简易腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口结扎术87例体会

简易腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口结扎术87例体会 简易腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口结扎术 87例体会 2009年5月第3卷第2期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicVersion),May2009,Vol3,No.2?61? 提肛肌上方直肠残留在2cm以上者,选做Dixon术,并保证临床研究?外科理论与实 践,20o3,8():6’364.…….. , 墨,霎鸶雌则_1.醋外基ks. .. ( .. 琶预,奎[,]晒Venoo呻kAP,;;Nc直肠癌临床实践时,乙状结肠与间大,易形成腹内疝;太短指南 (中国指南中I~. [200… 9-0z1-- … 14]… . , 时,乙状结肠易成角造成肠梗阻等. .. [4]小煌,王烈,宋京翔,等.直肠癌直肠系膜解剖及其临床意义. 此手术具有创伤小,术后生活质量提高,疼痛轻,恢复肿瘤,2005,25(2):192一l93.(收稿日 期:2008—12-21) 简易腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环口结扎术87例体会 龚江波梅长青何静波 随着腹腔镜技术的发展和微创概念的普及,小儿腹股沟 斜疝已完全可用腹腔镜治疗.文献报道大多采用腹腔镜 内环口直接缝合结扎或采用特制带线穿刺针和取线钩针作 内环口缝合体外打结的方法,前者操作复杂,后者需用特制 器械.我科自2004年12月至2008年6月采用临床常用的 深静脉穿刺针或硬膜外麻醉穿刺针行简易法腹腔镜zJ,JL腹 股沟斜疝内环口结扎术87例,效果满意,现报告如下. 本组男72例,女15例,年龄6个月至13岁,均为斜疝. 原发疝79例,复发疝8例.右侧疝58例,左侧疝21例,双侧 疝8例,其中单侧斜疝术中发现对侧隐匿性疝9例(11.4 %).嵌顿疝经手法复位成功后2,3d后再手术11例(嵌顿 疝手法复位失败急诊手术或合并肠坏死病例不列入本组). 1.主要器械及材料:5mm微型30度腹腔镜,3mmTroear 及操作钳一套.深静脉穿刺针或硬膜外麻醉用穿刺针1个, 60伽长7号丝线或3-0可吸收线1根. 2.术前准备及麻醉:术前禁食饮6h,排空膀胱,不上胃 管和尿管.全组采用气管内插管全麻. 3.手术方法:平卧位,头低足高倾斜15..于脐皱摺下缘 作5into切口,徒手提起脐周皮肤,Veress针穿刺造CO气腹, 气腹压维持在8,10mmHg,年龄越小压力越小.脐部刺人 5mmTroear,置入5film微型3O度腹腔镜,探查腹腔内脏及血 管有无损伤.于脐左旁3cm处切开皮肤3mm,插入3mmTm— ear,置入操作钳.探查患侧内环口,并以操作钳张口间距间 接粗略测量内环口缺损大小,观察对侧有无隐匿性疝存在. 将一根60锄长7号丝线或3-0可吸收线从深静脉穿刺针或 硬膜外麻醉用穿刺针一头穿人空心针管内并从另一头穿出, 两根线尾留置一长一短备用.在内环口体投影处作2mm 切口切开皮肤,将穿刺针刺入内环口腹膜前问隙,与操作钳 配合,潜行于内环口内半周腹膜前间隙,越过输精管和精索 表面刺破腹膜人腹腔,线圈留在腹腔内(第一根线圈在腹腔 内部分宜稍长,约5om),退出穿刺针.仍用同一根穿刺针, 将留置于体外的较长的一根线穿入穿刺针管内,再次经同一 作者单位:443600湖北省,秭归县人民医院普外科 通讯作者:龚江波,电子邮箱:zggjb1974@sina.eom 隧道刺人,潜行于内环口外半周腹膜前间隙,与内半周缝线 重叠0.5cm左右刺破腹膜入腹腔,退针,第二根线圈留置于 腹腔.