甘露消毒丹证治阐微

甘露消毒丹证治阐微 甘露消毒丹证治阐微 ? 6?光明中医2007年7月第22卷第7期CJGMTCMJuly2007.Vol22.7 健康受损.在经过十多年的的探索和实践,本人总结 了以下几种方法: 1饭前服 一 般病位在下,应饭前服,如肝肾虚损或腰以下疾 病,饭前服易使药效到达;补养药与治疗胃肠道疾病的 中药,一般也宜在饭前服用,因空腹服药后,药液能直 接和消化道粘膜接触,可以较快地被吸收并发挥疗效, 增加药物有效成分的吸收率.驱虫或攻下药适宜在饭 前空腹时服用,以增强药效. 2饭后服 若病位在上,应饭后服,如治疗心肺胸膈,胃脘以 上的病位,辛辣或对消化道有刺激作用的药,这样能减 少对消化道的副作用;毒性较大的药,也宜在饭后服, 以避免吸收太快导致中毒. 3凉服 一 般清热解毒药宜凉服.也就是说用于热证. 4温服 一 般中药煎剂以温服者多(也就是说把煎好的汤 药冷却到35摄氏度左右服用).凡药性平和,补益的 药均宜温服,增强其补益功能. 5热服 凡伤风感冒,恶寒无汗,宜大口热服,以达到发汗 散寒的目的,寒证,里热证,血瘀症也是如此. 6顿服 指用药性强烈的药制成小剂量汤药,要一次服完, 目的在于集中药力,发挥其最大效应,如通便,化瘀血 等药物. 7频服 凡咽喉疾病,呕吐者,宜多次少量频服,缓缓饮用, 使汤药充分接触患部,发挥药物最大药效.频服对于 呕吐者来说,还可避免一次饮服太多而吐出. 8空腹服 凡滋补性的汤药,宜早晨空腹服用,以利充分吸 收. 9睡前服 镇静安神的药宜睡前服用.此外,有积滞,胸部疾 患者,服药后宜仰卧;有头,脑,耳,眼病者,服药后宜去 枕而卧. 10疾病发作前服 治疟疾时宜在发作之前服药. 11不拘时间服 急性病者应不拘时间尽快服药. 12服药的次数 一 般每El服药2—3次,维持疗效者改为每El一 次,有的一El多次或煎汤代茶,不拘次数. 13服用中药时药饮选择 一 般用白开水送下,因呕吐而服药困难者,可饮姜 汁,药液中加少许白糖或矫味剂.送服消瘀活血剂,增 强药效以黄酒为饮. 14服用中药时忌口 一 般在服药期忌食生冷,油腻,辛辣等不易消化的 食物.皮肤病及疮伤应忌食鱼虾腥食物和刺激性食 物,服用人参时忌食萝卜,服用熟地时忌食葱蒜,服用 常山时忌葱等. (收稿Et期:2007—03—10) 甘露消毒丹证治阐微 程方平湖北中医学院温病教研室武汉(430061) 关键词:甘露消毒丹,湿热证辨证论治 1湿热病证证治探析 1.1湿热病证病机:湿热病证是"内不能运水谷之湿, 外复感时令之邪","始虽外受,终归脾胃",初起可见卫 气同病或表里同病,薛生白云:"其表者为阳明,太阴之 表".进一步发展,以脾胃为病变中心,湿遏热伏,湿热 交蒸,郁阻气机,"久在一经不移",中阳偏盛不明显者, 多为湿热并重;并可因热蒸湿动而蒙上流下,内熏外 渍,甚则充斥三焦,出现复杂的病证. 1.2湿热证治法探析:湿热病证以辛开苦降,芳香淡 渗为法. 1.2.1从病因来看辛开苦降法是苦辛寒与苦辛温同 时并用,因辛能化湿通阳透热,苦能泻热降火,又能燥 湿,芳香辟秽,淡渗清利湿热,均针对湿热病因. 1.2.2从病位来看:湿热虽以脾胃为病变中心,但由 于湿热交蒸,可弥漫上下表里,充斥三焦.三焦为气机 升降之道路,是人体阳气和水液运行之通道,同时又主 持着机体的气化功能.湿热阻滞三焦,气机郁滞而生 热,则湿不祛,热不除..故宣畅气机,通阳化气祛湿,则 光明中医2007年7月第22卷第7期CJGMTCMJuly2007.Vol22.77. 