肝素化人工晶状体预防后囊膜混浊的Meta分析

肝素化人工晶状体预防后囊膜混浊的Meta分析 肝素化人工晶状体预防后囊膜混浊的Meta 分析 462ChinOphthalRes,June2008,Vo1.26,No.6 ? 临床研究? 肝素化人工晶状体预防后囊膜混浊的Meta分析 程金伟叶小苹魏锐利蔡季平李由 Effectofheparin?-surface?-modifiedintraocularlensesonposteriorcapsular opacification:meta?analysisofrandomizedclinicaltrial ChengJinwei,YeXiaoping,WeiRuili,CaiJiping,LiYou.DepartmentofOphthalmology,AffiliatedSecond Hospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China Abstract0bjectiveBindingheparintothepolymethylmethacrylate(PMMA)surfaceappearstodecreaseforeign—body— inducedinflammationbymakingtheintraocularlens(IOL)morehydrophilic,andthereforeitmayplayaroleinreducingposterior capsularopacification(PCO).Thisstudywastoevaluatetheefficacyofheparin—surface— modified(HSM)PMMAIOLin preventingPCOaftercataractextraction.MethodsPertinentstudieswereselectedthroughanelectronicsearchofthe CochraneLibrary,Medline,Embase,andCBMdisc.Therandomizedcontrolledtrialsmeetingthepre—definedcriteriawere systematicallyreviewedbymeta— analysis.OutcomemeasuresincludedthePCOratesandtheuseratesofNd:YAGlaser capsulotomy.Thetreatmenteffectsweremeasuredasriskdifferenceandthepooledestimateswerecomputedaccordingtoa randomeffectmode1.ResultsAtotalof12randomizedcontrolledtrialswereincludedinthepr esentmeta—analysis.Thepooled riskdifferenceofthePCOrateswas0.04(一0.04to0.11)incomparisontoHSMPMMAIOLswithunmodifiedPMMAIOLs. ThepooledriskdifferenceoftheuseratesofNd:YAGlasercapsulotomywas一0.11(一0.23to0.02)incomparisontoHSM PMMAIOLswithunmodifiedPMMAIOLs.ConcIusionTheHSMPMMAIOLappearstob easeffectiveasconventional unmodifiedPMMAIOLinpreventingtheformationofPCOandreducingtheuseofNd:YAGl asercapsulotomy. Keywordsheparin—surface—modifiedintraocularlens;posteriorcapsularopacification;meta—analysis 摘要目的系统评价肝素化(HSM)聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)人工晶状体(IOL)对白内障摘出术后后囊膜混浊 (PCO)的预防作用.方法通过计算机检索Cochrane图书馆,Medline,Embase和中国生物医学文献数据库,获得以往 发的随机对照临床研究进行Meta分析.以危险差来判定预防效果,选择随机效应模型计算总的治疗效应.结果 总计有l2个随机对照临床试验纳人Meta分析.HSMPMMAIOLs与非肝素化PMMAIOLs相比,PCO发生率的合并危险 差为0.04(95%cI:一0.04—0.11),激光囊膜切开术的合并危险差为一0.1l(95%cI:一0.23—0.02).结论与传统 的非肝素化PMMAIOL相比,HSMPMMAIOL不能减少PCO的发生及激光囊膜切开术的使用. 关键词肝素化人工晶状体;后囊膜混浊;Meta分析 分类号R776文献标识码A文章编号l003-0808(2008)06-0462-04 后囊膜混浊(posteriorcapsularopacification,PCO) 是白内障摘出术后的常见并发症?.聚甲基丙烯酸 甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)是目前常用的人 工晶状体(intraocularlens,IOL)材料之一,但存在许多 并发症.