颅内感染者脑膜刺激征阴性的临床分析

颅内感染者脑膜刺激征阴性的临床分析 颅内感染者脑膜刺激征阴性的临床分析 ? 344? ? 临床研究? PjCCP,厂【)December,2OO2,Vol10,NO.6 颅内感染者脑膜刺激征阴性的临床分析 冯为菊 【摘要】目的探讨颅内感染(ICI)患者脑膜刺激征(ms)阴性的相关因素及其机理和临床意义.方法对 4O4,例住院患者进行了回顾性分析.结果4O4例患者的MIS阴性率为l5.1%(61/404).MIS阴性率以脑实质病 变组较脑膜病变组高(P<0.01);意识障碍组较清醒组高(P<0.01);有病理征组较无病理征组高(P<0.01);儿 童组及老年组较青壮年组高(P<0.05);fi-诊时间不足2天者较2天以上者高(P<0.05);非神经科专业组较神经 科专业组高(P<0.o5).结论患者的病变部位,意识状态的不同以及有无病理征为影响IcI患者M]S检出的 非常重要的相关因素;其次患者的年龄,首诊时间,专业的差异亦是重要的相关因素. 【关键词】颅内感染脑膜刺激征 脑膜刺激征(MIS)是诊断颅内感染(ICI)的一组 十分重要的特征.但其出现和检出可受许多因素的 影响,会给诊断带来一定的干扰.曾有报道…一组 结核性脑膜炎(结脑)病例,其中31.3%的病例因 MIS阴性而误诊.本文对4O4例确诊为ICI患者MIS 检出状况及相关临床资料进行回顾性分析,意在探 讨MIS检出的影响因素,从而减少ICI误诊漏诊. 资料与方法 一 ,临床资料:研究对象均为我院及仪征市中医 院1991年1月一2000年12月神经科,急诊科,内科, 传染科和儿科诊治的4O4例经病史,临床表现,辅助 检查[病原学检查,脑脊液检查(csF),脑电图,头颅 CT和/或删]确诊的ICI患者.男24O例,女性164 例,年龄6个月,76岁,平均年龄31岁.神经系统 检查结果以首诊医生的原始记录为准.所统计的疾 病包括:化脓性脑膜炎(化脑)127例(其中流行脑脊 髓膜炎35例),结核性脑膜炎61例,隐球菌性脑膜 炎14例,病毒性脑膜炎9o例,病毒性脑炎91例,脑 脓肿l7例,硬膜外和硬膜下脓肿各2例.转归:痊 愈293例,死亡51例,有后遗症6o例. 二,方法:采用回顾调查方法,逐份查阅原始记 录(门诊记录和住院病例).对主诉,现病史,体格检 查(重点为神经系统),辅助检查(包括病原学检查, CSF,脑电图,头颅CT及MRI)和诊断等项目作了仔 细调查,并对首诊未查出MIS者百分率进行统计学 x检验. 结果 404例ICI中不同疾病MIS阴性的比较:见表1. 404例ICI患者与MIS阴性相关的临床资料:见 表2. 表14O4例ICI中不同疾病MIS阴性的比较 =59.42P<0.01 表24O4例ICI患者与MIS阴性相关的临床资料比较 注:各因素内比较P<0.05,P<0.01 作者单位:211400江苏省仪征市人民医院 实用心脑肺血管病杂志2OO2年12月第10卷第6期 从表1显示不同疾病MIS阴性率存在着明显的 差异性.从表2显示本组病例的MIS阴性率:脑实 质病变组较脑膜病变组高,意识障碍组较清醒组高, 有病理征组较无病理征组高,差异有高度显着性(P <0.01);首诊时间<2天组较>2天组高,儿童和老 年组较青壮年组高,非神经科专业组较神经科专业 高,差别有统计学意义(P<0.05).本组ICI患者 MIS阴性率为15.1%(6~/4o4). 讨论 颅内病变(特别是IcI)累及蛛网膜,软脑膜及神 经束膜,或同时存在水肿牵引脑膜,使脊神经受压和 移位,反射性引起颈背肌痉挛或持续性收缩,即可出 现MIS'2J.然而,ICI患者是否出现MIS受许多因素 影响:1.病变部位:本组资料中脑实质病变组的MIS 阴性率为35.8%,而脑膜病变组为7.7%,两组比较 有显着性差异(P<0.O1).张晓红等统计中枢神 经系统新型隐球性菌病的脑膜炎型MIS阳性率为 73%,87%.中枢系统结核病的脑膜炎型几乎所有 患者均存在MIS,而其脑实质型则常无lVlIS【4].