,.中华手外科 杂志,2002,18:65. ,3,魏学东.微型钢板固定治疗掌骨骨折的临床应用,J,.辽宁中医学院学报， 2006,8(2):72-73. ,4,杨成林,毕郑刚,付春江,等.应用微型钢板治疗手部骨折,J,.伤残医学杂 志,2004,12(3):7-8. ,5, 段永壮,徐海斌,余占洪,等.微型钢板与克氏针治疗掌指骨骨折疗效比较 ,J, . 新乡医学院学报,2006,23(2):177-178. ,6,周伯禧,林高田,林森源,等.手掌骨折内外固定器之刚度比较,J,.医用生物 力学,1995(10):150. ,7,劳杰,顾玉东,徐建光,等.应用微型不锈钢板固定治疗手部骨折,J,.中华手 外科杂志,2002,18:66. ,8,杜冬,庄永清,傅小宽,等.AO 微型钢板螺钉内固定治疗手指关节内骨折,J,. 中华手外科杂志,2004,20(2):94-95. 第 4 页 共 5 页 商洛职业技术学院毕业论文专用纸 毕业论文 商洛职业技术学院毕业论文专用纸 指 导 教 师 评 语 评 语 指导教师 职称 年 月 日 答 辩 评 语 评 语 成 绩 答辩组长 签 字 时 间 年 月 日 第 5 页 共 5 页 毕业设计(论文) 毕业设计(论文)说明书 题目: 题目: 老年股骨粗隆间骨折手术治疗 学 函 校 : 授 站: 菏泽科技大 菏泽科技大学 科技 年 级专业 : 姓 名: 临床医学 毕业设计(论文) 毕业设计(论文)任务书 论文题目: 老年股骨粗隆间骨折手术治疗分析 要 求:(时间自2011 年 7 月 日至 20 12 年 7 月 ) 指导教师 : 孙庆 下达 时间: 2011 年 7 月 1 日 设计说明(论文)摘要: 设计说明(论文)摘要 目的 比较老年股骨粗隆间骨折手术治疗效果及内固定物的选择。方法 采用 DHS、骨端钢板、PFN3种内固定治疗股骨粗隆间骨折。结果 用DHS治疗42 例，骨 端钢板治疗14 例， PFN治疗33 例。 术后随访8,21个月， 优良率分别为: DHS 92,， 骨端钢板95.2,，PFN 94.3,，疗效满意。结论 老年股骨粗隆间骨折应该尽早手术 治疗，依据骨折类型、医院条件、医师熟练术式选择内固定物，均能取得满意疗效。 参考书目: 参考书目: ,1,陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学,M,.第 1 版.北京:人民军医出版 社，1991:652 659. ,2,区国集，陈其明，龙朝仪.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效评价,J,. 中国矫形外科杂志，2000，7(10):955 956. ,3, 鲁英， 罗先正.203 例股骨粗隆间骨折的治疗分析 ,J, .骨与关节损伤杂志， 1991， 6(1):7 9. ,4,Jacobs RR，McClain O，Armstrong HJ.Internal fixation of iutertrochanteric hip fractures:a clinical and biomedchanical study,J,.Clin Orthop Relat Res，1980，(146): 62 70. ,5, Ahrengart L， Tornkvist H， Fornander P， al.A randoruized study of the compression et hip screw and Gamma nail in 426 fractures,J,.Clin orthop Relat Res，2002，(401): 209 222. ,6,赵广跃，韩 1 生，侯得门，等.Gamma 钉远端锁钉对股骨粗隆间骨折应力分布 的影响,J,.