肝素化(heparin—surface—modified,HSM) PMMAIOL具有亲水性表面,可以减轻炎症反应,并能 够预防PCO-51.为明确HSMPMMAIOL预防PCO 本课题为上海市科研计划项目资助(0452nm015) 作者单位:200003上海,第二军医大学第二附属医院眼科(程金伟, 魏锐利,蔡季平,李由);230031合肥,解放军炮兵学院门诊部(叶小苹) 通讯作者:魏锐利(Email:weiruili@yahoo.com.cn) 的作用,我们对相关的临床试验进行了Meta分析. 1资料与方法 对白内障摘出术后比较HSMPMMAIOL和 PMMAIOL的随机对照临床试验进行汇总分析,临床 疗效的评价指标包括PCO发生率和Nd:YAG激光囊 膜切开术使用率. 1.1文献搜集 检索途径:(1)电子检索Cochrane图书馆, PubMed,Embase和中国生物医学文献数据库;(2)手 工检索通过电子检索获取的文献的参考文献.英文检 眼科研究2008年6月第26卷第6期 索词为"heparinsurfacemodified,heparinsurface modificationheparincoated,heparinizedheparinised intraocularlens",中文检索词为"肝素,人工晶状体". 检索期限为1966,2006年.检索策略由两名作者 (JWC,JPC)确定,并对资料进行独立摘录. 1.2质量评价 根据Jadad量表的随机化,盲法,退出三个方面, 由两名作者独立地对人选的临床研究进行质量评 价.根据质量的差异,我们对人选的随机对照 临床试验分层汇总,进行敏感性分析. 1.3统计学分析 应用RevMan4.2专用统计学软件进行Meta统计 分析.按照意向性分析原则对纳入文献的相关资料进 行合并分析.定义危险差(riskdifference,RD)和需要 治疗数(numberneededtotreat,NNT)为治疗效应量. 我们假设纳入文献存在异质性,决定按照随机效应模 型进行效应量的合并.利用DerSimonian—Laird法计算 RD及其95%可信区间(confidenceintervals,ci),采 用Cook法计算NNT及其95%cI. 2结果 通过检索获得24篇可能相关的文献?. 剔除12篇不符合选择标准的文献:2项非随机对照试 验:,1项重复试验,9项未报道相关指标…. 最后,有12项随机对照试验纳入Meta分析.. 总计有1147例患者(1207眼),随访时限3个月至3 年,纳入Meta分析的所有临床试验的方法学特征见表 1.双盲试验8项,开放试验4项.退出率0%,32%. 表1纳入Meta分析的随机对照临床试验的方法学特征 TablelMethodologicalcharacteristicsofrandomized controlledtrialsintheMeta—analysis DB:doubleblind;PCO:posteriorcapsularopacifieation;YAG:neodymium YAGlasercapsulotomy 2.1PCO的发生率 总计11项临床试验的13项研究(1188眼)对 HSMPMMAIOL和传统PMMAIOL进行了比较,并报 道了PCO的发生率(表2).PCO的合并加权率分别 为:HSMPMMAIOL37%,PMMAIOL33%.合并RD 为0.04(95%CI:一0.04,0.11),两者相比差异无统 计学意义(P=0.36). 表2HSMPMMAIOL与传统PMMAIOL 临床试验的PCO的比较 Table2PCOinrandomizedcontrolledtrialscomparing HSMPMMAIOLwithunmodifiedPMMA10L RD:riskdifference:CI:confidenceinterva1.:Randomeffectsmodelwere usedpooling 2.2激光后囊膜切开术 总计7项临床试验纳入了8项研究(1009眼),评 价了HSMPMMAIOL和传统PMMAIOL植入术后激 光后囊膜切开术的使用率.激光后囊膜切开术的合并 加权率分别为HSMPMMAIOL22%,PMMAIOL32%. 合并RD为一0.11(95%CI:一0.23—0.02).尽管HSM PMMAIOL具有较好的预防效果,但两者相比差异无统 计学意义(P=0,09)(表3). 2.3敏感性分析 根据盲法设计的不同进行分群:双盲研究10项, 开放研究3项.PCO的合并RD分别为0.02(95% CI:一0.07,0.11),0.10(95%CI:一0.04,0.24),两 群研究之间差异无统计学意义(P:0.47)(表4).根 据退出率的不同进行分群:退出率?15%的研究6项, 退出率>15%的研究5项,PCO的合并RD分别为 一 0.04(95%CI:一0.19,0.11),0.03(95%CI: 一 0.05,0.11),两群研究之间差异无统计学意义(P = 0.67)(表4).另外,根据病因的不同进行分群:年 龄相关性白内障的研究6项,非年龄相关性白内障的 464 研究7项.PCO的合并RD分别为0.03(95%CI: 一 0.07,0.14),0.04(95%CI:一0.08,0.17),两群 研究之间差异无统计学意义(P=0.75)(表4). 