【doc】脊柱后路显微内窥镜下腰椎神经根管扩大术

【doc】脊柱后路显微内窥镜下腰椎神经根管扩大术 脊柱后路显微内窥镜下腰椎神经根管扩大 术 7一7年 ? 762?中国矫形外科杂志2000年8月第7卷第8期OrthopJChin.Vo[.7,No.8AugII2000 脊柱后路显微内窥镜下腰椎神经根管扩大术 /, 镇万新王育乐巨朱杰诚代成甫杨 /,, 摘要目的:礤再磊显微内窥镜在单节段腰椎管猿窄症手术治疗中的应用.:通过改良手术器械,对 26例单节段腰椎管恻隐窝狭窄病倒在脊柱后显微内窥镜下经椎板间隙蘸行神经根管扩大术.结果:术后随访12,18 个月,接Nard评定分级优20例,良4例,可2例,差0例.术后离床活动时间2-3d,恢复工作时间3,4周.结论:通过 改良手术器械,扩?了脊柱后路妤内窥锋的适甩蒂萄.本术式{0I~id,.操作毫拿.缩柯患者任瞎属康复时间. 关键饲堡!矍呈丝堕塞堡 中圉分娄号R681文献标识码 神经根管扩大术''''''-—,__'-'-一 A文章编号1005—8478l2000)D8—0762—03 posteriorLnmbarNerRootCanalEnlargen~ntOperationWithMlcroendoscop~//ZHENW an—xin.WANGYu—cai. MALe-qun,WANGJu,etalDepartmentofsinatSurgerymSecondHospitalJinarMedicalUn iversity,Shenzhen. 518020. AbstradObjective:Discugtheuseofposteriorapproachmic~oendcscopyoperationinthe[r~ 9.trnentofsinglelumbar spincanMstencsis.Methods:UsingtheimprovedoperativeInstrI1ments,26casesofsinglel umbarnelmgerootcansIe血.s培were tr~tedbyposteriorinterlarninaapporachnerverootcanaler~gemeatoperationwithmic加蚰 d.5o.pyResults:epatientswe肥 fd【k霄edupfrom12t018monthsTheout.mewasexcellentin20cas 瞄.goodin4cases.fairin2casesandnoneaspoorac— cordingtotheNakaiStandarde.Post—operativeoffbedtimeis2—3days.back—to— worktimeis3—4weeksCon— cluion:Byimprovingoperativeinstramentstoextendtheextentoftheindicationsofposterior mjcrc帅doscopyoperation.short patients'stimeinhc~pitaI KeywordsLombarspinMcanalstenc~isMicroendc~zopyNerverootcanalenlargementope ration 腰椎管侧隐窝神经根通道黄韧带增厚或小关节 突增生内聚,容积变小,神经根受压是腰椎管狭窄症 的病理基础.我们在使用脊柱后路显微内窥镜(见图 1)治疗腰椎间盘突出症取得一定经验后_1],改良手术 操作器械,对单节段腰椎管狭窄症采取显微内窥髓下 神经根通道清理扩大术,既保证手术效果,又减轻创 伤,保护脊柱稳定性.扩大了脊柱后路显擞镜技术的 使用范屡. 1临床资料 1.1一般资料 本组病例36例.男21例,女15例;年龄35,65 岁,平均46岁;L4,5间隙24例./sl间隙l1例,L3/4 间隙1例;单倒狭窄19例,双侧狭窄17例;单纯黄韧 作者单位:暨南太学医学院附属第二医院脊柱外科.深圳518020 作者简卉:镇万新(1959一).男,湖北省荆州人.副主任医师,医学硕士 电话:(0755)5533018—2565 带增厚4例,单纯小关节突增生内聚2例,黄韧带台 并小关节突增生3O例;平均手术时间15h. 1.2疗效观察 按照Nakai分级_2J,疗效可分为优,良,可,差4 种.优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状 和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢 复原工作;可;症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或 下肢不适,减轻工作及活动;差;症状和体征无明显改 善,不能从事正常工作与生活.