一般 而言,只有当脑实质炎症扩散波及软脑膜或蛛网膜 时才会出现较明显的MIS.2.意识状态:MIS阳性 的二个关键条件:(1)脑膜和/或脑与脊神经根受到 刺激;(2)相应肌肉肌张力增高.如果ICI患者发病 后迅速陷入昏迷,脊髓将失去高级中枢的调控,特别 是大脑皮质,脑干网状结构和前庭核的下行纤维对 脊髓的易化作用使得脊神经所支配的骨骼肌肌张力 减低,甚至消失,同时也包括紧张性牵张反射消失. 患者表现出弛缓性瘫痪,腱反射消失,可被掩盖 而查不出来.本组病例清醒组与意识障碍组的MIS 阴性率分别为9.6%和37.O%,亦差异显着性(P< 0.O1).3.检查方法的选择与技巧:最常用的MIS检 查方法有:屈颈试验,抬腿试验(Kemig'Ssign)和布 鲁金斯基(Brudzinski)征,其它还有坐位低头试验,坐 位贴膝试验,直腿抬高(Lasague)征,比克耳(Bickele) 征,GuiUain征和埃德耳曼(Edelmann)拇趾现象等. 其中坐位低头试验和坐位贴胸试验,常可检出早期 脑膜炎和轻度脑膜刺激反应【2】.本组资料显示,查 体者的专业差异,其MIS的检出率有显着性差异(P <0.05).由于受工作年限,专业分工的限制以及少 ? 345? 过分 数医生中存在放松基本功训练,轻视物理检查,依赖辅助检查和高档设备现象,导致体格检查不系 统,不规范,技巧不够熟练等,以致遗漏重要体征,或 对某些重要体征判断失误.这提示临床医生应加强 三基训练.在查MIS时除了常规作屈颈,抬腿试验 和布鲁金斯基征外,对可疑患者,应加做其它项目的 MIS检查.4.年龄:本组研究对象中,儿童组和老年 组的MIS阴性率较青壮年组高(P<0.o5).这是 因为婴幼儿颅缝及囟门未闭对颅内压能起到一定的 缓冲作用,使颅内压增高症状出现少且晚;又因儿童 颈背肌不发达,颈短,所以MIS不明显5J.蔡兰云 等'6报告一组194例tl,JD化脓性脑膜炎,阳性 率仅为56.7%.老年人存在生理性脑萎缩,痛阈值 升高以及机体防御和应激能力减退,均可能使 的检出受影响.5.首诊时间:本组资料病例中,起 病2天内就诊组MIS的阴性率较>2天就诊组高 (P<0.05).这是由于ICI初期病理损害相对较 轻,或由于机体的代偿作用.组织器官尚未表现出 明显的异常,或尚未达到出现MIS的病变程度所致. 综上所述,ICI患者MIS的出现和检出可受到许 多因素影响,不能仅仅根据MIS阴性而排除ICI.对 于可疑病例,应动态观察病情,并及时作腰穿检查 OSF.MIS阴性的10I患者不作腰穿而仅依靠其它辅 助检查是延误诊断及治疗的主要原因】. 参考文献 l冯玉麟,刘立荣,张尚福,等.结核性脑膜炎l29例临床与病理. 中华结核和呼吸杂志,1997,zo(6):16l一163. 2郑建中,田时雨.神经病诊断学.第2版.上海:上海科学技术出 版社.199l:62—64. 3张晓红,肖杰生,何有成,等.新型隐球菌脑膜炎死亡病例45例 临床分析.新医学,1997,28(3):126—127. 4徐评议,张成,梁秀龄.270例中枢神经系统结核病患者的临床 及病理.临床神经病学杂志,2000,13(2):92—94. 5李志善,张宝莉,兰先彬,等.小于3个月婴儿化脓性脑膜炎28 例临床分析.新医学,1998,29(1):27..28. 6蔡兰云,吴醒华,段君凯,等.影响小儿化脓性脑膜炎预后因素的 探讨.新医学,1995,26(5):239..244. 7TalanDA,ZibulewsdyJ.Relationshipofclinicalpresentationtotimeto amibioticsfortheemergencydepsrtmmtmanagementofsuspectedbactefi. almeningitis.AnnEmergMed.1993,22:1733. (收稿日期:2002-6-20修回日期:2002-7.19) 欢迎订阅《实用心脑肺血管病杂志》