第六章 肾膀胱病证

第六章 肾膀胱病证 第一节 水 肿 水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合症，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的以水肿为主要表现者，均可参考本病辨证论治。 [诊断] , 水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢、全身。 , 轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。 , 严重者可见少尿或无尿，恶心呕吐，口有秽味，齿衄鼻衄，甚则头痛，抽搐，神昏谵语等危象。 , 可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚史。 , 应做尿常规，,,小时尿蛋白定量，血常规、血沉、血浆总蛋白、白蛋白、血尿素氮、肌酐、尿酸、心电图检查;也可做体液免疫、心功能测定、,超等检查，以助明确诊断。 , 本病须与鼓胀相鉴别。 [辨证论治] 1 阳水 1.1 风水泛滥 症状:眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。 治法:疏风清热，宣肺行水。 例方:越婢加术汤。 1.2 湿毒浸淫 症状:眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法:宣肺解毒，利湿消肿。 例方:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 1.3 水湿浸渍 症状:全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，起病缓慢，病程较长，苔白腻，脉沉缓。 治法:健脾化湿，通阳利水。 例方:五皮饮合胃苓汤。 1.4 湿热壅盛 症状:遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤量少，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。 治法:分利湿热。 例方:疏凿饮子。 2 阴水 2.1 脾阳虚衰 症状:身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 治法:温阳健脾，利水消肿。 例方:实脾饮。 2.2 肾阳衰微 症状:面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色恍白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 治法:温肾助阳，化气行水。 例方:真武汤合济生肾气丸。 [其他疗法] 1 中成药 1.1 雷公藤多甙片20mg，每日,次，或火把花根片4,6片，每日,次，适用于由慢性肾小 球肾炎、肾病综合征引起的水肿。 1.2 可酌情选用附桂理中丸、金匮肾气丸等治疗。 2 西医治疗 可酌情选用利尿药、降压药，及纠正水电解质平衡。必要时可补充白蛋白。 [疗效标准] , 治愈:水肿全部消退，其他症状消失，实验室检查恢复正常。 , 好转:水肿及其他症状减轻，实验室检查有改善。 , 未愈:水肿及其他症状和实验室检查无变化或加重。 第二节 淋 证 淋证是因肾、膀胱气化失司，水道不利而致的以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤以及乳糜尿等，在临床表现为淋证者，可参考本病辨证论治。 [诊断] 1 小便频急，淋沥涩痛，小腹拘急，腰部酸痛为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证。 1.1 热淋 起病多急骤，或伴有发热，小便赤热，溲时灼痛。 1.2 石淋 以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 1.3 气淋 小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 1.4 血淋 溺血而痛。 1.5 膏淋 淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。 1.6 劳淋 久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。 , 病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳等症。 , 多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、感受外邪而诱发。 , 结合有关检查，如尿常规、清洁中段尿及耻骨联合膀胱穿刺细菌培养、,线腹部摄片、肾盂造影、,超、膀胱镜等，可明确诊断。 5 本病应注意与癃闭、尿血、尿浊相鉴别。 [辨证论治] 1 热淋 症状:小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。 治法:清热利湿通淋。 例方:八正散合小柴胡汤。 , 石淋 症状:尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若痛久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱;或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。 治法:清热利湿，通淋排石。 例方:石韦散。 