第 4 军医大学学报，1997，18(3):270 273. 目 录 1 1.1 1.2 2 3 3.1 3.2 临床资料 一般资料 手术治疗 结果 讨论 手术适应证及禁忌证 手术方法选择及注意事项 菏泽科技大学毕业设计 论文) 菏泽科技大学毕业设计(论文)说明书专用纸 科技大学毕业设计( 股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之 1，好发于老年人，有资料统计其发 病率较股骨颈骨折晚 5,6 岁,1, ，占全部骨折的 3,,4,。由于股骨粗隆部血运 丰富，骨折 后极少不愈合，但极易发生髋内翻畸形以及长期卧床引起的肺部感染、 褥疮及泌尿感染等致命性并发症。在无明确手术禁忌证的情况下，切开复位与内固 定治疗已成为国内外粗隆间骨折的主要治疗方法。我们于 2001 年 5 月至 2006 年 3 月间共收治老年股骨粗隆间骨折共 97 例，其中手术治疗 89 例，疗效满意，现将治 疗情况报告如下。 1 1.1 临床资料 1 般资料 本组 89 例， 50 例， 39 例; 男 女 年龄 56,81 岁， 平均 67 岁。 右侧 48 例，左侧 41 例。骨折类型依据 Evans 分型，?型 10 例，?型 25 例，? 型 31 例，?型 17 例，?型(反转子型)6 例。合并症:心电图异常 27 例，慢性支 气管炎 13 例，高血压 19 例，糖尿病 16 例。手术均在入院后 1,5 d 内进行。 1.2 手术治疗 本组 89 例，分别予以 DHS、骨端钢板、PFN 内固定治疗，3 种治疗术中、术后指标比较见表 1。 表1 股骨粗隆间骨折 3 种治疗术中、术后指标比较(略) 2 结果 本组 89 例，有 82 例患者得到随访，随访时间为 8,21 个月，平均 15 个月。 其并发症及优良率(优良率依据 Harris,2,评分)的分布见表 2。 表2 股骨粗隆间骨折 3 种治疗疗效及并发症比较(略) 3 3.1 讨论 手术适应证及禁忌证 股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往多采用 第 1 页 共 4 页 2,3 个月的卧床牵引保守治疗，病人卧床时间长，不能早期活动，护理工作重，给 患者及其家属带来不便，增加了社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥 疮等严重威胁病人生命，固定不牢固造成骨折端移位所致的疼痛，也是导致老年人 心血管疾病发作及加重的重要诱因。有报告显示，股骨粗隆间骨折非手术治疗组的 死亡率要比手术治疗组高 4.5 倍,3, 。近年来趋向于早期手术内固定治疗，随着麻 醉技术的发展和手术技术的提高， 手术适应证也逐渐放宽。 我们认为手术适应证是: a)术前生活能自理，或能参加轻微的体力劳动，如能散步、操持家务等，说明有 1 定的代偿功能;b)血压小于 160/90 mmHg;c)无严重心律失常;d)3 个月无心肌梗死 发生，6 个月内无心功能衰竭;e)屏气试验大于等于 30 s，吹蜡距离大于 50 cm，必 要时做肺功能测定;f)空腹血糖在 8.0 mmol/L 以下;g)6 个月内无脑出血史;h)尿量 大于 10 mL/kg?h，BUN 小于 800 mmol/L，Scr 在正常范围内;i)转氨酶不超过正常 范围的 1 倍;j)非偏瘫肢体。对于股骨粗隆间不稳定骨折可首先考虑手术内固定。 手术禁忌证是:a)3 个月内有急性心肌梗死或脑出血病史;b)伤侧肢体已形成深静脉 血栓者;c)难以纠正的心、肺、肝、肾等器官功能衰竭;d)严重骨质疏松者。 3.2 手术方法选择及注意事项 采用简单、创伤最少的方法使患者恢复骨质的 结构连续性以及粗隆部功能的完整性，尽早恢复行走功能，防止长期卧床引起的致 命性 并发症，临床治疗的目标是提高生活质量。