利用操作钳把第一根线圈套入第二根线圈内,在腹壁 提拉第二根线圈,把第一根线圈套出腹腔外,完成内环口的 缝合,挤尽阴囊内气体,收紧两线端打结,线结埋入皮下.观 察内环口无出血,解除气腹,结束手术.如内环口缺损较大, 可作2次缝合,待两次缝合完毕后一起打结.脐部切口筋膜 层缝合一针,另两个切口微小,无须缝合,创可贴牵拉对合. 对侧疝或隐匿性疝同法处理. 结果手术均顺利,无中转开放手术病例.手术时间单 侧10,20min,双侧20,30min.所有患儿于麻醉清醒后4 , 6h正常进食,术后2—3d出院,不需拆线.所有病例获得 随访6—24个月,无阴囊血肿,血清肿,阴囊积气积液,无睾 丸炎,睾丸萎缩,医源性隐睾,切口感染,无戳孔疝等并发症 发生.腹部切口瘢痕微小几乎看不出.1例内环口巨大开口 型疝(缺损2.5cn1)术后4个月复发,是在我们开展此手术的 初期未重视内环口缺损大小的影响而采取的一次缝合法. 近年来我们对内环口缺损超过2.5锄巨大疝,采用内环口结 扎2圈(缝合2次)的手术方法,未再有复发病例. 讨论d,JL腹股沟斜疝的病因,主要是腹膜鞘状突未闭 或闭锁不全,加上腹压增高而形成,婴幼儿的腹肌在发育中 可逐渐强壮而使腹壁加强,手术作单纯疝囊高位结扎即可达 到治疗目的,而无须修补.腹腔镜内环口结扎术正是遵循 了这一手术原理,达到真正”高位”结扎,效果可靠,是近年小 儿疝微创外科的发展趋势. 腹腔镜内环口结扎术具有以下优点:(1)能充分达到高 位结扎标准,且能在直视下观察内环口闭合情况,效果可靠, 复发率低;(2)由于腹腔镜的放大作用,能更清晰地显示精 索,输精管和腹壁下血管,最大程度地避免损伤;(3)术中能 发现并处理对侧隐匿性疝,减少了再次手术的创伤并节省了 费用,这是传统开放手术无法比拟的优势;(4)尤其适合双侧 疝,复发疝以及肥胖患儿;(5)不需解剖精索各层次,不破坏 提睾肌和精索血管,减少了术后睾丸炎,睾丸缺血坏死及医 源性隐睾发生率.不破坏腹股沟管解剖结构,为以后疝复发 再次手术保留了较好的局部解剖层次;(6)切I:1小,恢复快, ? 62?生筮鲞簋期!erProeGenStag(Electronicv?ion).M.dv2009.Vol3.N0.2 术后基本无瘢痕遗留,易被家属广泛接受. 同时,为了降低疝复发率,我们认为手术中应强调以下 几个问题:(1)周欣等认为对于巨大开El型斜疝因内环口周 围腹膜松弛,腹膜活动度较大,应缝合2圈以加固内环]. 作者在开展此手术初期未重视内环口缺损大小对手术效果 的影响,导致1例内环口缺损约2.5锄巨大疝患儿术后复 发.后期我们对于内环口缺损/>2.5OI11的病例作2次缝合 (本组l2例),未再有复发.对于内环口直径<2.5cm,我们 仅缝合一圈,未见复发;(2)穿刺时穿刺针应在腹膜前间隙潜 行,内外半周缝合交接处不留间隙,也是防止复发的重要措 施.作者缝合时采取内外半周重叠0.5cm的方法,使内环口 腹膜前间隙无缝隙对接,效果满意.(3)应严格掌握手术适 应证.年龄在l5岁以上的患者应按成人疝处理,不适用此 术式;滑动疝,嵌顿疝不适用此手术方法.但嵌顿疝经手法 复位成功,若无肠坏死等并发症,48,72h后待局部水肿消 退,亦可采用这种手术方法.我们对11例嵌顿疝复位后手 术,无复发病例,也未增加手术难度. 查阅文献资料,腹腔镜内环口结扎术多采用腹腔镜下内 环口直接缝合结扎或借助特制带线穿刺针,取线钩针作内环 口缝合体外打结法.前者需要有娴熟的腔镜下缝合打结技 术,技术要求较高,且需要多增加一个操作孔,增加了创伤; 后者需要用特制器械,该器械制作较麻烦,市场叉不易购买. 作者所采用的深静脉穿刺针或硬膜外麻醉用穿刺针,在基层 医院都能轻易获得.