石淋日久，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤;阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散。 , 气淋 症状:实证表现为小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。虚证表现为少腹坠胀，尿有余沥，面色恍白，舌质淡，脉虚细无力。 治法:实证宜利气疏导:虚证宜补中益气。 例方:实证用沉香散;虚证用补中益气汤。 , 血淋 症状:实证表现为小便热涩刺痛，尿色深红;或夹有血块，疼痛满急 加剧，或见心烦，苔黄，脉滑数。虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。 治法:实证宜清热通淋，凉血止血;虚证宜滋阴清热，补虚止血。 例方:实证用小蓟饮子;虚证用知柏地黄丸。 , 膏淋 症状:实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。虚证表现为病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦，头昏无力，腰酸膝软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。 治法:实证宜清热利湿，分清泄浊;虚证宜补虚固涩。 例方:实证用程氏萆+分清饮;虚证用膏淋汤。 , 劳淋 症状:小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳而发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。 治法:健脾益肾。 例方:无比山药丸。 [其他疗法] 1 中成药 可酌情选用五淋化石丹、石淋通等药治疗。 2 中药针剂 可酌情选用清开灵、生脉注射液等治疗。 3 西医疗法 可根据病情选用解痉、止痛、止血及抗生素治疗。 [疗效标准] , 治愈:症状、体征消失，实验室检查正常。 , 好转:症状体征减轻，实验室检查改善。 , 未愈:症状、体征及有关检查无变化。 第三节 癃 闭 癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石梗阻、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等。出现上述临床表现者，可参考本病辨证论治。 [诊断] , 小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满。 , 多见于老年男性，或产后妇女及手术后患者。 , 男性直肠指诊检查可有前列腺肥大，或膀胱区叩诊明显浊音。 , 做膀胱镜、,超、腹部,线等检查，有助诊断。 , 本病应与淋证、关格相鉴别。 [辨证论治] , 膀胱湿热 症状:小便点滴不能，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔根黄腻，脉数。 治法:清热利湿，通利小便。 例方:八正散。 , 肺热壅盛 症状:小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数。 治法:清肺热，利水道。 例方:清肺饮。 , 肝郁气滞 症状:小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，多烦善怒，舌红，苔薄黄，脉弦。 治法:疏利气机，通利小便。 例方:沉香散。 , 尿道阻塞 症状:小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗或有瘀点，脉细涩。 治法:行瘀散结，清利水道。 例方:代抵当丸。 , 脾气不升 症状:时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。 治法:升清降浊，化气利尿。 例方:补中益气汤合春泽汤。 , 肾阳衰惫 症状:小便不通或点滴不爽，排出无力，面色$白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，苔白，脉沉细而弱。 治法:温补肾阳，化气利尿。 例方:济生肾气丸。 [其他疗法] 1 中成药 可酌情选用补中益气丸、六味地黄丸、金匮肾气丸等治疗。 2 外治疗法 若经过服药治疗无效而小腹胀满特甚，扣小腹部膀胱区呈浊音者，当用导尿法以缓其急。 3 针灸疗法 可选用气海、关元、三阴交等穴治疗。 4 西医疗法 可酌情选用解痉、止痛、利尿及改善肾功能等药物治疗。 [疗效标准] , 治愈:小便通畅，症状及体征消失。 , 好转:症状及体征改善。 , 未愈:症状无变化。 第四节 关 格 关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。多见于水肿、癃闭、淋证等病的晚期。西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾功能不全，可参考本病辨证论治。 [诊断] , 临床出现呕吐和小便不通的主症。 , 有慢性肾病史。 , 结合肾功能、双肾,超等检查有助明确诊断。 , 应注意与走哺、癃闭相鉴别。 [辨证论治] , 脾肾亏虚，湿热内蕴 症状:小便短少黄赤，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。 治法:健脾益肾，清热化浊。 例方:无比山药丸合黄连温胆汤。 , 脾肾阳虚，寒湿内蕴 症状:小便短少或不通，色清，面色晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，腹泻或大便稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细或濡细。 