本组病例术后随访时 问1,2年,其中优2O例,良14例,可2例,差0例. 未发生神经根或马尾神经损伤,椎间隙感染等并发 症.术后离床活动时间2,3d'恢复工作时间3,4 周. 1.3脊柱后路显微内窥镜介绍 (1)显示监视系统:由电视,光学主机,录像机,打 印机组成.(2)镜头及光纤:镜头为细管状,长lOcm, 瓤搿麓 _ 麓 囊?一 中国矫形外科杂志2000年8月第7卷第8期OahopJChin,Vo1.7,No8Augu2000'763 外径04cm,末稍端为25.斜面镜,视野角90.,近心端 连接输入光纤及冷光源,镜头可调节焦距,视野角方 向.镜头内还设有一微型吸引通道,接负压吸引,以 保持镜头清洁,视野清晰.(3)手术通道:为一金属圆 形管遘,长t0cm,外径1.6cm,内径l_5cm,通过蛇形 管及附属支架与手术床固定.(4)手术器械:用于椎 板开窗及髓核摘除的专用显微器械,包括剥离子,刮 匙,枪式咬骨钳,神经拉钩,微型刀剪,髓核钳,双极电 凝等.(5)自制长柄微型电动磨钻(见图2). 14手术方法 病变间隙作后正中切口,长约2.0cm,于病变侧 切开棘上韧带,作棘突及椎板骨膜下剥离.放入手术 金属通道,安装内窥镜头并调整视野方向及焦距,电 视监视下操作.清理通道中软组织,此时可见下关节 突增生内聚,关节囊明显增厚.遮盖椎板间隙,用尖刀 或电刀切除增厚的关节囊,显露椎板间隙黄韧带,上 位椎板下半及下关节突内侧缘.用刮匙或剥离子于 椎板下缘处分离椎板下方黄韧带(见图3).以枪式咬 骨钳咬除部分椎板(见图4),扩大椎板间隙达1.5cm 左右.增生变厚且内聚关节突此时用微型枪状钳难 以咬除.可用特制长柄微型磨钻.将关节突内侧1/3 磨除.显露下方的上关节突内侧(见图5).以微型枪式 钳咬除上关节突的内侧1/3,可显露明显增厚的黄韧 带.用微型有齿镊提起黄韧带,微型尖刀纵形切开.显 露硬脊膜或神经根后.用神经剥离子伸入硬脊膜黄韧 带间隙分离粘连,显露神经根在硬膜囊的起始部.沿 神经根继续向其远端潜行咬除压迫神经根的黄韧带 或骨质,确认神经根压迫得到充分松解(见图6).探查 椎间盘如有明显突出应一并摘除.对侧如合并狭窄. 移动皮肤切口.同法完成对侧神经根管扩大. 2讨论 2l适应证 在早期应用脊柱后路显微内窥镜系统摘除腰椎 间盘髓核术中,关节突明显增生,内聚被认为不适宜 应用本技术….主要是因为手术野有限.手术器械小 而单薄,手术操作难度很大,而且由于局部增生,物理 性炎症,神经根及硬脊膜往往与黄韧带有不同程度的 粘连.如果操作困难,容易损伤硬脊膜甚至神经根或 马尾.我们在取得一定的本技术操作经验后.注意到 对增生内聚关节突的操作难度,主要是手术器械不甚 完善.我们与北京航德医疗器械研究所共同研制长 柄微型电动磨钻.将增生内聚的关节突或椎板磨削或 打薄,再以显微枪式钳继续操作,大大降低了操作难 度,提高了手术安全性,扩大了脊柱后路显微内窥镜 技术的适用范围.本手术适用单节段腰椎管狭窄症, 亦可通过移动皮肤切口,完成单节段双侧的侧隐窝手 术.本手术不适用椎管中央狭窄而致马尾神经损害 的病例,多节段腰椎管狭窄亦无必要使用该技术. 2.2本术式优点与不足 传统的全椎板切除减压术由于破坏了腰椎后柱 结构.影响脊柱稳定性,术后早期虽然能获得较好神 经根减压效果,但远期容易出现腰椎不稳或滑脱,再 次出现临床症状,有的甚至需二次手术J.近l0年 来,人们通过研究发现,绝大多数腰椎管狭窄症并非 是椎管中线狭窄造成临床症状,而是椎管侧隐窝神经 根管部位狭窄压迫神经根所致,椎板间隙扩大开窗既 能保护腰椎后柱结构,叉能清理扩大椎管侧隐窝,解 除对神经根的压迫,且损伤小,恢复快_5J,得到了骨科 学术界的公认.目前已基本取代了全椎板切除术(黄 韧带广泛骨化,肿瘤等特殊情况除外).脊柱后路显 微内窥镜技术在椎间隙开窗减压基础上进一步减小 了创伤,在施行腰椎间盘髓核摘除方面取得了一定的 经验.我们通过改良手术器械,自行研制长柄微型电 动磨钻,使单节段腰椎管狭窄症的侧隐窝减压术亦能 在脊柱后路显微内窥镜下完成,使手术创伤减小到最 低程度,患者术后2,3d既可离床活动.3,4周恢复 工作;大大加快了康复速度.由于电视监视系统将手 术野放大l5倍.术中能更加安全.本术式由于是电 视监视下操作,操作技术要求高.故手术时间较长. 由于设备较复杂且昂贵.增加了手术成本. 2.3手术要点 解决好术中止血是缩短手术时间和保证手术效 果的最关键因素.由于手术野小且深,切口内少量出 血即造成手术野不清,影响手术操作.笔者初期手术 由于缺乏经验.用于止血的时间往往多于其它操作时 间.目前我们采取以下几点措施,收到很好效果:(1) 对硬膜外间隙出血.