手术治疗股骨粗隆间骨折面临的两 大要求:1 是降低死亡率;2 是减少髋内翻畸形发生率。在临床中，我们依据骨折类 型及医院、医师情况分别采用 3 种内固定物对骨折进行内固定，对 3 种内固定物的 优缺点及注意事项分别讨论如下。 DHS 又叫加压滑动鹅头钉或 Richard 钉，该系统由 1 个圆头、粗大、宽螺纹螺钉及 1 个套筒钢板和加压螺钉组成。Jacobs 等,4,通过生物力学研究与临床应用证实， DHS 具有动力加压和静力加压作用等优点，其特点是结构坚固、抗弯曲度大，不 第 2 页 共 4 页 易折断等。骨折断端可沿滑动螺钉长轴发生可控性、继发性嵌压，有效对抗髋部 的内翻剪切力，增加骨折部的稳定性，可明显降低骨折不愈合率。但其设计造成的 应力点集中在螺钉和套筒交界处，易断裂。单螺纹钉旋转能力差，螺钉松动易切割 穿出股骨头。Ahrengart 等,5,认为，应根据股骨粗隆间骨折类型来选择内固定治 疗，DHS 适用于稳定型骨折以及 Evans?、?型骨折，手术时间及术后股骨头颈内 旋转和切割较 Gamma 钉内固定少，对于不稳定型骨折 Gamma 钉的固定强度明显强 于 DHS。DHS 易产生螺钉松动、髋内翻畸形、螺钉切割股骨头等并发症，对严重骨 质疏松者不宜用。术中注意骨折的复位、定位导针的安放，做到 1 次钻孔成功，旋 入螺纹钉。螺纹钉的理想位置应该是正位沿着股骨颈的中轴偏内下，靠近股骨距进 入股骨头的中心，顶尖距软骨下骨质约 10 mm，侧位位于股骨颈的中轴，同时强调 小粗隆骨折的复位情况。本组发生髋内翻畸形 3 例，钢板断裂 2 例。 b)股骨近端钢板也是 1 种钉板内固定系统，是髁支持钢板在临床上的新应用。 髁支持钢板远端有 2 个翼，其上有 6 个钉孔，可行 6.5 mm 松质骨螺钉固定。两侧翼 与钢板体部向外呈 95?角，符合股骨转子下的生理弧度。自钢板体部向翼部移行处 钢板的厚度逐渐变薄，但宽度逐渐增加，钢板的强度能对抗骨折的应力，对转子粉 碎性骨折它的 2 个翼通过预弯可以环抱转子前后，通过其上的钉孔向前、后、头颈 部穿钉固定骨折， 使转子部成为 1 体。 自钢板翼部向头颈部拧入的 3,4 枚自攻松质 骨螺钉，能防止骨折旋转，不需要攻丝，有很强的拉力作用，对骨质破坏力小，而 且方向有很大的随意性，具有使用方便、适用证广、手术较简单、损伤小、出血量 小、固定稳固、无需 C 臂，便于广泛开展等优点。本组应用 14 例，未出现钢板断 裂。 c)PFN 是髓内固定系统，配有 1 根股骨颈螺钉及 1 根抗旋转螺钉，且长度可以 延伸到股骨远端，同时有静力型和动力型两种交锁螺栓。PFN 继承了 Gamma 钉的 优点，防滑螺钉的应用可以防止旋转应力作用引起的股骨头旋转。双钉固定，由于 其股骨颈内双钉承载压力变化，张应力、压应力负担较单钉减少，大大降低了 第 3 页 共 4 页 并发症的发生，避免钉棒结合区发生断裂，断钉率低于 0.6,,6, 。我们体会，防 旋转螺钉必须短于固定钉，以有利于应力的传导。由于髓内钉够长，使其通过股骨 最狭窄部位远端上交锁钉，可以使髓内固定物过于坚强引起的应力集中得到分散， 同时远端锁钉较其他 髓内固定方式靠近近端，有效减少了钉与骨之间应力，实验已 经证实应力明显减小接近于正常，PFN 可明显降低股骨干骨折的发生率(本 PFN 组 为 0)。PFN 具有生物学固定牢靠、可闭合打钉、有限暴露、手术创伤小、操作简单、 抗旋转加强、并发症少的特点，是治疗股骨粗隆间骨折最牢固的髓内固定方式。主 要适用于涉及粗隆下的粉碎性粗隆间骨折、反斜行骨折和高位粗隆下骨折。术中注 意患髋的内翻及外旋畸形， 重视小粗隆骨折及粗隆后内侧块的复位， 必要时可植骨， 对粉碎性骨折块不强求解剖复位。 老年人股骨粗隆间骨折是否适合手术治疗，年龄不是决定性因素，患者的全身 健康状况与内脏功能状态是影响预后的重要因素，后者与并发症、死亡率有密切的 相关性。