单价五万元以下物资申购表

单价五万元以下物资申购 医学装备试用申请表 申请试用科室: 经办人: 年 月 日 物品名称 数 量 型 号 单 人民币估价 规 格 价 外币估价 国 别 合计金额 厂商地址、电话: 试用期限: *适 宜 性 *安 试用全 理由 性 论证 *有 效 性 (如科室无此类设备可不填) *与科室目前 使用的同类设 备比较有何优 势 签名: 申报科室意见 所属教研室/医技医学装签名: 备管理组意见 医学装备保障部主任 签名: 意见 医学装备保障部主管院签名: 长意见 签名: 院长意见 备注: *为必填项 医学装备试用结果表 试用科室: 名称: 型 号: 国 别: 生产厂家: 试用起 止日期: 试用结果: 试 用人 员 签 字: 日期: