经右胸胸腔镜下全胸腺切除术附38例报道

经右胸胸腔镜下全胸腺切除术附38例报道 经右胸胸腔镜下全胸腺切除术附38例报道 618 复旦学握'医学版2()1)9Sep,36FudanUnivJMedSc(5)i… 经右胸胸腔镜下全胸腺切除术附38例报道 叶挺王 (复旦大学附属中 群蒋伟乔玉磊 山医院胸外科上海2OO032) 【摘要】目的探讨胸腔镜下全胸腺切除术的可行性和有效性.回顾了2006年8月至2008年11 月间38例胸腺疾病和重症肌无力手术患者的临床资料.结果37例在胸腔镜下行全胸腺切除术,重症肌无力 患者行全胸腺及前纵隔脂肪和心包脂肪垫切除术;1例因肿瘤较大,予以小切El辅助行全胸腺切除术.肿瘤最 大横径1.5,7cn];手术时间1.5,2h;术中出血5(),200mL;术后胸管放置时间为1,3d;术后住院时间3, 18d,ICU住院时间1,2d;无围手术期并发症及死亡发生.重症肌无力患者术后无肌无力危象或胆碱能危象 发生.全组随访时间为1,27月,失访2例.根据美国重症肌无力协会(MGFA)疗效判断标准,重症肌无力 (20例)术后完全缓解6例(6/20),药物缓解8例(8/20),无明显改变5例(5/20),症状加重1例(1/20).所有患 者术后行胸部CT,MRI等检查,未见肿瘤复发.结论胸腔镜下全胸腺切除术安全可行,具有创伤小,并发症 少,效果好等优点.可以成为治疗部分胸腺疾病和重症肌无力的有效手术方法之一. 【关键词】胸腔镜;胸腺肿瘤;重症肌无力;全胸腺切除术 【中图分类号】R655【文献标志码】B Video-assistedthoracoscopicextendedthymectomythrough rightthoraciccavity:areportof38cases YETing,WANGQun,JIANGWei,QIAOYu—lei (Departmerit0ThoracicSurgery.ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China) [Abstract]ObjectiveTodiscusstheapplicationandeffectivenessofvideo— assistedthoracoscopic extendedthymectomy.MethodsClinicaldataof38patientswiththymusdiseasesandmyasthenia gravisfromAugust20()6toNovember2()08treatedbyvideo— assistedthoracoscopicsurgerywere reviewedretrospectively.ResultsVideo— assistedthoracoscopicextendedthymectomythroughright thoraciccavitywasperformedin37patients,andthosewithmyastheniagraviswerereceivedanterior mediastinalfattytissueandpericardialfatpaddissection.Oneconversiontothoracotomywas conductedbecauseofthelargesizeofthetumor.Themaximaldiameterofthetumorwas1.5— 7em. Theoperationtimewas1.5—2h.Thebloodlosswas50— 200mL.Thetimeofchesttubeplacing was1—3d.Thehospitalizationlengthaftersurgerywas3—18d.TheperiodinICUwas1— 2d.No intra—orpost— operativedeathorcomplicationswerereported.Nomyastheniagravitycrisisor cholinergiccrisisoccurredamongpatientswithmyastheniagravity.Thefollow— upperiodafter operationwas1— 