纤维支气管镜下肺灌洗治疗重症肺部感染的疗效研究

纤维支气管镜下肺灌洗治疗重症肺部感染的疗效研究 纤维支气管镜下肺灌洗治疗重症肺部感染 的疗效研究 临床肺科杂志2008年10月第13卷第10期1343 纤维支气管镜下肺灌洗治疗重症肺部感染的疗效研究 尚福泰 【摘要】目的探讨纤维支气管镜(简称纤支镜)下肺灌洗(BAL)治疗重症肺部感染的疗效和安全性.方法64例ICU 重症肺部感染患者,随机分肺灌洗组(BAL)和非肺灌洗组(NBAL),比较BAL治疗前后患者血气结果变化与NBAL比较FiO2,血 气结果,呼吸机使用时间,住ICU时间,肺部感染治愈率,病死率差异性.结果BAL组在治疗前后血气分析结果PH,PaO2, PaCO,有显着意义(P<0.01),BAL治疗组吸氧浓度(FiO2)显着降低,血气结果优于NBAL,呼吸机使用时间,住ICU时间明显 缩短,治愈率明显提高,差异具有显着性.结论BAL能迅速清除呼吸道分泌物,从而纠正低氧血症和高碳酸血症,同时局部抗 生素应用,缩短呼吸机使用时间及ICU住院日,提高治愈率,且安全,快捷,值得临床推广. 重症肺部感染是ICU最常见感染,也是ICU重要的死亡 原因之一,且多发展为急性呼吸衰竭,死亡率高.重症肺部感 染患者往往咳嗽无力,气道分泌物多且粘稠,加重了通气功能 障碍,往往使感染迁延不愈,故保持气道通畅对肺部感染的控 制至关重要.近年来国内开展纤支镜支气管肺泡灌洗 (BAL),作为治疗肺部重症感染的手段,逐侧气道肺泡灌 洗,吸出阻塞在细支气管的痰液,使痰阻性肺不张复张,改善 通气功能,必要时注入抗菌或抗炎药物,有利于肺部感染的控 制.本文收集我科2005,2007年64例重症肺部感染患者临 床资料,探讨BAL在治疗重症肺部感染中疗效和临床价值, 现报告如下. 资料和方法 一 ,一 般资料 64例中男41例,女23例,年龄37,85岁,平均年龄 72.5岁.基础疾病:冠心病18例,糖尿病21例,重症颅脑损 伤33例,脑血管意外24例,高血压病29例,多脏器功能衰竭 13例,DIC3例,急性中毒5例,多发伤9例. 二,入选标准 (1)急性呼吸衰竭表现和血气结果,且要机械通气者. (2)胸片或CT示单侧或双侧肺大片状或广泛致密影. 三,分组和治疗方法 64例患者随机分为BAL组及NBAL组各32例,两组患 者均给予相应广谱抗生素应用,化痰,平喘,支持治疗及对症 处理,分别予气管插管或气管切开后机械通气,在吸氧浓度 EO相同条件下行纤支镜经鼻腔进入气管,左右支气管及其 分支,见脓性分泌物先吸留痰液标本做培养,再吸痰后用Ns 250ml+沐舒坦60mg分次冲洗,每次2O,4om1,冲洗总量小 于300ml,具有痰痂,血凝块可用活检钳夹,推压,捣碎后吸 出.据痰性状和经验选用丁胺卡那霉素,庆大霉素,左氧氟沙 星,氟康唑最后冲洗,SPO低于80%暂停操作,操作前后12h 抽血气分析,1,2d复查胸片. 四,统计学方法 采用SPASS11.5软件进行统计学分析,血气分析指标, Fj0,机械通气时间(VT—T),住ICU时间(ICU—T)采用均数? 标准差(?s),采用t检验,治愈率及病死率采用率表示,卡 作者单位:223300南京医科大学附属淮安第一人民医院 方检验(X2)P<O.05认为差异有统计学意义,P<O.O1认为 差异有显着性统计学意义. 结果 一 ,BAL组在相同FiO条件下,治疗后较治疗前血PH 改善,PaO升高,PaCO下降,差异有统计学意义(见表1). 