该方法利用同一根穿刺针和同一根线 完成内外半周缝合,运用线圈套线圈的方法把其中一根线圈 带到腹腔外,在体外打结.因4,JL腹壁较薄,线圈容易套出, 我们在操作中均一次套出线圈,未遇到套线失败的情况.这 种方法可靠,简便,我们称之为”简易腹腔镜内环口结扎术”. 此手术具有手术简便,操作器械简单,易获得,创伤小,恢 复快,疤痕小,安全可靠等优点,具有推广价值.(冈见光盘) 参考文献 [1]李宇洲.我国腹腔镜治疗4,JL斜疝的现状和发展前景.中国微 创外科杂志,2004,4(5):368-369. [2]吴在德,吴肇汉主编.外科学.6版.北京:人民卫生出版社,200B.413. [3]周欣,王军,卞红强,等.腹腔镜下4,JL腹股沟斜疝的内环口分 型及临床意义.中华4,JL#F科杂志,2005,26(1I):583-585. (收稿日期:2008—12-26) (本文编辑:白雪) 龚江波,梅长青,何静波.简易腹腔镜4,JL腹股沟斜疝内环口结扎术87例体会[J/CD].中华普 外科手术学杂志:电子版, 2009,3(2):562—563. 妊娠期急腹症一例报告 吴鸿雁赵玲周辉宋玉慧 患者36岁,孕1产0,因停经18+1周,右下腹持续疼痛 2d.于2008年11月24日入院.查体:体温36.9~C,血压 13.3/8kPa.腹部略膨隆,腹肌略紧,右下腹压痛及反跳痛, 麦氏点偏内下方为重,右下腹可触及6emx4om左右包块, 质韧.辅助检查:血常规WBC9.86X109/L,N%82.1%, L%14%.B超提示:(1)中期宫内孕,单活胎,胎盘成熟度I 级;(2)子宫多发肌瘤.子宫宫体前壁肌层内可见多个实性 低回声肿物,轮廓规整,边界清,大的位于右前壁,大小为7.4 ×4.9om,略向浆膜下突出,宫体前壁肌层内近下段可见实性 低回声肿物,大小6.5X3.6cm,宫体前壁下段肌层近宫颈内 口处可见大小6.6×4.7cm的实性低回声肿物,向浆膜下突 出.CDFI:肿物表面可见环绕的静脉型血流信号;(3)盆腔少 量积液,范围4.5X1.6cm.诊断为:腹痛待查:急性阑尾炎? 妊娠合并子宫肌瘤变性.给予卧床休息,冰袋冷敷下腹部,及 抗炎对症治疗.一周后患者右下腹痛明显减轻,查体右下腹 轻压痛,无反跳痛及肌紧张.于2OO8年12月2日好转出院. 讨论子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的 0.5%一1%,占妊娠者的0.3%一0.5%.通常情况下,因肌 ? 病例报告? 瘤较小,对妊娠,分娩无明显影响而少予关注.在少数患者 中,妊娠期的子宫肌瘤受激素水平的影响而迅速增长.由于 血液供应发生障碍,使瘤体因缺血而出现坏死变性,从而引 起患者的剧烈腹痛.妊娠合并肌瘤变性的治疗原则为采用 保守治疗,包括卧床休息,纠正水,电解质失衡,冰袋冷敷下 腹部以及适当应用镇静剂和止痛剂.妊娠合并肌瘤变性,引 起右下腹痛,压痛及反跳痛时,应注意与急性阑尾炎相鉴别. 切勿盲目诊断为急性阑尾炎而行手术治疗,以免诱发子宫收 缩造成流产使妊娠中断.另外,科学,周密的护理工作亦是 治疗的延续.临床护士必须要有高度的责任心,对患者做到 严密的观察病情变化,预防流产的发生,发现异常及时报告 医生对症处理.临床护士还应熟练掌握各类保胎药物的剂 量,性能与用药时机,保证药效在最佳时间发挥最好的作用, 以便使患者及早康复.总之,对妊娠合并急腹症患者,一定 要加强心理护理,针对孕妇心理特点做好心理安抚,这也是 保证妊娠良好结局的重要措施之一. (收稿日期:2009-04一lO) (本文编辑:白雪) 作者单位:100700北京军区总医院妇产科 吴鸿雁,赵玲,周辉,等.妊娠期急腹症一例报告[J/cD].中华普外科手术学杂志:电子 版,2009,3(2):564