27monthswiththemeanof12months,and2patientswithdrew.Accordingtothe MGFApost— interventionstatusclassification,among20patientswithMG,6patientswereincomplete stableremission,8patientswereinpharmacologicremission,5patientswereinunchangedan d1 patientwasinworse.TherewasnotumorrecurrenceinallpatientsreceivedthoracicCTorMR I examinationduringthefollow—upperiod.ConclusionsVideo— assistedthoracoscopicextended thymectomyissafeandeffective,whichisasuperiorchoiceforpatientswiththymusdiseases and myastheniagravis. [Keywords]thoracoscopy;thymictumor;myastheniagravity;extendedthymectomy ?CorrespondingauthorE—mail:qiao.yulei@ZS—hospita1.sh.cn 叶挺,等.经右胸胸腔镜下全胸腺切除术附38例报道619 近1()年来,随着胸腔镜器械的改进,手术经验 的累积及技术的成熟,胸腔镜手术已成为胸外科治 疗部分胸腺疾病和重症肌无力的主要手术方法之 一u] .有研究报道胸腔镜下胸腺切除术较传统的胸 骨正中劈开术优点在于患者创伤小,术后恢复快,住 院时间短,手术效果相当E2_-.2006年8月至2008 年11月我院胸外科为38例胸腺疾病及重症肌尢力 手术患者行胸腔镜下全胸腺切除术,手术效果较好. 资料和方法 临床资料本组中男15例,女23例;年龄 12,72岁,平均44岁.术前l临床诊断为胸腺增生2 例,胸腺瘤7例,胸腺囊肿7例,重症肌无力22例. 重症肌无力22例中胸腺瘤9例,胸腺增生1(J例,胸 腺囊肿3例.根据美国重症肌无力协会(MGFA)重 症肌无力临床分型,I型10例,?a型7例,1Ib型 1例,?a型4例.根据Masaoka等胸腺瘤临床分 期,工期12例,?期4例.所有患者常规术前行肺 功能,胸部CT,胸部MRI等检查.重症肌无力患者 均于神经内科确诊,服用抗胆碱酯酶药物或激素,症 状得到有效控制.所有病例均无开胸手术禁忌证. 手术方法患者取平卧位,双腔气管插管,全身 麻醉,左侧单肺通气.右侧进胸,取腋中线第8肋问 做1cm观察孔,置人胸腔镜.另于腋前线第3肋间 做1cm操作孔,锁骨中线第5肋间做3cm操作孔, 置入胸腔镜手术器械.先自胸腺右下极开始,切开心 包表面纵隔胸膜,沿心包表面以吸引器头或"花生米" 向上做钝性游离,遇纤维索条或小血管,超声刀切断. 再沿膈神经前方0.5cm处以"花生米"沿大血管表面 剥离,可见汇入左无名静脉或左,右无名静脉交界处 的胸腺静脉,钛夹钳夹闭后切断.钳夹胸腺左下极向 上牵拉,沿左侧纵隔胸膜表面剥离其间的疏松粘连. 持续向下牵引和钝性分离拉出胸腺上极,完整切除胸 腺.重症肌无力患者切除前纵隔脂肪组织及心膈角 处的心包脂肪垫.术中勿损伤膈神经. 术后处理38例患者术后1d进食,术后3d用 抗生素预防感染.视胸腔引流情况(胸引量<100 mL)拔除胸管.拔管后下床.重症肌无力患者手术 当天照常服用激素,暂停抗胆碱酯酶药物.术后拔除 气管插管进外科监护室观察ld,视患者情况决定是 否静脉滴注新斯的明.术后按术前剂量口服抗胆碱 酯酶药物或激素.其余治疗同非重症肌无力患者. 随访所有患者出院后1月内门诊随访1次, 以后每3个月至半年随访1次.主要为门诊随访, 信函和电话随访.重症肌无力患者至神经内科门诊 随访.全组随访时间为1,27月,平均随访时间为 12月,失访2例,随访率为94.7. 结果 全组37例均于胸腔镜下完成全胸腺切除术,重 症肌无力患者行全胸腺及前纵隔脂肪和心包脂肪垫 切除术,1例因胸腺瘤体积大,予以小切口辅助行全 胸腺切除术.