肺毛细血管楔压

肺毛细血管楔压 肺动脉楔压(英文缩略简称PAWP) 1,肺动脉楔压的概念: 肺动脉楔压(PAWP),也称肺毛细血管楔压,是临床上进行血流动力学监测时,最常用,也是最重要的一项监测指标. 2,测量方法: 肺动脉楔压测量方法通常是应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位,阻断该处的前向血流,此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压(PAWP). 当肺小动脉被楔嵌堵塞后,堵塞的肺小动脉段及与其相对应的肺小静脉段内的血液即停滞,成为静态血流柱,其内压力相等.由于大的肺静脉血流阻力可以忽略不计,故PAWP等于肺静脉压即左房压. 3,肺动脉楔压的临床意义: 肺动脉楔压能反映左室充盈压,可用作判断左心室功能. 失血性休克的病人,如果PCWP降低,则提示应补充血容量.心源性休克的病人,如果PCWP升高,提示左心衰竭或肺水肿. 肺动脉楔压或肺毛细血管楔压,是反映左心功能及其前负荷的可靠指标.正常值为1.60~2.40kPa(12~18mmHg). 当其值>2.67kPa(20mmHg)时,说明左室功能轻度减退,但应限液治疗; >3.33~4.0kPa(25~30mmHg)时,提示左心功能严重不全,有肺水肿发生的可能; 其值<1.07kPa(8mmHg)时,伴心输出量的降低,周围循环障碍,说明血容量不足. 临床多维持在1.60~2.40kPa(12~18mmHg)范围内 肺动脉楔嵌压(PAWP)肺动脉压或肺毛细血管楔压监测正常值6~12mmHg。 PAWP升高见于左心功能不全及二尖瓣病变等。肺动脉导管(PAC)是依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔嵌压(PAWP);利用热稀释法还可以测量心输出量(CO)，并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算。是目前能提供较多生理参数及危重病人常用的循环监测方法。PAC仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危险性及相关并发症时方可应用。适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况均适用。 主要包括: (一)急性心肌梗死伴休克; (二)原因不明的严重低血压; (三)多器官功能障碍; (四)肺动脉高压; (五)低心排综合征; (六)血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人。PAC的绝对禁忌证是:在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如:右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。 有下列情况时应慎用PAC: (一)严重心律失常; (二)细菌性心内膜炎或动脉内膜炎; (三)心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞; (四)严重的肺动脉高压; (五)严重出血倾向; 六)心脏及大血管内有附壁血栓; ( (七)疑有室壁瘤且不具备手术条件者; (八)近期植入起搏导管者。 (一)PAP和PAWP测量:与CVP一样，PAP和PAWP通过装满液体的管道将血管腔同外部压力换能器相连而测得。要准确测量PAWP，需将导管尖端置于肺静脉压力高于肺泡压力的肺区(West?区)，相当于左心房水平的肺小动脉分支内，由于导管的设计，通常用的是此区。(1)波形:PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。当导管尖端气囊充气阻断动脉血流时，波形与CVP相似，出现a、v波和x、y降支，但c波常不明显。(2)数值:测定左心室舒张末容量(LVEDV)能精确反映左心室的前负荷，是评估左心功能的有效指标。而在左室顺应性正常情况下，LVEDV和左室舒张期末压力(LVEDP)有良好的相关性，两者是非线性曲线，而呈反抛物线关系即左心室顺应性曲线。因此测量LVEDP即可估价左心室前负荷，是判断左心功能的良好指标。通过PAC可获得血流动力学参数主要包括三个方面:压力参数(RAP、PCWP、PAP)、流量参数(心输出量CO)和氧代谢方面的参数(混合动脉血标本)。(3)各种血流动力学监测结果的临床意义及影响因素。影响正常压力监测的操作因素有: ?调零有误导致测压值不准确; ?由于导管内混有气泡、血栓或管道密封不严、打结等可造成波形和压力衰减; ?气囊偏移，充气时使管端抵向血管壁而导致测量PAWP失败，此时PAWP的波形往往向上或向下成一直线; ?仪器故障。对于测定结果需注意，以压力反映容量本身是有缺陷的，即同时包含了心血管的顺应性变化的因素，压力则是血容量与心血管顺应性共同作用的结果。RAP升高提示右心功能不良或补液过多。但儿茶酚胺类激素增加、 ，既正压通气等因素也可使RAP升高，此外，在肺动脉压升高时，RAP亦升高不说明容量过多，也不说明右心功能不全。左心衰竭时，RAP很不敏感，用RAP判断容量和心功能上受限因素很多，故配合液体负荷试验动态观察压力变化十分有益。PAP反映肺动脉压力，肺动脉病变可导致PAP升高，如肺梗塞、肺心病、肺动脉高压等。PCWP可间接反映左室前负荷及其功能，但这种作用的受限因素与RAP对于右心是一样的，亦受容量和心功能以外因素的影响。 (二)心排血量(CO):(1)温度稀释法:临床常用的方法，心排血量测定是通过肺动脉导管(PAC)的CVP端口注入固定量的冷溶液(室温或更低)，当其通过右室时与血液混合，通过PAC尖端的热敏电极测定混合血液温度。计算心排血量的公式必须明确注入的液体量、温度、血液的热动力学性能、液体种类，所用的导管，以及温度-时间曲线积分。因此，应注入适宜的液体和容量才能满足以上要求。经典的是冷盐水或5%葡萄糖溶液10ml，在4s内注入。中心静脉快速输入冷溶液可干扰温度稀释法CO测定结果。(2)临床意义及影响因素:CO是单位时间内的心脏射血量，为血流动力学监测的重要内容。为了便于不同病人比较，用体面积校正CO，即以CI表示。自主呼吸时胸腔内负压增加静脉回流和左室后负荷;正压通气时，吸气可降低静脉回流和左室后负荷。在呼吸周期，CO依通气方式、静脉回流及心脏实际功能的基础水平的不同而发生变化。液体注入的时机也影响热稀释法测定心排血量。如要求所测结果达一致趋势，最好在呼吸周期中固定时间点注入液体，通常是在呼气末。若需测定整个呼吸周期的平均水平，通常取呼吸周期中随机三个时间点测定值的平均值。三尖瓣返流可造成测定值过高或过低，但误差很少超过实际值的20%，心内分流亦可导致测定误差。 (三)混合静脉血氧饱和度(SvO2):是组织摄取氧的一个良好指标，正常情况下氧输送(DO2)为1000ml/min，而氧消耗为250ml/min，因此尚余下750ml/min的氧可回到右心而进入肺动脉，使正常PVO2=40mmHg(5.5kPa)，SvO2=75%(68%~77%)。SvO2受SaO2、VO2(氧耗)、CO2和Hb的影响，如VO2不变，则SvO2与CO2有较好的相关性。连续监测SvO2可以:?动态反映影响氧供需平衡的因素，如动脉氧合与VO:不能保持平衡，则SvO2下降; ?反映病情变化，如SvO2长时间55%，预示病情恶化，SVO:可表示心脏的储备功能，65%好转，60%~65%有限制，35%~50%储备功能不足，35%组织氧合障碍，30%则预后不良; ?评价药物疗效; ?早期发现意外事件，心跳骤停、肺梗死、心肌梗死和严重心律失常和低血压等，SvO2突然降低，而且SvO2下降发生在MAP、PAWP和二氧化碳改变之前; ?提高诊断和操作的安全性;?指导呼吸管理，调节最佳PEEP，逐渐增加PEEP、SvO2达最大值时为最佳PEEP。