对老年人粗隆间骨折治疗采用即慎重又积极的态度，详细询问病史，全面 仔细的体格检查，对健康状况作出客观的评价，周密的术前准备和处理，根据骨折 类型及医院、医师条件选择不同内固定方法，与其他科室合作，必要时行术中及术 后的监测，及时发现和处理各种并发症，早期康复训练，制订综合的治疗计划及措 施，均能使治疗取得理想的效果。 第 4 页 共 4 页 指 导 教 师 评 语 评 语 指导教师 职称 年 月 日 答 辩 评 语 评 语 成 绩 答辩组长 签 字 时 间 年 月 日 毕业设计(论文) 毕业设计(论文)说明书 设计(论文)题目: 设计(论文)题目: 老年股骨粗隆间骨折手术治疗分析 学 函 校 : 授 站: 河南科技大 河南科技大学 年 级专业 : 姓 名: 临床医学 毕业设计(论文) 毕业设计(论文)任务书 论文题目: 老年股骨粗隆间骨折手术治疗分析 要 求:(时间自20 年 月 日至 20 年 月 日) 指导教师 : 下达 时间: 年 月 日 设计说明(论文)摘要: 设计说明(论文)摘要 目的 比较老年股骨粗隆间骨折手术治疗效果及内固定物的选择。方法 采用 DHS、骨端钢板、PFN3种内固定治疗股骨粗隆间骨折。结果 用DHS治疗42 例，骨 端钢板治疗14 例， PFN治疗33 例。 术后随访8,21个月， 优良率分别为: DHS 92,， 骨端钢板95.2,，PFN 94.3,，疗效满意。结论 老年股骨粗隆间骨折应该尽早手术 治疗，依据骨折类型、医院条件、医师熟练术式选择内固定物，均能取得满意疗效。 参考书目: 参考书目: ,1,陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学,M,.第 1 版.北京:人民军医出版 社，1991:652 659. ,2,区国集，陈其明，龙朝仪.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效评价,J,. 中国矫形外科杂志，2000，7(10):955 956. ,3, 鲁英， 罗先正.203 例股骨粗隆间骨折的治疗分析 ,J, .骨与关节损伤杂志， 1991， 6(1):7 9. ,4,Jacobs RR，McClain O，Armstrong HJ.Internal fixation of iutertrochanteric hip fractures:a clinical and biomedchanical study,J,.Clin Orthop Relat Res，1980，(146): 62 70. ,5, Ahrengart L， Tornkvist H， Fornander P， al.A randoruized study of the compression et hip screw and Gamma nail in 426 fractures,J,.Clin orthop Relat Res，2002，(401): 209 222. ,6,赵广跃，韩 1 生，侯得门，等.Gamma 钉远端锁钉对股骨粗隆间骨折应力分布 的影响,J,.第 4 军医大学学报，1997，18(3):270 273. 目 录 1 1.1 1.2 2 3 3.1 3.2 临床资料 一般资料 手术治疗 结果 讨论 手术适应证及禁忌证 手术方法选择及注意事项 河南科技大学毕业设计(论文) 河南科技大学毕业设计(论文)说明书专用纸 毕业设计 股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之 1，好发于老年人，有资料统计其发 病率较股骨颈骨折晚 5,6 岁,1, ，占全部骨折的 3,,4,。