失能老人长期护理的现况和未来发展的政策建议【精品文档-doc】

失能老人长期护理的现况和未来发展的政策建议【精品文档-doc】 失能老人长期护理的现况和未来发展的政策建议 一、问题的提出及其相关概念 中国是未富先老的国家，人口老龄化超前于现代化。人口替代问题关系到人类的可持续发展。在独生子女政策实行了30年后，上海不得不面对着这样的现实:到2008年，上海户籍人口已经连续17年负增长，户籍人口中60岁以上占21%，18岁到34岁占24%，17岁以下只占11%，上海老龄化趋势凸现十分明显[图1]。目前上海离退休人员已经有320万以上，本地户籍的在岗职工只有260万左右。2007年离退休人员养老金总额是488.5亿，已超过沪籍在岗职工工资总额的一半。 17.94 全市老年人口比例(%) 21.60 老年人口定基增长率 12.63 20.80 20.10 8.23 19.60 19.28 18.98 4.59 2.40 2003 2004 2005 2006 2007 2008 图1 上海老龄化趋势凸现示意图 长期护理(Long-term Care)一般是指为生活完全或部分不能自理，必须依赖他人的失能老年人群提供生活护理、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等的一项综合性服务。在发达国家，长期护理服务体系是其公共服务的重要安排。长期护理中，牵涉到最多的就是医疗保障、康复护理方面的内容，而我国正是上述两方面服务资源的相对匮乏，制约了长期护理事业的发展。因此探索和构建长期护理服务模式和体系并进行有效实践，优化为老服务的医疗资源结构，具有十分重要的理论意义与实际应用价值。 二、失能老人长期护理的现况分析 1.长期护理服务严重缺失～机构服务严重不足 2007年，中国1350万失能老年人所需要的机构服务床位按最保守口径计算约为565万张，但实际供给只有不到173万张，供给缺口为392万张，供需矛盾十分尖锐。由于中国没有长期护理服务费用保障，导致长期护理服务严重缺失。发达国家除了养老、医疗服务保险之外，还有一项长期护理保险(包括商业保险或社会保险)，以解决长期护理服务费用问题。中国养老、医疗保险制度还不完善，就上海城市来看，失能老年人只有退休金、大病的医疗费用报销制度，长期护理服务费用的制度安排几乎是空白。现有社区服务中心提供长期护理服务的功能十分有限，失能老年人大多完全依靠家庭，子女不堪重负。虽然社会民办为老服务机构的长期护理逐渐得到青睐，但大多服务价格偏高，多数老年人承受不了。 2(失能老人牵涉面广～长期护理问题凸现 一个家庭若有个生活不能自理的失能老人，就会影响家庭其他成员的工作、学习，甚至生活方式、生活节奏都会彻底改变。如果失能老人家庭多了，无疑就是一个严峻的社会问题。截至2007年底，中国有1350万需要长期 护理的失能老人，其影响面涉及约5000万户家庭，近1亿亲属。目前的老年人大多有多个子女，若待独生子女一代的父母进入到了晚年，失能老年人的长期护理问题将更为严峻。 从2030年开始，中国将进入人口老龄化各种矛盾的全面爆发期，失能老年人的迅速增长是其中最难解决的一个问题。如何在2030年以前，在健全和完善养老、医疗保险制度的同时，初步建立起长期护理服务体系，这是应对人口老龄化挑战的重要战略举措。时间紧迫，需要引起社会各方的高度关注。据预测，2051年中国人口老龄化达到最高峰时，所需要的长期护理服务床位约3850万张，如果全部床位一字排开，相当于绕赤道19圈还多～而目前我们的服务床位供给只有173万张。这样巨量的服务床位缺口换算成资金，大约为6000亿元，相当于2006年全年社会福利彩票收益金174亿元的约35倍，资金缺口十分巨大。