病历书写教学探索―浅谈现病史书写.doc

病历书写教学探索―浅谈现病史书写.doc 病历书写教学探索―浅谈现病史书写 摘要:本文介绍现病史书写的两个重要要素，即取材及写技。所谓取材也包括两个部分，问诊收集原始材料;综合病史及体查、资料，整理后得出完整资料。问诊的基本要求是注意条理性，临床上一般先问出主诉。然后围绕着主诉的发生发展，伴随症状，诊疗情况进行询问。应用“由因导果”和“由果导因”的方法，分析整理各种资料。现病史的写技是以主诉做为标题，围绕主诉做文章。将现病史分成四个部分书写，即主诉早期部分，主诉进展部分，就医前部分，其他情况部分。 关键词:现病史;问诊;分析整理;主诉;写技 病历书写是医学生进入住院部临床实习的第一道难关。一份完整的病历，能反映医生在病情观察及诊疗过程中的思维活动，同时也能衡量医生的医疗质量及业务水平。实习同学在病历书写时主要是现病历史部分，书写零乱，缺乏条理性，如同与患者谈话的笔录;有的直接抄写带教老师的首次病志，缺乏完整性。摸索掌握一定的技巧，可达到事半功倍的效果，从病史采集，到病历书写的中，可以得到启迪。 从上述流程图上可以看出，病历书写，尤其是现病史，不是患者自述的直接记录，而是医生把问诊所得的资料，结合体检及其他检查结果，进行综合分析，采取一定的写作方法书写而成[1]。现病史书写有两个主要要素，即取材及写技。 1 现病史的取材 所谓取材应包括两个部分，问诊收集原始材料;综合分析病史及体查、实验室资料，整理后得出完整资料。 1.1原始资料的收集即问诊[2] 问诊是认识疾病的开始，也是诊断疾病的方法。是医生及患者之间的交互交谈，但不能示为单纯的问与答。问诊的基本要求是注意条理性，临床上一般先问出主诉，也即患者感觉最明显，最痛苦的主要症状或就诊的主要原因，然后围绕着主诉的发生发展，伴随症状，诊疗情况进行询问，即问发病系统的临床症状，又要问其它可能牵涉的系统情况。例如慢性支气管炎是常见的呼吸系统疾病，反复迁延可以引起肺气肿，尔后可涉及到心脏，引起肺心病，后者又可发生右心功能衰竭，造成体循环淤血及供血不足，出现包括呼吸系统、循环系统、消化系统、 泌尿系统等全身症状。既要详细的询问主要症状，还要问清伴随症状，也就是说问清主要症状的性质及程度等，并想到该主要症状可能会发生哪些伴随症状，为鉴别诊断提供依据。如咳嗽、咯血，若伴有午后潮热，盗汗等，则考虑肺结核;若系反复咳脓痰，咯血，则要排除支气管扩张;若咳嗽，痰中带血，有明显的吸烟史，要排除肺肿瘤。在问诊时还应边问、边想、边分析，遂将类似疾病加以鉴别排除。 病历书写前问诊并非一次完成，上述流程图中所谓弥补性问诊，追加性问诊，指收集病史后，经初步分析发现新的问题，就要弥补性的问清楚。或者体格检查后，为了辨明一些难以解释的征象就要追加性的问明白。疾病的发生发展，并非都是典型的一个模式，总是因人而异，因时而异，所以说问诊一定要全面而深入。现实这个目标的前提是，一定要掌握好医学的基础理论及基本知识。要打破单纯生物医学模式的采访，应用社会-心 理-生物现代医学模式的知识，与患者交谈。 1.2综合分析病史、体查、实验室资料，整理后得出完整资料 通过对各种原始资料的综合分析整理，得出初步诊断结果，并从中找出有意义的现病史资料，包括阳性症状及有鉴别意义的阴性症状。这样可避免现病史与主诉出现脱节的现象，还可以发现新问题，为进一步查明病情提供线索，对正确诊断及治疗起一定的作用。 怎样进行综合分析及整理呢。可以应用“由因导果”和“由果导因”的方法[3]。反复双相论证，可以得到一个相对准确的答案。所谓“由因导果”，指从病史、体查、实验室资料中，推导出一种最好解释导致患者出现异常症状的疾病。同样“由果导因”指从诊断结果，推导本病可能出现哪些阳性症状，对照患者是否存在这些症状，来验证诊断的正确性。