贲门失弛缓症临床路径

贲门失弛缓症临床路径 ,2009年版, 一、贲门失弛缓症临床路径住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为贲门失弛缓症,ICD-10:K22.001, 行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术,经胸或经腹,,ICD-9-CM-3:42.7+44.6601, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 1.病史:有吞咽梗噎感～可伴有反胃或呕吐,病程长～症状时轻时重。 2.辅助检查:上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄～贲门上段食管扩张、钡剂存留,胃镜可见贲门上段食管食物潴留～粘膜充血水肿～贲门关闭～但镜体仍可顺利通过,食管测压显示食管下段高压带～吞咽时压力无下降。 3.鉴别诊断:贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。 ,三,治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著～人民卫生出版社) 1.非手术治疗: 2 ,1,口服药物:钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者～也可作为进一步治疗的准备治疗。 ,2,局部注射肉毒碱:适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者～也可作为扩张后的辅助治疗。 ,3,球囊扩张:适用于药物治疗不满意、病情较重的病人～但不适于小儿及高龄患者。 2.手术治疗:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确～症状明显的患者。 ,四,标准住院日为10-13天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K22.001贲门失弛缓症疾病编码。 2.有适应证～无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断～但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,3-5天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规～血型, ,2,凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, 3 ,3,胸片、心电图、肺功能, ,4,上消化道钡剂造影和/或胃镜。 2.根据患者病情选择:食管测压～超声心动图,高龄或既往有相关病史者,。 3.术前准备: ,1,术前3日开始进流食～并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管～术前1日禁食; ,2,手术日置胃管～以高渗盐水冲洗食管～保留胃管;如食管内残留物多～可将禁食及食管冲洗时间延长1天。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物,手术超时3小时加用1次抗菌药物。 ,八,手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。 2.手术方式:食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。 3.输血:视术中具体情况而定。 ,九,术后住院恢复6-9天。 1.术后心电监护。 2.补液抗炎治疗,抗菌药物+抑制胃酸药物,。 3.术后1天复查胸片、血常规。 4 4.术后1天可下床活动～肠功能恢复后即可拔除胃管。 5.如术中无粘膜破损～术后2天可饮水,经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘,～术后3天可进流食,如术中粘膜破损～则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。 6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。 ,十,出院标准。 1.一般情况良好～体温正常。 2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。 3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。 ,十一,变异及原因分析。 1.既往有胸腔或腹腔手术史～可影响手术方式的选择。 2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症～导致术后住院时间延长。 3.因患者伴发其他疾病～导致术前、术后住院时间延长。 5 二、贲门失弛缓症临床路径表单 适用对象:第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:K22.001) 行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹) (ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-13天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 一般病史询问，体格检查，完? 上级医师查房 ? 完成病程写 主 成病历 ? 汇总辅助检查结果，明确诊? 术前讨论，确定手术方案 要 ? 开化验及检查单 断 ? 签署手术知情同意书、输血诊 ? 主管医师查房与术前评估 ? 初步确定手术方式和时间 同意书、授权委托书、自费疗 ? 初步确定治疗方式(经胸或经 用品协议书 工 腹) ? 向患者及家属交待围手术作 期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胸外科二级护理常规 ? 胸外科二级护理常规 ? 胸外科二级护理常规 ? 流质饮食 ? 流质饮食 ? 流质饮食 ? 生理盐水500ml+庆大霉素24? 生理盐水500ml+庆大霉素24临时医嘱: 万单位(30ml餐后口服);甲万单位(30ml餐后口服);甲 术前医嘱 硝唑注射液(30ml餐后口服) 硝唑注射液(30ml餐后口服) ? 明日在全麻下行食管下段 临时医嘱: 临时医嘱: 贲门肌层切开术或加胃底重 ? 血常规、尿常规 折叠术 点 ? 肝肾功能、电解质、凝血功能、? 禁食水 医 血型 ? 备皮 嘱 ? 感染性疾病筛查 ? 备血 ? 胸片、心电图、肺功能 ? 术前晚灌肠 ? 上消化道造影、胃镜 ? 术前置胃管 ? 食管测压、超声心动图(酌情) ? 术前30分钟肌注镇静及抗 胆碱能药物(阿托品或东莨 菪碱) ? 抗菌药带入手术室 ? 介绍病房环境和设备 ? 观察患者病情变化 ? 备皮等术前准备 主要 ? 入院护理评估 ? 嘱患者禁饮食 护理 ? 术前宣教 工作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 6 住院第4-6天 住院5-7天 住院6-8天 时间 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) ? 麻醉后留置尿管 ? 上级医师查房，观察病情变化 ? 观察切口情况，有无感染 主 ? 手术 ? 观察胃管引流情况 ? 检查及分析化验结果 要 ? 术者完成手术记录 ? 观察胸管引流情况 ? 观察胃肠功能恢复情况 诊 ? 住院医生完成术后病程 ? 观察胸管引流情况 疗 ? 主管医师观察术后病情 工 ? 向家属交待病情及术后注 作 意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胸外科特级或一级护理常? 胸外科一级护理 ? 胸外科二级护理 规 ? 禁食 ? 流质饮食(视胃肠功能恢复 ? 体温、心电、呼吸、血压、? 抗菌药物 情况而定) 血氧饱和度监测 ? 静脉营养 ? 抗菌药物及静脉营养 ? 吸氧 ? 抑制胃酸药物 临时医嘱: 重 ? 胸管引流记量 ? 拔除尿管 ? 复查血常规、肝肾功能、电点 ? 尿管引流记量 临时医嘱: 解质 医 ? 胃管引流记量 ? 止吐、止痛等对症处理 ? 换药 嘱 ? 抗菌药物 ? 镇痛药物 ? 静脉营养 ? 抑制胃酸药物 临时医嘱: ? 根据病人全身状况检 查项目 ? 手术当日置胃管行食管冲? 观察患者一般状况，切口情况? 观察患者一般状况及切口情主要 洗，至冲洗液清亮 及手术部位情况 况 护理 ? 术后患者生命体征变化 ? 鼓励患者下床活动，利于肠功? 鼓励患者下床活动，利于肠工作 能恢复 功能恢复 ? 术后心理及生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 7 住院7-10天 住院8-11天 至出院日 时间 术后第3-5天 术后第4-6天(出院前日) 术后第5-7天(出院日) ? 观察切口情况，有无感染 ? 观察切口情况，有无感染 ? 检查切口愈合情况与换药 主 ? 检查及分析化验结果 ? 检查及分析化验结果 ? 确定患者可以出院 要 ? 观察胃肠功能恢复情况 ? 观察胃肠功能恢复情况 ? 向患者交代出院注意事项，诊 ? 观察胸管引流情况，根据 复查日期和拆线日期 疗 引流情况决定拔除胸腔引? 通知出院处 工 流管 ? 开出院诊断书 作 ? 完成出院记录 长期医嘱 长期医嘱 临时医嘱: 长期医嘱 ? 外科二级护理 ? 通知出院 ? 外科二级护理 ? 流质饮食(视胃肠功能恢复情? 出院带药 重 ? 流质饮食(视胃肠功能恢况而定) ? 定期复诊 点 复情况而定) 临时医嘱 医 ? 抗菌药物 ? 换药 嘱 ? 静脉营养 临时医嘱 ? 复查胸片及上消化道造影 ? 换药 ? 病人一般状况，切口情况? 病人一般状况及切口情况 ? 指导患者办理出院手续 主要 及手术部位情况 ? 患者下床活动有利于肠功能 护理 ? 鼓励患者下床活动有利于恢复 工作 肠功能恢复 ? 术后心理及生活护理 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 8 9