如果加上制度建设成本，例如长期护理服务商业保险和社会保险的制度建设，压力将愈加突出。 3(长期护理服务体系建设是重大民生工程 长期护理服务体系的主要功能是为失能老年人提供服务。从人类个体生命周期的角度说，长期护理服务体系是为了应对每一个生命个体在老年阶段可能发生的失能风险而构筑的安全网。因此，长期护理服务体系其实就是可解除每一个人晚年后顾之忧的一个有效保障。换言之，长期护理服务体系不仅仅是老年人的事情，而是涉及每一个社会成员的重大民生工程。 失能是老年人晚年生活的自然现象，得不到护理则是老年人及其家庭的悲剧，而庞大失能老年人得不到护理则是文明社会的灾难。近几年见诸报端的老年人死在家里几个月无人知晓的现象，绝大多数都是失能老年人。 随着失能老年人这一弱势群体的大量增多，他们的长期护理问题日益凸显，我们的社会应当如何正确应对,这将是对我们这个社会良知的深刻考验，也是对千家万户道德伦理的深刻考验。 三、对基于城市社区失能老人长期护理的相关政策建议 1(探索建立相对独立于医疗保险体系的长期护理服务体系 国际上一些发达国家和城市都已进入了老龄社会，失能老年人的长期护理服务问题十分严峻。经20多年的研究努力，这些发达国家普遍认识到，应把没有治疗价值、针对因慢性病、退行性疾病的失能老年人提供服务的长期护理服务体系，从针对治疗日常疾病的医疗保险体系中有效分离出来，否则，没有治疗价值的失能老年人住院治疗，将会对医疗保险体系形成不必要的威胁。实际上，德国、日本之所以建立长期护理社会保险制度，根本原因就在于，如果没把两者分离开来，结果造成医疗保险体系严重赤字，几乎发展到崩溃的边缘。为解决这一问题，须建立相对独立于医疗保险体系的长期护理服务体系，包括:一是适度发展为老社会服务机构，这是长期护理服务体系的载体;二是建立长期护理保险制度，例如德国和日本运用社会保险模式建立了长期护理服务社会保险，美国运用商业保险模式建立了长期护理商业保险，同时政府承担失能老年人的部分长期护理服务费用。这是从制度上应对解决失能老人长期护理服务费用问题的现实挑战。 2000年上海参加基本医疗保险的离退休人员为202.14万人，2006年为294.04万人，2007年增加到309.30万人，07年医疗保险基金支出达到179亿元，进入21世纪后医保基金的支出金额以年平均11%的幅度增长。由于目前离退休人员医疗费用实行国家与单位共同负担，因此，在离退休人员高速增长的情况下，人口老龄化对整个医疗费用的承受能力，对我国目前的医疗保障制度提出了严峻挑战。总体看，发达国家特别是德国、日本和美国已初 步建立起以长期护理保险为核心、服务机构为主体、服务和规范为准绳、辅之以家庭成员、社会工作者和志愿者积极参与的长期护理服务体系，并逐渐成为人类个体生命周期中的最后一道安全网，也成为整个社会保障体系最后一道的有效防线。鉴于我国特别是上海市快速进展的老龄化社会，积极探索建立独立于医疗保险体系的长期护理服务体系，势在必行，尤其国外先进的经验值得我们借鉴。 2.研究和发展老年护理保险等相关配套和政策 针对上海市人口老龄化程度不断加快的特点，我们在新一轮医改中要进一步明确政府、医保和个人三方共同责任，建立分担比例较为合理、可持续的多渠道筹资机制，创新建立符合本市经济社会发展的老年护理保险办法。要制定老年疾病与长期护理的界定标准与支付方法，通过对老年人的护理需要进行评估分级，实行不同等级的支付或补贴额度，设立相应的支付项目、支付比例，并设立可能的时限，重点解决生活自理困难老人的医疗护理问题。今后是否可以将基本医疗保险制度中个人账户累积资金，转变为老年护理保险的筹资来源或用于直系亲属老人护理的资金使用。