是治疗湿热的重要方法,辛开苦降能宣通三焦气机. 1.2.3从病变中心来看:湿热困阻中焦,以脾胃为中 心,脾胃受病,气机升降之枢机失灵,正如章虚谷所云: "三焦升降之气,由脾胃鼓动,中焦和则上下顺."中焦 和即脾胃和,脾主运化,脾升则健,胃降则和.苦辛并 进,芳香醒脾辟秽,顺其脾胃升降,就能达到分解中焦 湿热之目的.更加轻薄辛苦开宣肺气以"气化湿亦 化",肺气肃降而通调水道.甘淡滑利之品通利三焦之 水道而利小便,使湿有出路,以"治湿不利小便非其治 也","通阳不在温而在利小便",两者配合辛开苦降"疏 肺而和膀胱",使湿热之邪尽从小便而去. 三焦水液通调,阳气升达,气机宣畅.则心肺在 上,行营卫而光泽于外;肝肾在下,养筋骨而强壮于内; 脾胃在中,传化精微以溉四旁,机体保持正常的气机升 降运动,是为无病健壮. 2甘露消毒丹源流考证 甘露消毒丹(一名普济消毒丹),本方为清代温病 学家叶天士所制,但叶氏着作中未予收载,致使此方最 早见于何书,迄今说法不一,或谓引自《温病条辨》或谓 录于《温热经纬》.但据查证吴氏的《温病条辨》无此 方,谓其出自该书是不妥的.故目前大多学者认为本 方源于王孟英《温热经纬》,如全国高等医药院校统编 2l世纪课程教材《温病学》,《方剂学》等,《中医医学百 科全书-方剂学》亦主此说.查阅《续名医类案》卷五疫 证篇,载有甘露消毒丹方,并有"雍正癸丑,疫气流行, 抚吴使者,嘱叶天士制方救之.叶日:时毒疠气,必应 司天,癸丑湿土气化运行……故凡人之脾胃虚者,乃应 其疠气,邪从口鼻皮毛而入,并从湿化者,发热,目黄, 胸满,丹疹,泄泻,当察其舌色,或淡白,或舌心干焦者, 湿邪犹在气分,甘露消毒丹治之.……"《温热经纬?卷 五》也有记载:"王士雄:此治湿温时疫之主方也.…… 湿温蒸腾,更加烈日之暑,烁石流金,人在气交之中,口 鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温疫疠之病,而为发热 倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽肿,斑疹身黄,颐肿口渴,溺赤 便闭,吐泻疟痢,淋浊疮疡等证.但看病人舌苔淡白, 或厚腻或干黄者,是暑湿热疫之邪,尚在气分,悉以此 丹治之立效.并主水土不服诸病".查《续名医类案》 成书于清乾隆三十五年(公元1770年),而《温热经纬》 则成书于清咸丰二年(公元1852年).两者相距82 年,因而提出本方最早载述当以《续名医类案》为是,甘 露消毒丹方源于魏玉璜的《续名医类案》为妥. 3甘露消毒丹适应范围探析 从叶氏"湿邪犹在气分",王氏"此治湿温时疫之主 方也.……尚在气分,悉以此丹治之立效.并主水土 不服诸病."可知甘露消毒丹主治温病湿热在气,并主 内伤湿热病证.另从温热偏颇之症状范围看,叶氏"当 查其舌,或淡白或厚腻或干黄者"可知湿重热轻,湿热 并重,以及热重湿轻等气分湿热证皆可主之;从湿热波 及的范围看,出现咽肿,胸闷,颐肿等波及上焦病变;以 及中焦腹胀,吐泄为主,并内熏肝胆出现黄疸,可外渍 肌肤出现疮疡,波及营血出现斑疹以及流注下焦出现 泄泻,疟痢或便闭,淋浊,溺赤等.可知病变涉及上, 中,下三焦,并内熏肝胆外渍肌肤,波及营血分均可适 用. 4甘露消毒丹立法用药探析 《素问?奇病论篇》对湿热邪气致病:"治之以兰,除 陈气也."故本方立法由芳香化浊利湿,清热解毒等药 物配伍为主,并佐以轻清宣透之品而组成,其中亦包含 有开上,畅中,渗下等治疗原则. 