表1BAL组灌洗前后血气分析 BAL组灌洗前后比较::P<0.05;"P<0.01 二,BAL组与NBAL组疗效比较 BAL组较NBAL组FiO下降,VT_rr及ICu_rr时间缩短, 差异有统计学意义. 表2BAL组与NBAL组疗效比较 BAL组与NBAL组:P<0.05;,P<0.01 三,全部病例术中术后均无严重并发症. 讨论 重症肺部感染在ICU较常见,收住ICU后多发展为急性 呼吸衰竭,且需气管插管或切开后机械通气呼吸支持,ICU是 危重病人集中场所,控制感染难度大,机械通气时间长,抗感 染治疗效果差,有时延续治疗危及生命,住院时间较长,病死 率较高.引起ICU肺部感染难控制常见原因:(1)本身感染 较重,病变广,难达有效药物浓度;(2)多种基础病且较重,咳 痰无力;(3)年龄大,机体抵抗力低下;(4)气道管理不到位, 如湿化不够,易形成痰痂,吸痰不当造成气道黏膜反复损伤出 血继发感染;(5)院内反复交叉感染;(6)滥用或乱用抗生素, 二重感染;(7)呼吸机相关肺炎等.由于上述原因的存在引 起肺部感染重,反复感染耐药性,抗生素选择难,痰量增多,机 1344临床肺科杂志2008年10月第13卷第10期 械通气痰液下流引起支气管分支阻塞,肺不张,加之咳痰乏 力,导致肺部病变广泛,抗生素应用达到有效杀菌药物浓度有 限.加上耐药性增高,多发展为急性呼吸衰竭,需机械通气进 一 步支持.而且长吸痰管仅能吸出隆突以上的痰液,以至肺 部感染难以有效控制,甚至因痰栓阻塞支气管致局限性肺不 张,使肺有效通气面积进行性减少,通气血流比失调,同时气 道阻力增加,气道压升高,使患者呼吸肌吸气负荷增加,易致 呼吸肌疲劳,结果导致机械通气时间延长和撤机困难.高气 道压力水平也是发生呼吸机相关性肺损伤的主要原因. 用纤支镜可窥见病变叶段,直接吸引气道分泌物,清除痰液和 痰栓,同时将药物注入病灶内,使病灶局部药物浓度高,维持 时间长,吸收充分,有利于杀菌,可迅速改善通气功能. 本研究亦发现,BAL组治疗前后血PH改善,PaO升高, PaCO下降,BAL组较NBAL组Fi02下降,VT—T及ICU—T时 间缩短,提示BAL可以畅通呼吸道,有利于炎症消退,灌洗吸 痰后肺不张很快复张,通气及换气功能明显改善,患者PaCO 下降及PaO上升,缺氧症状很快得以纠正,通过灌洗可直接 将抗生素灌注到患病支气管肺泡内,提高局部药物的有效杀 菌浓度,从而迅速控制感染,并减少或避免肺内继发感染的机 会.而局部应用激素后有助于解除支气管痉挛和黏膜水肿, 进一步改善患者肺泡的换气功能,通气功能,从而缓解咳嗽, 呼吸困难等症状,纠正严重低氧血症,避免呼吸衰竭的发生, 疗效显着.总之在机械通气下纤支镜灌洗治疗肺部感染疗效 肯定,只要严守诊治规范,小心操作,是安全可行的,具有重要 的临床价值. 参考文献 1海镇环,主编.纤维支气管镜检查与图谱.第1版.长沙:湖南科 学技术出版社,1999:67. 2张庚,胡马洪.机械通气下大容量肺灌洗治疗慢性阻塞性肺部疾 病伴严重呼吸衰竭.中国内镜杂志,2003,9(8):28—31. 3周传毅.纤维支气管镜治疗手术后肺不张.临床肺科杂志,2005, 1O(5):591. [收稿日期:2008—04-02] (上接第1342页) 持在1%较低水平,说明轮替方案可有效遏止结核耐药菌. 