同时还需要研究制定各类机构收治老年病人的基本标准，真正建立双向转诊和技术支 鼓励增量多种途径、加快培育和扶持老年撑体系、探索医保分级分段支付、采用存量调整+ 护理机构发展等系列配套措施和政策。 3.建立符合国情市情的以社区长期护理服务为核心的服务体系 近年来国内学术界和有关部门提出，应大力发展居家养老护理服务，让老年人尽可能长时间地居住在家，颐养天年。但对于失能老年人来说，单纯居家养老护理困难很大:一是失能老年人需24小时全天候，家庭成员难以做到，未来的“421”家庭结构更不可能;二是目前雇佣家政服务人员(保姆)相对缺乏专业性，失能老年人得不到应有的规范服务，且成本比入住社会养老服务机构的价格还要高;三是家庭一般不具备长期护理所需的设施、设备等条件;四是居家养老护理服务规模不经济。 机构养老护理目前同样不具备大规模推广的可能性。国内外研究普遍认为，机构照顾容易造成社会疏离、非人性化和科层制的管理，也不能实现帮助老人过有意义的生活和达到适应社会环境的目的。机构照顾可能给政府造成沉重的财政负担。由于退休金收入和生活水平提高，部分老人也希望留在自己家里养老，还有一部分老人由于经济承受能力的限制，无法进入机构接受照顾和护理。 上述两种养老护理摸式存在诸多的弊端，所以值得关注的是社区化家庭养老护理模式。其最先在法国、英国、新西兰等国取得了良好效果, 随后就被许多国家所效仿。这也是联合国《维也纳老龄问题国际行动计划》,《联合国老年人原则》和联合国《老龄问题宣言》等所强调支持和推荐的老年服务方式。 从老年人的角度看, 社区长期护理服务使得老年人可在自己家园中接受服务, 避免了适应新环境的麻烦;从政府的角度看, 这种形式可提高工作效率。与机构型服务比较, 社区老年服务多由社区内成员参与, 不需要很复杂的机构和设施，所需投资相对较少，成本相对也较低, 更重要的是可以促使服务资源配置更合理, 保证资源的投入更具灵活性和针对性，提高养老服务质量。发达国家在综合调整护理服务项目的过程中都把居家+社区长期护理放在了优先的位置发展。在国内尤其是上海，家庭的小型化趋势是不可能逆转的，这就决定了传统的家庭护理模式将转变为“家庭护理和社区护理相结合”的模式。社区可为老年人提供针对性的硬件和设施，依据本社区老年人的年龄分布、生理特征、居住特征和照顾来源针对性地设计不同层次、不同生活维度、不同专业化程度的长期护理服务。从而解决家庭成员的专业技术缺陷，减轻其沉重的照护负担。综上所述，需要建立以居家养老为基础、社区护理 为依托、机构养老为补充的长期护理服务模式，而社区长期护理服务将是我们长期护理服务体系中最核心的内容。笔者认为就上海而言，要探索建立符合上海特点的长期护理服务体系，包括建立相应管理和监督机构，统筹规划和指导长期护理服务事业的发展;建立长期护理的社会保险;鼓励社会力量大力兴办为老社会服务机构，为失能老人提供专业规范化的长期护理服务;同时应大力探索“社区化家庭养老护理的新模式”，即社区护理+居家护理的措施与政策,积极打造具有中国特色和上海城市特点的满足不同养老模式和不同层次需求的养老和医疗服务链 [图2]。 打造满足不同养老模式和层次需求的养老和医疗服务链 提供主体:专科性老年医院或者综合性医疗机构 服务对象:老年疾病的诊治、手术 老年医疗 提供主体:老年护理院 服务对象:部分因疾病导致生活不能自理，需要长期医 老年护理 疗护理的老年病人 提供主体:社区+居家护理或民政养老机构 服务对象:生活基本能够自理、基本不需要医疗护理者 居家+社区、机构养老 建立完善老年人护理服务体系是应对老龄化、构建社会主义和谐社会的必然要求。本 文通过对城市社区失能老人长期护理的现况及其成因分析，借鉴发达国家的成功经验，提出了对基于城市社区失能老人长期护理的相关政策建议，希望同道共同探讨与提高。 ,上海市卫生局医学科技教育处 张勘,