肿瘤最大横径1.5,7cm,平均3.5 cm;手术时间1.5,2h,平均为100min;术中出血 50,2()()mL,平均为115mL;术后胸管放置时间为 1,3d,平均为1.6d;术后住院时间3,18d,平均 为6.5d;ICU住院时间1,2d,平均为1.3d.无 围手术期并发症及死亡发生,重症肌无力患者术后 无肌无力或胆碱能危象发生.术后病理:胸腺瘤11 例:其中混合型2例,AB型2例,A型1例,A2型1 例,B1型1例,B2型3例,B3型1例;胸腺增生16 例;胸腺囊肿9例;正常胸腺组织2例.根据 MGFA疗效判断标准,重症肌无力(20例)术后完 全缓解6例(6/20),药物缓解8例(8/20),无明显改 变5例(5/20),症状加重1例(1/20).所有患者术 后行胸部CT,MRI等检查,未见肿瘤复发. 讨论 目前全胸腺切除术已成为治疗胸腺肿瘤和重症 肌无力的重要手术方法之一,其临床效果已得到公 认一.全胸腺切除术的手术径路有胸骨正中劈开, 经颈部横切口以及胸腔镜下经右胸的胸腺切除术 等.不同学者对于手术径路的选择有不同看法.传 统的胸骨正中切口目前仍然是该手术的常用手术径 路,其优点是手术野显露好,操作方便,清除胸腺组 织,前纵隔及心包脂肪彻底,缺点是创伤大,破坏了 胸廓及胸骨的完整性,甚至导致胸骨畸形,患者术后 恢复时间长.2()世纪9【】年代开始,有学者对< 3cm的胸腺瘤和重症肌无力患者采用颈部切口,其 对于患者的创伤较胸骨正中劈开术小,但缺点是显 露差,不能切除较大肿瘤,更不能清除前纵隔脂肪, 因此存在争议』].近十年来,有学者应用胸腔镜辅 助胸腺切除手术治疗部分胸腺疾病取得良好效果, 该术式手术野获得良好暴露,胸腺切除完整,前纵隔 脂肪及心包脂肪组织清除彻底,符合该类疾病的外 科治疗,治疗重症肌无力的疗效和常规手术相 当,并且达到了微创的目的uj.本组中37例均在 胸腔镜下完成经右胸全胸腺切除术.重症肌无力患 者行全胸腺,前纵隔及心包脂肪切除术.1例因肿 620复旦(医学版)2009年9月,36(5) 瘤体积较大,予以小切口辅助行全胸腺切除术.无 围手术期并发症及死亡发生.重症肌无力患者术后 无肌无力危象和胆碱能危象发生.全组平均随访时 间12月,行胸部CT,MRI检查,未见肿瘤复发.胸 腔镜下全胸腺切除术手术时间短,术中出血少,患者 创伤小,术后恢复快.本组9例胸腺瘤患者中1例 肿瘤直径>7CITI,术中胸腔镜下切除全胸腺难度较 大,故予以辅助小切口完成手术.所以我们认为对 于直径<5cm,临床分期为I和?期的胸腺瘤,胸腔 镜下切除是安全可行的手术方式.而对于直径> 5cm的胸腺瘤患者,因肿瘤较大,胸腔镜下视野暴 露较困难,不建议胸腔镜下切除.另外,全组38例 全胸腺手术均采用右胸人路,我们体会右胸入路的 优点在于避免了主动脉弓的遮挡,而且上腔静脉,双 侧无名静脉暴露清楚,对上纵隔脂肪清扫更加清楚, 安全.而且胸腺组织缺乏大的血管,使用钝性分离 的方法,可以安全有效地完成手术. 胸腺囊肿是一种胸腺良性疾病,发病率约占纵 隔肿瘤的2.目前对于胸腺囊肿是否应该手术 治疗有一定争议.有学者主张对于无症状的胸腺囊 肿患者建议随访观察.但亦有学者认为术前对胸腺 囊性病变的定性困难,影像学检查很难将胸腺囊肿 与有囊性改变的潜在恶性病变区别,故外科切除是 确诊和治疗胸腺囊肿的选择].本组研究中我们发 现有2例患者术前经胸部CT,MRI诊断为胸腺囊 肿,术中见胸腺囊性改变,而这2例患者术后病理示 胸腺瘤B1型,所以对于术前诊断为胸腺囊肿的患 者是否应该手术切除尚需进一步研究. 有文献报道胸腺切除术后重症肌无力的完全缓 解率为35,药物缓解率为41.本组22例重 症肌无力患者术后随访1,27月,平均随访时间为 12月,2例失访.根据MGFA的疗效评判标准,完 全缓解率为27.3,药物缓解率为36.4.接近于 文献报道的疗效.近期效果明显,但远期效果有待 进一步观察.本组患者中有5例术后重症肌无力症 状无明显缓解,术后重症肌无力症状加重1例.有 文献报道由于异位胸腺组织可广泛分布于前纵隔, 后纵隔,颈部甚至腹部,故通过外科技术完全清除异 位胸腺组织是达不到的.对乙酰胆碱受体抗原致 敏T淋巴细胞存活时间较长,可存在数年,这些淋 巴细胞移居在肝,淋巴结内可长时间引起自身免疫 反应".这也可以解释这部分重症肌无力患者经 手术后重症肌无力症状改善不佳的原因.