论述 1990年美国学者Zhao等首先提出了细菌耐药防突变浓 度(MPC)和突变选择窗(MSW)理论,为优化抗菌药物治疗方 案和限制耐药突变菌株选择性增殖提供了新思路.1999年 Dong等在对结核分枝杆菌和金黄色葡萄球菌的研究中确认 这种理论的成立.该研究发现随着琼脂平板中喹诺酮类药物 浓度增加,平板中菌落数量出现两次明显下降,抗菌素在最小 抑菌浓度(MIC)时,由于抗菌药抑杀了大量野生敏感菌的生 长,菌落数出现第一次下降,之后菌落数持续在一个相对稳定 的平台期,DNA核酸序列分析发现平台期生长的是耐药选择 突变菌株,随着药物浓度进一步增加,菌落数出现第二次明显 下降,直到浓度增高至某一程度时,琼脂中再无菌落生长,该 浓度即为MPC,药浓度在MIC和MPC之间时,称为MSW.研 究者认为,细菌之所以出现耐药,是因为抗菌药物存在MIC 和MPC之间的MSW,如果要避免细菌耐药,就必须关闭 MSW.关闭MSW有三种方法:?提高药物剂量,始终保持抗 菌素浓度在MPC之上,这样既可杀灭所有细菌,又能克服耐 药菌的出现;?尽量选用MSW窄的抗菌药;?通过联合用 药关闭MSW.用一种药对细菌变异产生耐药的几率为10 , 10,,如果两药联合,细菌变异必须同时获得对两个药物的 耐药,理论上其发生率应为10,10,临床实际中,人体 感染部位细菌数量最多可达10,而达到10"是不可能的,故 联合用药理论上讲可限制细菌耐药的进一步发展J. 同道共知,抗痨药对休眠菌是无效的,而结核菌具有休眠 的特性,唯等那部分处于休眠状态的结核菌进入繁殖活跃期, 药物才能对其起有效的杀抑作用,这种难以预测的等待期限, 是抗菌治疗界疗程最长的主要原因.目前共识,延长抗菌素 暴露时间和单调用药是促发耐药的主要原因.而临床抗结核 传统方案从一而终的措施,显然的不合理有二:一它忽略了休 眠菌的增殖活跃不是统一行动的,而是有早有晚有多有少不 定期不定量的,如若长期不变的化疗方案,对早期增殖活跃中 那部分可能未被杀死的残留菌来说,意味着延长抗菌素暴露 时间,易促发耐药菌产生.轮替方案通过定期更换全新方案, 既可防止细菌产生耐药的生化体系,又缩短了抗菌素暴露时 间;二虽然传统方案本身也是数药联用,但从一而终的措施造 就了它用药相对单调的弊端,理论上讲也易促发耐药菌产生. 轮替方案除各方案内各药之间的纵向联合外,方案与方案问 又形成了横向联合,即以联合再联合的措施,避免了用药种类 的单调,而且在具体操作中我们还采取在各方案应用的后两 个月在病人耐受的情况下适当加大方案中各药的每次用药剂 量,以避免用药量上的单调,这也尽可能应合了细菌耐药防突 变浓度的理论基础. 本研究通过对两种方案全疗程中各时间段的培阳率,药 敏率比较可看出,轮替方案较传统方案在预防和控制耐药菌 方面的优越性已初见端倪,同时说明其降低远期结核复发率 的原因所在.本研究每4个月轮换一个方案,意欲是为在这 4个月期间尽可能适当包含结核菌的裂变次数,不能太少也 不能太多,太少有可能不能充分发挥抗菌素效率,太多又恐现 传统方案的缺陷.换言之,确切的结核菌裂变周期将决定方 案轮换间期的合理性. 参考文献 1陈国河,陈娜,李长隆.初治肺结核化疗轮替方案与传统方案疗效 对比暨预防性控制耐药菌探讨.中国防痨杂志,2007,29(增刊): 58. 2肖永红.细菌耐药防突变浓度与抗菌药的合理应用.中国医学论 坛报,2007,33(24)(总第163期):B20. [收稿日期:2008—05—16]