由于股骨粗隆部血运 丰富，骨折后极少不愈合，但极易发生髋内翻畸形以及长期卧床引起的肺部感染、 褥疮及泌尿感染等致命性并发症。在无明确手术禁忌证的情况下，切开复位与内固 定治疗已成为国内外粗隆间骨折的主要治疗方法。我们于 2001 年 5 月至 2006 年 3 月间共收治老年股骨粗隆间骨折共 97 例，其中手术治疗 89 例，疗效满意，现将治 疗情况报告如下。 1 1.1 临床资料 1 般资料 本组 89 例， 50 例， 39 例; 男 女 年龄 56,81 岁， 平均 67 岁。 右侧 48 例，左侧 41 例。骨折类型依据 Evans 分型，?型 10 例，?型 25 例，? 型 31 例，?型 17 例，?型(反转子型)6 例。合并症:心电图异常 27 例，慢性支 气管炎 13 例，高血压 19 例，糖尿病 16 例。手术均在入院后 1,5 d 内进行。 1.2 手术治疗 本组 89 例，分别予以 DHS、骨端钢板、PFN 内固定治疗，3 种治疗术中、术后指标比较见表 1。 表1 股骨粗隆间骨折 3 种治疗术中、术后指标比较(略) 2 结果 本组 89 例，有 82 例患者得到随访，随访时间为 8,21 个月，平均 15 个月。 其并发症及优良率(优良率依据 Harris,2,评分标准)的分布见表 2。 表2 股骨粗隆间骨折 3 种治疗疗效及并发症比较(略) 3 3.1 讨论 手术适应证及禁忌证 股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往多采用 第 1 页 共 4 页 2,3 个月的卧床牵引保守治疗，病人卧床时间长，不能早期活动，护理工作重，给 患者及其家属带来不便，增加了社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥 疮等严重威胁病人生命，固定不牢固造成骨折端移位所致的疼痛，也是导致老年人 心血管疾病发作及加重的重要诱因。有报告显示，股骨粗隆间骨折非手术治疗组的 死亡率要比手术治疗组高 4.5 倍,3, 。近年来趋向于早期手术内固定治疗，随着麻 醉技术的发展和手术技术的提高， 手术适应证也逐渐放宽。 我们认为手术适应证是: a)术前生活能自理，或能参加轻微的体力劳动，如能散步、操持家务等，说明有 1 定的代偿功能;b)血压小于 160/90 mmHg;c)无严重心律失常;d)3 个月无心肌梗死 发生，6 个月内无心功能衰竭;e)屏气试验大于等于 30 s，吹蜡距离大于 50 cm，必 要时做肺功能测定;f)空腹血糖在 8.0 mmol/L 以下;g)6 个月内无脑出血史;h)尿量 大于 10 mL/kg?h，BUN 小于 800 mmol/L，Scr 在正常范围内;i)转氨酶不超过正常 范围的 1 倍;j)非偏瘫肢体。对于股骨粗隆间不稳定骨折可首先考虑手术内固定。 手术禁忌证是:a)3 个月内有急性心肌梗死或脑出血病史;b)伤侧肢体已形成深静脉 血栓者;c)难以纠正的心、肺、肝、肾等器官功能衰竭;d)严重骨质疏松者。 3.2 手术 方法选择及注意事项 采用简单、创伤最少的方法使患者恢复骨质的 结构连续性以及粗隆部功能的完整性，尽早恢复行走功能，防止长期卧床引起的致 命性并发症，临床治疗的目标是提高生活质量。手术治疗股骨粗隆间骨折面临的两 大要求:1 是降低死亡率;2 是减少髋内翻畸形发生率。在临床中，我们依据骨折类 型及医院、医师情况分别采用 3 种内固定物对骨折进行内固定，对 3 种内固定物的 优缺点及注意事项分别讨论如下。 DHS 又叫加压滑动鹅头钉或 Richard 钉，该系统由 1 个圆头、粗大、宽螺纹螺钉及 1 个套筒钢板和加压螺钉组成。Jacobs 等,4,通过生物力学研究与临床应用证实， DHS 具有动力加压和静力加压作用等优点，其特点是结构坚固、抗弯曲度大，不 第 2 页 共 4 页 易折断等。