表3HSMPMMAIOL与传统PMMAIOL临床试验的 激光囊膜切开术的比较 Table3Neodymium:YAGlasercapsulotomyinrandomized controlledtrialscomparingHSMPMMAIOL withunmodifiedPMMAIOL YAG:neodymium:YAGlasercapsulotomy;RD:riskdifference;CI confidenceinterval::Randomeffectsmodelwereusedpooling 表4随机对照临床试验方法学特征对PCO影响的敏感性分析 Table4Sensitivityanalysistoevaluatetheeffectofmethodological characteris【icsofrandomizedcontrolledtrialsonPCO RD:riskdifference:CI:confidenceinterval;:Randomeffectsmodelwere usedpooling 3讨论 PCO是影响白内障手术视力恢复的最主要原因, 其形成是一个由多种因素参与的复杂的病理生理过 程,主要是残留的晶状体上皮细胞(1ensepithelial cells,LECs)向后囊膜中央区移行和增生所导致的…. 如果能够完全清除LECs,将彻底避免PCO.但现有的 手术技术尚无法完全清除LECs.因此,目前普遍关心 的问题是如何预防PCO的发生. 我们以PCO的发生和激光后囊膜切开术作为疗 效评价指标,通过对l2项随机对照临床试验进行 Meta分析发现,不同类型白内障患者行白内障摘出联 ChinOphthalRes,June2008,Vo1.26,No.6 合人工晶状体植入术后,在预防PCO的发生和减少激 光后囊膜切开术的使用方面,HSMPMMAIOL具有与 传统PMMAIOL相同的作用. PCO的发生受到多种因素的影响,为避免其他可 能相关因素对PCO的影响,我们对不同类型白内障术 后PCO的发生率进行了敏感性分析.发现不同类型 的白内障不影响Meta分析结果的真实性.另外,我们 还对临床试验的质量进行了敏感性分析,临床试验的 方法学特征如盲法,退出率均不影响Meta分析结果的 真实性. Meta分析的缺点包括数据的不准确合并,数据的 重复合并以及发表偏移.为避免数据合并的不准确, 由两名作者相互独立地进行资料选择,摘录和统计分 析.为避免数据合并的重复,对同一项临床试验的不 同文献进行了筛选,仅选择最新的文献纳入Meta分 析.为避免发表偏移,我们不但进行全面的电子检索, 还对搜集的所有可能文献的参考文献进行手工检索, 以获得所有可能相关的文献,包括发表的和未发表的. 综上所述,与传统的PMMAIOL相比,HSMPMMA IOL不能减少PCO的发生及激光囊膜切开术的使用. 参考文献 1MurrillCA,StanfieldDL,vanBrocklinMD.Capsulotomy[J].Optom Clin,1995,4(4):69—83 2AppleDJ,MamalisN,LoftfieldK,eta1.Complicationsofintraocular lenses.Ahistoricalandhistopathologicalreview[J].SurvOphthalmol, 1984,29(1):1—54 3ZetterstromC.L-ndvallA.OlivestedtG.Exfoliationsyndromeand heparinsurfacemodifiedintraocularlenses[J].ActaOphthalmol,1992, 70(1):91—95 4ZetterstromC.Incidenceofposteriorcapsuleopacificationineyeswith exfoliationsyndromeandheparin.surface.modifiedintraocularlenses『J]. JCataractRefractSurg,1993,19(3):344—347 5Winther.NielsonA,JohansenJ,PedersenGK,eta1.Posteriorcapsule opacificationandneodymium:YAGcapsulotomywithheparin-surface- modifiedintraocularlenses[J].JCataractRefractSurg,1998,24(7): 940—944 6JadadAR.MooreRA,CarrollD,eta1.Assessingthequalityofrepoflsof randomizedclinicaltrials:isblindingnecessary[J].ControlClinTrials, 1996,17(1):1—12 7DerSimonianR.LairdN.Meta.analysisinclinicaltrials[J].ControlClin Trials.1986.7(3):177—188 8CookRJ.SaekettDL.Thenumberneededtotreat:aclinicallyuseful measureoftreatmenteffect[J].BrMedJ,1995,310(6977):452—454 