但在追求 最大切除范围的同时尽量减少手术本身的创伤,是 胸腔镜手术的主要目的. 关于重症肌无力的另一争论在于对单纯眼肌型 患者有无胸腺切除的必要.有学者研究报道单纯跟 肌型患者在术后可减少服药量,I临床不适症状缓解, 故建议行胸腺切除术".结合我们的数据,本组22 例重症肌无力患者中单纯眼肌型患者10例,术后完 全缓解2例,药物缓解4例,无明显变化1例,症状 加重1例,失访2例.我们认为对于部分眼肌型患 者行胸腺切除术有一定的治疗效果,但尚需更多样 本,前瞻性的临床研究进一步验证. 综上所述,胸腔镜下全胸腺切除术安全可行,具 有创伤小,并发症少,效果好等优点,可以成为治疗 部分胸腺疾病和重症肌无力的有效手术方法之一. 参考文献 [1]MantegazzaR,BaggiF,BernasconiP,eta1.Video—assisted thoracoscopicextendedthymectomyandextended transsternalthymeetomy(T一3b)innon—thymomatous myastheniagravispatients:remissionafter6yearsoffollow— upEJ].JNeurolSci.2003,2I2(1—2):31—36. [2]李剑锋.王俊,张克录,等.电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌 无力EJ].中华胸心血管外科杂志,2()03,I9(2):77—79. [3]BesingerUA,ToykaKV.HombergM.ela1.Myasthenia gravislong,termcorrelationofbindingandbungarotoxin blockingantibodiesagainstacetylcholinereceptorswith changesindiseaseseverity[J].Neurology,1983,33: 1316—1321. [4]SavcenkoM,GretchenK,SymaI,ela1.Video—assisted thymectomyformyastheniagravis:anupdateofasingle institutionexperience[J].EurJCardiothoraeieSurg,2002, 22:978—983. [5]PompeoE,NofroniI,lavicoliN,eta1.Thoracoseopic completionthymectomyinrefractorynonthymomatous myasthenia[J].AnnThoratSurg,2000.70:918,923. [6]Millerjs,LemaireSA.ReardonMJ.eta1.Intemittent brachiocephalicveinobstructionsecondarytoathymiecyst [J].AnnThora(Surg,2000,70:662—663. [7]张良泽,张德超,张汝刚.等.胸腺囊肿的外科治疗I-j].中国医 刊,2002.37(9):36—37. r8]PerloVP,AmasonB.PoskanzerD,ela1.Theroleof thymectomyinthetreatmentofmyastheniagravisEJ].Ann NyA(adSci.1971,183:3c】8—315. [9]沈祯云,梁正,刘丹丹,等.电视胸腔镜胸腺切除9例EJ]. 中国微创外科杂志,2002,2(5):286—287. r10]SuzukiS.TanakaK.YasuokaH,ela1.Auto—reactiveTcells totheP3A(+)isaformofAChRalphasubunitin myastheniagravis[J].JNeuroimmunol,2003,137(2): 177—186. [11]SchulzeW,LaezkoviesA.RichterJ,eta1.Thymektomiebei myastheniagravis—einestandortanalyse[J].德国医学,1999, 16(5):303,3()4. (收稿日期:2009一()1—12;编辑:王蔚)