甘露消毒丹由滑石,黄芩,茵陈,藿香,连翘,石菖 蒲,白蔻仁,薄荷,木通,射干,川贝等组成.该方以滑 石,茵陈,木通渗利湿热,以导邪下行.其中滑石甘淡 性寒滑利,淡以渗湿,甘以和胃气止烦满,滑能利窍通 壅滞,寒以散积热,故有利湿通淋,清热涤暑之功.《药 品化义》言:"滑石体滑主利窍,味淡主渗热,能荡涤六 腑而无克伐之弊".茵陈味苦而微寒,其气清芬,功专 利湿热退黄,《本草正义》谓:"茵陈……乃治脾胃二家 湿热之专药……皆胃土蕴湿积热之证,古今皆以此物 为主,其效甚速,荡涤肠胃."木通:"味苦气寒,性通利 而清降,能上清心肺之火,下寻小肠膀胱之湿,使湿热 火邪下行小便而去",故有宣通气血,降火利尿之功. 三药合用符合王伦"治暑之法,清心利小便最好",以及 刘河间所云:"治湿不利小便,非其治也"及叶氏"通阳 不在温,而在利小便"之旨.藿香,白蔻仁,石菖蒲芳香 化浊,开泄气机.其中藿香《本草便读》云:"辛能解表 疏邪,入肺达脾;香可宽中快膈,醒脾清神."《本草正 义》解释说:"藿香芳香而不嫌其猛烈,温煦而不偏于燥 热,能祛阴霾湿邪而助脾胃正气,为湿困脾阳,倦怠无 力,饮食不甘,舌苔浊厚者最捷之药."白蔻仁:辛温芳 香,入肺,脾,胃经,温通香窜,能行三焦之滞气而宽中 快胃,尤善疏散肺中滞气.《本草求真》"为肺家散气要 药,其辛温香窜,流行三焦,温暖脾胃."石菖蒲:辛温, 但温而平和,疏散开达,其气清爽芬芳.入中焦则宣化 湿浊,醒脾开胃,增进饮食,入胸膈则疏达凝聚之痰浊, 升发清阳,开通心窍则聪耳健脑.黄芩,连翘,薄荷清 热透邪.其中黄芩苦寒,能燥湿清热而坚阴,兼有止血 之效.连翘:味苦性寒,苦以泄火,寒能清热,且轻清上 浮,透散表里,以清心及散上焦之热为能,另有利小便 作用.薄荷:辛凉,质轻气香凉,轻浮上升,又芳香而通 窍,能疏肝,辟秽.射干,川贝清咽化痰,开宣肺气以节 ? 8?光明中医2007年7月第22卷第7期CJGMTCMMy2007.Vol22.7 治.其中射干苦寒入肺,长于降火解毒,行血消痰. 《本草正义》云"射于主治,虽似不一,实则降逆开痰,破 结泄热二语,足以概之."川贝苦甘微寒,入肺心二经, 《本草汇言》称:"贝母开郁下气化痰之药也.……配 芩,连可以清痰降火,配连翘可解郁毒." 总之,叶氏治疗湿热病证用药规律体现了辛苦,寒 温,轻厚并用,芳香,甘淡为主,以开上,畅中,渗下的治 疗原则. 5叶天士治疗湿热病证用药特点及经验探析 温病湿热证的理法方药迨至叶,薛臻于完善,温病 一 代宗师叶天士因毕生忙于诊务,较少着述,他在临床 多选常用药物,看似平淡无奇,但法度谨严,含有深意. 他认为"夫用药如用兵,须投之必胜,非徒律己也.""选 药若选将,苟非慎重,鲜克有济."在叶案中,有时夹叙 夹议,提出自己用药物的方法,更是珍贵难得.兹从叶 氏治疗湿热证之用药特点和用药经验予以探析: 5.1用药首推气味:叶氏在《临证指南》中说:"论药必 首推气味";"圣帝论病,本乎四气,其论药方,推气味." 叶氏在《内经》的基础上,大大发展了气味的理论,并在 临床中广泛应用.叶氏治湿热病症主要以辛,苦,甘, 淡为主. 辛味:叶氏对辛味的作用,阐发最多.?辛味能发 表:他说:"发表之,辛则开""肺病,辛以散邪"如本方 之薄荷,连翘.?辛味能宣气散邪,如"辛以宣气","散 郁宜辛","辛通能开气宣浊","无形之聚,用辛芬凉滑 治之";"以辛香开气之属,可以醒阳,可以宣浊,上下分 布,病机自减."如本方之蔻仁,菖蒲等.?辛味能通络 脉,云"脉络之病,非辛香何以开郁","佐以辛香,是络 病大旨","伏饮在于肝络,辛以通之".?