9LinCL.WangAG,ChouJC,eta1.Heparin-surface-modifiedintraocular lensimplantationinpatientswithglaucoma,diabetes,oruveitis【J].J CataractRefractSurg,1994,20(5):550—553 10RavalienG.TognettoD.BaeearaF.Heparin—surface—modifiedintraoeular lensimplantationineyeswithpseudoexf0liationsyndrome[J]JCataract RefractSurg,1994,20(5):543—549 11YggeJ,WenzelM,PhilipsonB,eta1.Cellularreactionsonheparin surface.modifiedversusregularPMMAlensesduringthefirstpostoperative month.Adouble.maskedandrandomizedstudyusingspecular microphotography[J].Ophthalmology,1990,97(9):1216—1224 眼科研究2008年6月第26卷第6期 12PhilipsonB,FagerholmP,CalelB,eta1.Heparinsurfacemodified intraocularlenses.Three—monthfollow-upofarandomized.double— maskedclinicaltrial[J].JCataractRefractSurg,1992,18(1):71—78 13PandeM,ShahSM,SpahonDJ.Correlationsbetweenaqueousflareand cellsandlenssurfacecytologyineyeswithpoly(methylmethaerylate) andheparin.surface.modifiedintraocularlensesrJ1.JCataractRefract Surg,1995,21(3):326—330 14ShahSM,SpahonDJ.Comparisonofthepostoperativeinflammatory responseinthenormaleyewithheparin-surface-modifiedandpoly (methylmethaerylate)intraocularlenses[J].JCataractRefractSurg, 1995,21(5):579—585 15RavalicoG.BaccaraF.L0visatoA.eta1.Postoperativecellularreaction onvariousintraocularlensmaterials[J].Ophthalmology,1997,104(7): l084一lO9l 16MannersTD,TurnerDP,GallowayPH,eta1.Heparinisedintraoeular infusionandbacterialcontaminationincataractsurgery[J].BrJ Ophthalmol,1997,81(11):949—952 17MesterU,StraussM,GrewingR.Bi0c0mpat.h.1ityandblood-aqueous barrierimpairmentinatriskeyeswithheparin--surface--modifiedor unmodifiedlenses[J].JCataractRefractSurg,1998,24(3):380—384 18LaplaceO,GoldschildM,DeSaintJeanM,eta1.Evaluationbylaser flaremeteroftheinflammatoryresponseaftercataractsurgery[J].JFr Ophthalmol,1998,21(4):265—269 19TrocmeSD,LiH.Effectofheparin-surface—modifiedintraocularlenses onpostoperativeinflammationafterphacoemulsification:arandomized trialinaUnitedStatespatientpopulation[J].Ophthalmology,2000, 107(6):1031—1037 20BorgioliM,CosterDJ,FanRF,eta1.Effectofheparinsurface modificationofpolymethylmethaerylateintraoeularlensesonsignsof postoperativeinflammationafterextracapsularcataractextraction.One— yearresultsofadouble—maskedmuhicenterstudy[J].Ophthalmology, 1992,99(8):1248—1255 21UmezawaS,ShimizuK.Bi0c0mpat.bilityofsurface—modifiedintraoeular 