治法:温补脾肾，化湿降浊。 例方:温脾汤合吴茱萸汤。 , 肝肾阴虚，肝风内动 症状:小便短少，呕恶频作，面部烘热，牙宣鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。 治法:滋补肝肾，平熄肝风。 例方:六味地黄丸合羚羊钩藤汤。 , 肾病及心，邪陷心包 症状:小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。 治法:豁痰降浊，辛温开窍。 例方:涤痰汤合苏合香丸。 [其他疗法] 1 中成药 可酌情选用紫血丹、至宝丹用于关格见狂燥痉厥者。 2 中药针剂 可酌情选用生脉、参附注射液静脉滴注，分别用于阴液耗竭或阳气欲脱证。 3 灌肠疗法 3.1 除浊灌肠方:生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高位保留灌肠，约2,3小时后，应用300,500ml 清水清洁灌肠，每日,次。 3.2 降氮汤:大黄30g、桂枝30g、煎成200ml，保留灌肠，每日1次。 4 西医疗法 可酌情选用利尿及纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等药物治疗。 [疗效标准] 1 好转:临床症状减轻或消除，实验室检查改善。 2 无效:临床症状及实验室检查无改善。 第五节 遗 精 遗精是指不因性生活而精液频繁遗泄的病证。多因肾虚精关不固，或君相火旺，湿热下注等，扰动精室所致。有梦而遗精，称为梦遗，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出，称滑精。西医学的神经衰弱、前列腺炎等引起的遗精，可参考本病辨证论治。 [诊断] , 男子不因性生活而排泄精液，多在睡眠中发生，每周超过二次以上。甚则劳累或欲念即精液流出。 , 遗精频繁者，可伴有头晕，耳鸣，神倦乏力，腰酸腿软等症。 , 直肠指诊、前列腺,超及精液常规等检查有助明确诊断。 , 本病应与溢精、早泄相鉴别。 [辨证论治] 1 君相火动，心肾不交 症状:少寐多梦，梦则遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小溲短赤，舌质红，脉细数。 治法:清心安神，滋阴清热。 例方:黄连清心饮合三才封髓丹。 , 湿热下注，扰动精室 症状:遗精频作，或尿时少量精液外流，小溲热赤浑浊，或尿涩不爽，口苦或渴，心烦少寐，口舌生疮，大便溏臭，或见脘腹痞闷，恶心，苔黄腻，脉濡数。 治法:清热利湿。 例方:程氏萆薢分清饮。 , 劳伤心脾，气不摄精 症状:劳则遗精，心悸不宁，失眠健忘，面色萎黄，四肢困倦，食少便溏，舌质淡，苔薄，脉细弱。 治法:调补心脾，益气摄精。 例方:妙香散或补中益气汤。 , 肾虚滑脱，精关不固 症状:梦遗频作，甚至滑精，腰膝酸软，咽干，心烦、眩晕，耳鸣，健忘，失眠，低热，颧赤，形瘦盗汗，发落齿摇，舌红少苔，脉细数，部分病人久遗滑精，可兼见形寒肢冷，阳痿早泄，精冷，夜尿多或尿少，浮肿，溲色清白，或余沥不尽，面色白或枯槁无华，舌淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。 治法:补益肾精，固涩止遗。 例方:左归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹。 [其他疗法] 1 中成药 可酌情选用知柏地黄丸、金锁固精丸、龙胆泻肝丸、归脾丸、补中益气丸等治疗。 2 针灸疗法 可取关元、气海、足三里、三阴交、肾俞、内关等穴治疗。 [疗效标准〕 , 治愈:遗精消失，或控制在每月,,,次，伴随症状消除。 , 好转:遗精次数减少，其它症状减轻。 , 未愈:遗精次数及其它症状无改变。 第六节 阳 痿 阳痿是指青壮年男子，由于虚损，惊恐或湿热等原因，致使宗筋弛纵，引起阴茎萎软不举，或临房举而不坚的病证。西医学的男子性功能障碍和某些慢性疾病出现上述症状者，可参考本病辨证论治。 [诊断] , 青壮年男性，在性生活时阴茎不能勃起，或勃而不坚，不能进行正常性生活。 , 多有房事太过，或青少年期多犯手淫史。常伴有神倦乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，或小便不畅，滴沥不尽等症。 , 排除性器官发育不全，或药物引起的阳痿。 , 应注意与早泄相鉴别。 [辨证论治] , 命门火衰 症状:阳事不举，精薄清冷，头晕耳鸣，面白神靡，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。 治法:温补下元。 例方:右归丸合赞育丹。 2 恐惧伤肾 症状:阳痿不振，举而不坚，胆怯多疑，心悸易惊，寐不安宁，苔薄腻，脉弦细。 治法:益肾宁神。 例方:大补元煎。 3 肝郁不舒 症状:阳痿不举，情绪抑郁或烦燥易怒，胸脘不适，胁肋胀闷，食少便溏，苔薄，脉弦。 治法:疏肝解郁。 例方:逍遥散。 4 湿热下注 症状:阴茎萎软，阴囊潮湿、臊臭，下肢酸困，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数或滑数。 治法:清化湿热。 例方:龙胆泻肝汤或知柏地黄丸。 [其他疗法] 1 中成药 可酌情选用金匮肾气丸、归脾丸、 十全大补丸、安神补心丸、逍遥丸、龙胆泻肝丸等治疗。 2 针灸治疗 可取三阴交、足三里、气海、关元、内关、肾俞等穴治疗。 [疗效标准] , 治愈:症状消失，性生活恢复正常。 , 好转:阴茎能举，能进行性生活，但时好时差。 , 未愈:症状无变化。