对疾病的分期与治疗也有指导作用。例如:反复心悸、气促多年加重数天伴双下肢浮肿的患者，心脏检查有杂音，心界扩大，肝轻度肿大，由因导果分析则要考虑心脏病伴心力衰竭。经由果导因分析，不同的心脏病有不同的症状及体征，该患者与哪类心脏病象相似，则可以帮助明确诊断。另外判断患者心悸，气促发生在活动后还是休息时，可以明确心功能分期。 1.3疑难病的病史采集应注意:?既考虑常见病，也要注意罕见病;?重视罕见病因，不忽略少见的诱因;?详问现病史，不忽略既往史;?先从“一元论”采集病史，也要注意是否伴发多种病;?探索原发病史，也不忽略继发病;?重视病理生理，也要注意社会心理因素。 2 现病史的书写即写技 在获得完整的现病史资料的前提下，掌握书写的技巧，是写好现病史 的条件。现病史的书写也可以和问诊一样。围绕主诉做文章。主诉是现病史的标题。从病史的进展角度来看，可以将现病史分为四个部分书写，即主诉早期部分，主诉进展部分，就医前部分，其他情况部分。 2.1首先确定主诉[4] 一般来说主诉由症状或体征加时间构成。主诉是促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一般在1,2句，20个字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月” 2.2主诉的早期部分 2.2.1应阐明起病时的地点、时间、原因或诱因、急缓。如哮喘患者应记录是夜间睡眠时起病，还是剧烈活动时起病，是突发性还是渐发性，发生前有无精神及异物刺激等诱因。若是夜间突发的提示心源性哮喘，若是剧烈活或异物刺激发病，则多为支气管哮喘。 2.2.2阐述主诉的部位、性质、持续时间、程度等。如腹痛患者要记录是上腹或下腹，是绞痛还是隐痛，是持续性，还是阵发性，发作及间歇的时间等。例如急性阑尾炎的典型腹痛为转移性腹痛;胃溃疡的腹痛为进食后腹痛;十二指肠溃疡为饥饿时腹痛;胆道蛔虫病特点是剧烈的腹痛，与较轻的腹部体征不相符;机械性肠梗阻的腹痛可以是阵发性绞痛，暂时性弛缓，腹痛也可随之消失。 2.3主诉的进展期 2.3.1记录病情的发展及演变，包括病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转，缓解和加重的因素等。如慢性支气管炎，咳、痰、喘一般是反复发作，持续数月，早晨症状较重，春冬发作，受凉等诱发。 2.3.2记录各伴随症状出现的时间、特点、演变过程，阐明与主要症状之间的相互关系。如腰痛的患者要记录是否有尿频、尿急尿痛，甚至肉眼血尿。 2.4就医前部分 2.4.1要记录发病以来的诊治经过及结果，特别要注意治疗方法及效果，是否有不良反应。 2.4.2记录入院前几日的病情变化情况，不管是急性病还是慢性病，在入院前几日症状一般是加重的，为入院后判断疾病的轻重程度及所需要对症治疗提供依据。 2.5其他情况部分 主要是记录发病以来的一般情况，如患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 经过上述程序所写出的现病史，基本上较为完整，较为全面，可避免主诉与现病史不一致的现象。对实习生及各科低年资医师在疾病的诊断及现病史书写上有一定的指导帮助作用。 参考文献: [1]霍仲厚，马中立.病历书写[M].北京:人民卫生出版社，2010:11-12. [2]陆再英，苗懿德.内科鉴别诊断学[M].北京:中国医药科技出版社，2011:28-29. [3]曾学军，沙悦.内科临床思维基本功释例[M].北京:中国协和医科大学出版社，2013:3-4. [4]万学红，卢雪峰.诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2013:565-566. 编辑/苏小梅