465 lenses[J].JCataractRefractSurg,1993,19(3):371—374 22LaiYK,FanRF.Effectofheparin-surface—modifiedpoly(methyl methaerylate)intraocularlensesonthepostoperativeinflammationinan Asianpopulation[J].JCataractRefractSurg,1996,22:$830—834 23MiyakeK,OtaI.MiyakeS.eta1.Correlationbetweenintraocularlens hydrophilieityandanteriorcapsuleopaeificationandaqueousflare[J].J CataractRefractSurg.1996.22:$764—769 24HugkulstoneCE,SadiqSA,RubasinghamAS.Theeffectofheparin— coatedintraocularlensesonintraocularpressurefollowingcombined trabeculectomyandcataractsurgery[J].ActaOphthalmolScand,1997, 75(4):437—440 25TabharaKF.A1.KaffAS.A1.RajhiAA.eta1.Heparinsurface.modified intraocularlensesinpatientswithinactiveuveitisordiabetesfJ]. Ophthalmology,1998,105(5):843—845 26BastiS,AasuriMK.ReddyMK.eta1.Heparin.surface.modified intraocularlensesinpediatriccataractsurgery:prospectiverandomized study[J].JCataractRefractSurg,1999,25(6):782—787 27NagayaC,HarinoS,1washiY,eta1.ComparisonofPMMAandheparin surface—modifiedintraoeularlensesinatopiccataract[J].JpnJClin Ophthalmol,2001,55(5):755—758 28AlioJL,ChipontE,BenEzraD,eta1.Comparativeperformanceof intraoeularlensesineyeswithcataractanduveitis『J1.JCataractRefract Surg,2002,28(12):2096—2108 29PapaliodisGN,NguyenQD,SamsonCM,eta1.Intraocularlens toleranceinsurgeryforcataractcomplication:assessmentoffourimplant materials[J].SeminOphthalmol,2002,17(3—4):120—123 30AppleDJ,SolomonKD,TetzMR,eta1.Posteriorcapsuleopacification [J].SurvOphthalmol,1992,37(2):73—116 (收稿:2007—11—08修回:2008—04—12) (本文编辑:胡纯钢) 家族性迟发性上睑下垂一家系 邵彦明李培高刘德杰宋文芳 先证者:仲某,女,46岁,因双眼睁眼困难手术矫正后再发 5年就诊.患者37岁时发现双眼睁眼困难并逐渐加重,2年后 于某医院行双眼"提上睑肌缩短"矫正术,术后患者对效果比较 满意.但2年后再发生睁眼困难,并逐渐加重,于2008年3月 就诊.诉其家族中多人患类似疾病.就诊时查体:双眼视力 1.0,双眼上睑下垂,抬眉时仍遮盖2/3以上瞳孔,提上睑肌肌 力2i'nm.额肌肌力13i'nm.双眼运动正常,双眼前节正常,双眼 图1家族性迟发性上睑下垂一家系图谱 作者单位:264006烟台经济技术开发区医院眼科烟台眼科医院 通讯作者:邵彦明(Email:shaoym62@yahoo.com.cn) ? 调查报告? 底正常,Bell氏征阴性.新斯的明试验阴性.初步诊断:家族性 迟发性上睑下垂.家系调查:由先证者上溯其家系及其子女共 5代8例患者,家族中无近亲结婚史.据先证者诉:其家族中祖 姥姥,奶奶,父亲,姑姑.及其与她同代中的双胞胎妹妹,同胞弟 弟,表兄均患此病,除祖姥姥不能确定外其余人均为37,38岁 双眼发病,第5代中最大年龄为32岁,尚未见有发病者(图1). 讨论:手术中所见患者双眼提上睑肌腱膜阙如,应为前次 手术切除,提上睑肌纤细菲薄.结合病程分析该家系的病变应 是双眼的提上睑肌或支配提上睑肌的动眼神经分支的退行性 病变所致.系谱分析:在连续5代中,前4代每代均有患者,且 发病年龄相同,患者的双亲中均有一位是患者,双亲正常者生 育的子女也正常,男女发病机会接近,因此为常染色体显性遗 传.治疗:由于提上睑肌的退行性病变,因此行提上睑肌 缩短必然会出现远期效果不良,因此,此类手术应首选额肌瓣 悬吊术.该病例Bell氏征阴性,因此不可矫正过多. (收稿:2008—04—21) (本文编辑:胡纯钢)