改进颅骨钻孔引流术治疗外伤性硬膜下积液

改进颅骨钻孔引流术治疗外伤性硬膜下积液 改进颅骨钻孔引流术治疗外伤性硬膜下积 液 外科疾病研究杂志(ChineumsurgDisRes)2007;6(4 文章编号:1671-2897(2007)06—363—02 改进颅骨钻孔引流术治疗外伤性硬膜下积液 ? 363? ? 经验交流? 戚建国’张凌云刘华张合林展如才(济南市第三人民医院神经外科,山东济南250101) 关键词硬膜下积液;引流术;手术治疗 中国图书资料分类号R651.15文献标识码B 外伤性硬膜下积液,又名外伤性硬膜下水瘤,是因颅脑损 伤时,脑组织在颅腔内强烈移动,致使蛛网膜被撕破,脑脊液 经裂孔流至硬膜下间隙聚集而成.1%的颅脑损伤会发生外 伤性硬膜下积液…,其治疗近年来多倾向于穿刺引流,但术 后常有颅内积气,引流不彻底等并发症.我院自2002年4月 至2006年8月采用单孔置双管的手术方式治疗38例患者,效 果满意,现报告如下: 一 ,对象与方法 1.一般资料:男29例,女9例,年龄l4,72岁,平均49 岁.外伤至手术时间为9d一2.5年.致伤原因:车祸伤20 例,坠落伤7例,跌伤7例,打击伤4例. 2.临床表现:?症状和体征:头痛2l例,意识障碍l0例, 不同程度精神症状l2例,癫痫4例,偏瘫5例;~GCS评分:3 — 5分2例,6—8分7例,9—12分l9例,l3分以上l0例. 3.影像学检查:全部经CT扫描,积液多位于额颞顶部, 单侧18例,双侧20例,积液量30—150rnl. 4.手术方法:以颅脑CT扫描定位积液边界,以积液最厚 处为中心,避开重要皮层结构,如中央前后回,外侧裂等.作3 — 4ca纵行切口,全层切开头皮后在切口中央作颅骨钻孔,将 骨孔边缘咬去呈斜坡状,电灼硬膜后,十字切开并悬吊,即可 见积液流出,置入两根侧脑室引流管.其中1根向额叶方向, 另1根向顶枕方向.引流管前段多处开孔便于引流,置管深 度为距离积液边缘2ca为宜,将引流管向切口两侧引出.术 后不使用脱水剂,每日补充生理盐水1500—2000ml促进脑 膨起,以利于引流,清除残腔.引流3—5d后复查颅脑CT,视 引流情况一期或分期拔除引流. 二,结果 本组2例并发颅内积气,经调整头颅位置后气体引出;2 例引流效果不佳,改行开颅切除囊壁,清除积液;其余患者均 经彻底引流后治愈.25例出院患者随访3个月一1年半,平 均随访8个月,积液未再复发. 三,讨论 关于外伤性硬膜下积液形成机制的解释较多.蒋先惠 等认为,外伤使颅内各分腔压力失衡致蛛网膜破裂,蛛网膜 作者简介:戚建国,主治医师,硕士,电话:(0531)85853286,E. mail:qijianguoyx@163.oom ‘通讯作者:戚建国,主治医师,硕士,电话:(o531)85853286,E. mail:qiiianguoyx@163.oom 破裂后在压差性,搏动性及渗透性等作用下促使积液进入硬 膜下腔,脑损伤后由其表面部分产生的渗出液也可通过蛛网 膜裂口在硬膜下腔储留.邵柏等认为,形成硬膜下积液的 原因各种各样,不能用一种学说去解释所有类型的硬膜下积 液的形成机制.但颅内压平衡失调,蛛网膜破裂,积液蛋白含 量增高是三个客观存在的因素. 刘玉光等将外伤性硬膜下积液分为消退型,稳定型,进 展型及演变型,并认为不同类型的发病机理,临床表现,治疗 方法和预后各不相同,临床治疗策略也应不同.我们体会,对 于积液量少,脑受压轻,临床症状轻微者,宜采用保守治疗,于 严密动态CT观察下补液,防治并发症并对症处理,若临床症 状好转,即使积液持续存在也不必手术.但如果积液量不断 增加引起脑受压明显或临床症状逐渐加重者,则应积极手术. 故手术适应征为:幕上积液大于30ml,脑受压明显;积液量增 加,临床症状进行加重;合并其他颅内损伤,保守治疗不满意, 症状不缓解者. 硬膜下积液的手术治疗一直是神经外科领域中一个较为 棘手的问题,手术方式较多,如钻孔引流,锥颅穿刺引流,硬膜 下一腹腔分流术等.近年来,亦有人报道采用头皮下埋藏储液 囊的方法治疗硬膜下积液’’J.我们在传统钻孔引流术的基 础上进行改进,采用钻单孔置双管引流的方式,具有以下优 点:?双管引流中一管置向前,一管置向后方,可以对残腔内 积气积液充分引流,不留死角,术后积液复发率极低;?双管 中额极方向置管在术后可有效地引流气体,减少气颅形成. 本组中2例术后出现颅内积气,经调整患者体位后气体引出; ?手术中选择质地较软的侧脑室引流管,且置管深度距积液 边缘2ca,避免了因置管过深而导致的脑组织损伤.另外,钻 孔后将骨孔前后缘修整呈斜坡状,亦便于引流管的置入和引 出. 参考文献 1王忠诚,主编.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出 版社,2005:448. 2邓元央,黄海能,赵邦.穿刺引流治疗外伤性硬膜下积液30例 [J].