辛味能降泄: 云"开泄之,辛则降";"苦辛酸,清泄阳明厥阴邪热". ?辛香能辟秽:云"稍佐辛香,非燥也,仿辟秽之义", "暑湿热都是一般浊气,弥漫充塞三焦,状如云雾,当以 芳香逐秽,其次莫如利小便".如本方之藿香,菖蒲,薄 荷,豆蔻等. 苦味:对苦味的作用,叶氏认为?苦能清热:云"参 入苦寒,以清伏热","酸苦泄热驱暑","苦辛,清泄阳明 邪热"如本方连翘等.?苦味能泄降:云"肝家郁勃上 冲,大苦寒降其逆","苦以降逆","肝病及胃,当苦辛泄 降","微苦则降","苦降能驱热除湿"等,如本方之黄 芩,茵陈等.?苦味能通阳泄浊;云"湿热非苦辛寒不 解","上中湿热,主以淡渗,佐以苦温",如本方之滑石. ?苦味能坚阴:云"湿蕴化热,……法当苦以坚阴"等. 甘淡:叶氏对甘淡味也有阐发.?甘淡气薄能淡 渗祛湿:云"氤氲虚空,聚则殃耳,故取淡渗无味气薄之 品,仅通其上,勿动中下,俾虚无伤,伏气可去","味淡 轻扬","湿淫于内,治以淡渗"?甘淡渗湿而通阳:云 "通阳不在温,而在利小便".如本方之滑石,蔻仁,茵 陈,木通等. 5.2用药注意三焦沉浮:叶氏对药物的升降沉浮之性 也很重视,并与三焦用药密切结合:这是其又一特点: 对湿热病证亦有阐释:叶氏在《幼科要略》曾总结云: "上焦药用辛凉,中焦药用苦辛寒,下焦药用咸寒."并 解释说:"上焦药"气味宜以轻,肺主气,皮毛属肺之合, 外邪宜辛胜,里甚宜苦胜,若不烦渴,病日不多,邪郁不 清,可淡渗以泄气分,中焦药……苦寒为宜,下焦药,咸 苦为主;若热毒下注成痢,不必咸以软坚,但取苦味坚 阴燥湿."在《临证指南》中云:"大皆以上焦宜降宜通, 中焦营卫宜守宜行." 上焦理法用药:叶氏曾说:"先理上焦,与苦辛轻 剂.""味淡轻扬,少佐微辛,正合经言肺欲辛之旨,然发 表之,辛则升,开泄之,辛则降.""肺位最高,为气…… 宣辛则通,微苦则降,若药气味重浊,直入其下,非宣肺 方法矣."用药:如"宣通上焦,如杏仁,连翘,薄荷,竹 叶.""连翘辛凉,翘出众草,能升能清,最利幼科,能解 小儿六经诸热.""能驱逐热邪之深伏,上焦如雾.滑石 之甘淡以驱之.""宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏, 蔻,橘,桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳.""(舌)纯 绛鲜泽者,包络受病也,宜……连翘,郁金,石菖蒲等." 中焦理法用药:"肝病及胃,当苦辛泄降,""苦降能 驱热除湿,辛通能开气宣浊.""……乃湿热气聚与谷气 相搏,……当用芳香辛散以逐之则退." 下焦理法用药"治法总在足三阴,勿参入乱药为 正.""非秽浊无以直走至阴之域."叶天士把药物的升 降浮沉,通过气味与三焦结合论述,对后人启发甚大, 吴鞠通据此在《温病条辨》中进一步提出:"治上焦如 羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非 重不沉." 由上可知叶天士对湿热病证的治疗主要是根据其 传变规律并结合卫气分湿热的偏重及三焦部位以辛苦 淡渗合以芳香而立法用药调度. 作者简介:程方平(1964一),男,河南光山人,医学博士,硕士生导师,副 教授,湖jb中医学院温病教研室主任.研究方向:温病湿热证的临床与 实验研究.主持或参加国家,省自然科学基金,省教委,卫生厅课题八 项,发表二十余篇. (收稿日期:2007—02—08)