机械压迫是最有效的方法,我们 使用特制的1.0cm×10cm的超薄小棉片,对硬膜外 间隙出血压迫止血,既快速,有效,叉不阻挡手术操 作;(2)使用专制的腰椎手术桥形架,让腹部得到良好 的腾空,有效减小腹压,减少伤口内出血(3)采取上述 方法后出血仍较多时,可以局部使用凝血酶元或立止 血,亦能收到较好的止血效果. 本手术是微创手术,要求非常精确的定位,术前 中国矫形外科杂志2000年8月第7卷第8期OrthopJChin,Vd7,No8AL啮2000 应仔细阅读MRI,CT及腰椎平片,明确神经根与椎间 隙,关节突,椎板下缘的位置关系.术中必须用C形 臂x光电透机以导针确定椎间隙.插入手术通道后, 应再次电透确认,以免在逐级更换套管,扩张切口过 程中移动位置,否则会盲目扩大切口及窗口,增加创 伤,拖延手术时间 由于术中需要c形臂x光电透机定位,且手术器 械较多,连接复杂,增加了伤口污染的机会,在术前应 确保患者一般状况良好,切口局部皮肤无损,术中严 格无菌操作,术后常规应用抗菌素5,7d.本组病例 无一例发生切口及椎问隙感染. I本文附田见插面3} 参考文献 [1]镇万新.王育才.马乐群,等.脊拄后路显微内窥镜治疗 腰椎部盘突出症[J]中华骨科杂志.1999.19:468--462. [2]NakaiO.OkkawaA.Yamaura,I.Long—term roentgenogrophieandftmctionedcha11gesinpatientswho weret~eatewithwidefeneslrationforcentratlamharsiseno. sis[J]JBoneJointsurg(Am),1991.73:1184,119l [3]戴力扬.缘印坎.张文明,等.后部结构切除对腰椎稳定 性影响生物力学研究[J]中华外科杂志,1988,26:272, 275 [4jJohns.sonKE,JohnssonKPostperative.instabilityafterde. compressionforIumbarspinalstenosis[J_spin,1986,11: 107,l10. [5]靳安民.邵振海.曹虹.等,不同开窗潜行减压术治疗腰 椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志,1997,4:87,89 (收稿2000.05.26】 加压螺纹钉治疗股骨颈骨折32例 杜生富王玉抖{ 我院1995,1998年采用可折断式加压螺纹钉治疗股骨颈 骨折32倒,取得良好效果. 1临床资料 ,女11倒.年龄为l8,62岁.受伤原因:车 本组男21倒 祸9例,摔伤20倒,砸伤3倒.受伤至手术时间为3h,7d,平 均12h.术后随访时间为25,56个月,平均为37个月.按 Garden骨折分类:?型3例,?型25例,?型4例. 2治疗方法 硬膜外麻醉后,置患者于骨科手术床上,于"C"形臂下观 察骨折移位情况.助手使患肢屈髋屈膝各90并牵引.术者用 双手于腹股掏区向后挤压,助手于牵引状态下逐渐伸髋,伸膝 并外展内旋患肢,固定于外展架上.再于…C形臂下观察骨折 位置.复位满意后取大粗隆下2cm纵行切口.长约3cm,于透 视下先穿^最上1枚螺钉.使之靠近股骨颈上部皮质.再于股 骨距上方穿入第二枚螺钉,于两者之间稍后再穿1枚螺钉.螺 钉的长度达骨软骨下lcm为宜再次透视.观察股骨颈的正 侧位相,见穿针满意后关闭切口.术后穿木板鞋防止髋关节 外旋. 3治疗结果 本组随访时l均超过2年32倒骨折全部获得愈合,3倒 作者单位:胜利油田中心医院骨科.山东东营257000 发生股骨头坏死,髋关节屈曲90以上者27例,屈曲90以下 者5倒.除6倒有程度不同的疼痛或轻微跬行外.其余病例行 走自如. 4讨论 股骨颈骨折治疗方法较多.疗效不一.其主要并发症骨 折不愈合率可达15%.股骨头缺血坏死率可达20%,30%. 早期行可折断式加压螺纹钉治疗股骨颈骨折能提高骨折愈台 率,降低股骨头坏死率. 41治疗时机我们认为,在全身一般状况允许的情况下. 尽早复位固定.早期复位及固定有利于尽快恢复骨折后血管 扭曲,受压或痉挛.且有利于股骨头血渣循环的重建. 4.2准确良好的复位是内固定成功的条件.Hemealk研究 明.完美的复位固定后强度比对位不良固定后的强度大14% , 23%.我们采用治疗方法中所教述的复位方法,并于骨科 手术床上适当牵引,下肢内旋位.均获得了良好的复位.为内 固定创造了条件. 433枚加压螺纹钉的抗剪力及抗弯力的作用明显优于三刃 钉及多枚骨圆针.且加压螺纹钉能使骨折断端加压,使骨折 断端接触更加紧密,有利于骨折盘旨及血1啵循环的重建.3枚 加压螺纹钉呈三角形立体固定,稳定性好,有教地防止股骨头 的旋转及下沉. (收精:200006l7)