骨折断端可沿滑动螺钉长轴发生可控性、继发性嵌压，有效对抗髋部 的内翻剪切力，增加骨折部的稳定性，可明显降低骨折不愈合率。但其设计造成的 应力点集中在螺钉和套筒交界处，易断裂。单螺纹钉旋转能力差，螺钉松动易切割 穿出股骨头。Ahrengart 等,5,认为，应根据股骨粗隆间骨折类型来选择内固定治 疗，DHS 适用于稳定型骨折以及 Evans?、?型骨折，手术时间及术后股骨头颈内 旋转和切割较 Gamma 钉内固定少，对于不稳定型骨折 Gamma 钉的固定强度明显强 于 DHS。DHS 易产生螺钉松动、髋内翻畸形、螺钉切割股骨头等并发症，对严重骨 质疏松者不宜用。术中注意骨折的复位、定位导针的安放，做到 1 次钻孔成功，旋 入螺纹钉。螺纹钉的理想位置应该是正位沿着股骨颈的中轴偏内下，靠近股骨距进 入股骨头的中心，顶尖距软骨下骨质约 10 mm，侧位位于股骨颈的中轴，同时强调 小粗隆骨折的复位情况。本组发生髋内翻畸形 3 例，钢板断裂 2 例。 b)股骨近端钢板也是 1 种钉板内固定系统，是髁支持钢板在临床上的新应用。 髁支持钢板远端有 2 个翼，其上有 6 个钉孔，可行 6.5 mm 松质骨螺钉固定。两侧翼 与钢板体部向外呈 95?角，符合股骨转子下的生理弧度。自钢板体部向翼部移行处 钢板的厚度逐渐变薄，但宽度逐渐增加，钢板的强度能对抗骨折的应力，对转子粉 碎性骨折它的 2 个翼通过预弯可以环抱转子前后，通过其上的钉孔向前、后、头颈 部穿钉固定骨折， 使转子部成为 1 体。 自钢板翼部向头颈部拧入的 3,4 枚自攻松质 骨螺钉，能防止骨折旋转，不需要攻丝，有很强的拉力作用，对骨质破坏力小，而 且方向有很大的随意性，具有使用方便、适用证广、手术较简单、损伤小、出血量 小、固定稳固、无需 C 臂，便于广泛开展等优点。本组应用 14 例，未出现钢板断 裂。 c)PFN 是髓内固定系统，配有 1 根股骨颈螺钉及 1 根抗旋转螺钉，且长度可以 延伸到股骨远端，同时有静力型和动力型两种交锁螺栓。PFN 继承了 Gamma 钉的 优点，防滑螺钉的应用可以防止旋转应力作用引起的股骨头旋转。双钉固定，由于 其股骨颈内双钉承载压力变化，张应力、压应力负担较单钉减少，大大降低了 第 3 页 共 4 页 并发症的发生，避免钉棒结合区发生断裂，断钉率低于 0.6,,6, 。我们体会，防 旋 转螺钉必须短于固定钉，以有利于应力的传导。由于髓内钉够长，使其通过股骨 最狭窄部位远端上交锁钉，可以使髓内固定物过于坚强引起的应力集中得到分散， 同时远端锁钉较其他髓内固定方式靠近近端，有效减少了钉与骨之间应力，实验已 经证实应力明显减小接近于正常，PFN 可明显降低股骨干骨折的发生率(本 PFN 组 为 0)。PFN 具有生物学固定牢靠、可闭合打钉、有限暴露、手术创伤小、操作简单、 抗旋转加强、并发症少的特点，是治疗股骨粗隆间骨折最牢固的髓内固定方式。主 要适用于涉及粗隆下的粉碎性粗隆间骨折、反斜行骨折和高位粗隆下骨折。术中注 意患髋的内翻及外旋畸形， 重视小粗隆骨折及粗隆后内侧块的复位， 必要时可植骨， 对粉碎性骨折块不强求解剖复位。 老年人股骨粗隆间骨折是否适合手术治疗，年龄不是决定性因素，患者的全身 健康状况与内脏功能状态是影响预后的重要因素，后者与并发症、死亡率有密切的 相关性。对老年人粗隆间骨折治疗采用即慎重又积极的态度，详细询问病史，全面 仔细的体格检查，对健康状况作出客观的评价，周密的术前准备和处理，根据骨折 类型及医院、医师条件选择不同内固定方法，与其他科室合作，必要时行术中及术 后的监测，及时发现和处理各种并发症，早期康复训练，制订综合的治疗计划及措 施，均能使治疗取得理想的效果。 第 4 页 共 4 页 指 导 教 师 评 语 评 语 指导教师 职称 年 月 日 答 辩 评 语 评 语 成 绩 答辩组长 签 字 时 间 年 月 日