中国微创外科杂志,2005,5(9):779—780. 3蒋先惠,张平.外伤性硬膜下积液成因的探讨[J].中华神经外科 杂志,1987,3(1):30—32. 4邵柏,崔业江,颜庆华,等.外伤性硬膜下积液[J].江苏医药, i996,22(11):757—758. 5刘玉光,贾涛,刘猛,等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点 [J].中华外科杂志,2003,41(10):763—765. 6陈劲松,郭义雄,庹秀均,等.外伤性硬膜下积液的治疗(附25例 报告)[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(3):265—266. ChinJNeurosurgDisRes)2007;6(4 7张增富,张强,张振兴.头皮下埋藏储液囊治疗外伤性硬膜下积液 [J].中华神经外科杂志,2000,16(6):395. (收稿日期:2007一Ol一26;修回日期:2007一o2一lO) !!!!!!!!!!!!!!!!!!牙,!!!牙牙牙奢g井奢奢奢 文章编号:1671—2897(2007)o6—364—02 外伤性颅内血肿清除术后脑梗塞的临床分析 ? 经验交流? 王建涛徐秀敬h姚维成.亓卫国.(‘莱阳市中医医院神经外科,山东莱阳265200;青岛大学附属脑科医院神经 外科,山东青岛266003) 关键词颅脑损伤;颅内血肿;脑梗塞;机制;对策 中国图书资料分类号R651.15文献标识码B 外伤性脑梗塞是颅脑损伤的一种重要并发症,易被漏诊 或误诊.对于外伤性颅内血肿开颅手术的患者,若术前CT检 查没有脑梗塞表现,而术后出现者临床更容易忽略.筛选我 院自1998年7月至2005年8月收治的临床资料完整的外伤 性颅内血肿清除术后脑梗塞的患者23例,报道如下. 一 ,对象与方法 1.一般资料:本组23例,其中男l4例,女9例;年龄4, 76岁,平均52岁.患者均有明确的头部外伤史,伤前均无脑 梗塞病史.车祸伤l6例,坠落伤5例,打击伤2例.入院后行 一 侧开颅颅内血肿清除l9例,双侧开颅颅内血肿清除4例, 合并去骨瓣减压l3例.血肿量26—178rnl,平均47rnl. 2.临床表现:入院时GCS评分:l3,l5分2例,9,12分 5例,6—8分l0例,3,5分6例.肢体功能障碍l4例,意识 障碍l8例,单侧瞳孔散大9例,双侧瞳孔散大4例. 3.影像学检查:所有患者术前均行头颅CT检查,未见脑 梗塞灶.术后CT复查,梗塞灶12h内出现者3例,12,24h 出现者l3例,24,48h出现者5例,48,72h出现者2例.梗 塞灶位于脑叶8例,基底节内囊区5例,脑干3例,小脑2例, 同时合并2处以上脑梗塞灶者5例. 4.治疗:本组患者均行颅内血肿清除术,术后CT复查发 现脑梗塞后,即予脱水,静脉点滴复方丹参及低分子右旋糖 酐,钙离子通道拮抗剂等.l8例患者病情基本稳定,早期辅以 作者简介:王建涛,副主任医师,电话:(0535)7285803,E.mail: wjtao8256@sohu.eom ‘通讯作者:徐秀敬,副主任医师,电话:(0535)7265066.E.mail: ng@aina.eOITl 高压氧及神经活性药物治疗,疗效满意,其中1例伤后50d因 梗阻性脑积水行脑室-腹腔分流术.有5例脑梗塞发生后占位 效应重,中线移位明显,经保守治疗病情进一步恶化,其中2 例行去骨瓣减压,3例行扩大骨窗减压+颞极切除内减压,后 者有2例死于难以控制的颅内高压. 二,结果 本组2l例患者获随访,随访时间为6一l8个月,平均11 个月.伤后11个月按GOS评分,良好11例,中残5例,重残3 例,植物生存1例,死亡1例.死亡原因为多器官功能衰竭. 三,讨论 1.发病机制:外伤性颅内血肿清除术后脑梗塞属广义范 围的外伤性脑梗塞,造成脑梗塞的原因既有颅脑外伤的因素, 也有手术本身的因素.主要与下列因素有关:?局灶占位效 应:颅脑损伤后,颅内血肿,脑水肿等引起的占位效应,造成脑 组织移位,供血动脉受压,牵拉,扭曲,造成脑血管的狭窄,闭 塞,出现动脉供血区的梗塞”;?脑血管损伤和痉挛:当头部 受到外力作用时,颈内动脉和脑内大动脉易发生扭曲,牵拉致 内膜断裂,形成粗糙面,产生附壁血栓,使远端组织缺血缺氧. 血管壁损伤后缩血管神经传出冲动增多,引起脑血管痉挛,管 腔狭窄;?值得注意的是手术因素:术中直接损伤供血动 脉,回流静脉;术中血肿清除后,脑压迅速降低,脑血供急剧增 加,即可冲刷血管附壁血栓堵塞远端血管,又能造成小血管痉 挛;术后脑血管在骨窗缘嵌顿受压,致脑血管灌注压降低,血 流缓慢,形成血栓发生梗塞. 2.术后脑梗塞的l临床特点:?意识清醒患者出现局灶性 神经功能缺失而CT表现难以解释;?单纯的颅内血肿,脑挫 裂伤并不严重,在脑组织受压行手术减压后,患者的病情不仅