低体重儿

低体重儿 姓名:曹秀翠之子 性别:男 年龄:1天 床号: 住院号:11097642 2012-7-17 10:00 儿内科首次病程记录 患儿曹秀翠之子，男，1天。以“低体重1天”为代主诉入院。患儿第1胎第1产 足月 剖宫产。出生时无窒息，全身无青紫，评分不详，哭声可，生后体重低Wt:2.2kg伴口周发绀、气促、易惊、肌张力高。在当地卫生院因条件有限，随于今日前来我院。门诊以“低体重儿”收入我科。自病来精神差、饮食睡眠差、大小便已排。入院查体:T:36.8? P:144次/分 R:42次/分 Wt:2.2kg发育正常，精神差，全身皮肤粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，颈后有散疹。浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好，面部及口周紫绀，口腔粘膜光滑。咽红。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，肝脾肋缘下未触及;腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音;肠鸣音减弱。外生殖器正常。脊柱无畸形，生理弯曲存。在四肢无畸形，四肢肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断:低体重儿。诊断依据:1、以“低体重1天”为代主诉入院。2、依据症状及体征。鉴别诊断:新生儿缺血缺氧性脑病。依据病史、症状及体征可与之鉴别。诊疗:1、完善相关检查2、吸氧3、血氧监护4、抗感染5、保护心肌6、营养支持7、对症处理。 2012-7-18 8:00 张永成副主任查房记录 今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出:病历写认真、及时、符合要求。1、以“低体重1天”为代主诉入院。2、查体:T:36.7?，育正常，精神差，面部及口周紫绀，口腔粘膜光滑。咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹胀，肝脾肋缘下未触及;腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音;肠鸣音减弱。四肢肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。张永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗治疗。注意患儿的保暖、密切关注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。 2012-7-19 8:00 今日查房，患儿神志清，精神差、饮食差。T:37.2?、气促、易惊。 无呕吐、腹泻等症状。大小便正常。查体:精神差，面部及口周紫绀，口腔粘膜光滑。咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，肝脾肋缘下未触及;腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音;肠鸣音减弱。四肢肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。 2012-7-20 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，无发热、呕吐、腹泻等症状。余无不适。查体:面部及口周紫绀，口腔粘膜光滑。咽微红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微胀，肝脾肋缘下未触及;腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音;肠鸣音减弱。四肢肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。 2012-7-21 08:00 今日查房，患儿一般情况可，查体:面部及口周无紫绀，口腔粘膜光滑。咽无红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋缘下未触及;腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音;肠鸣音减弱。四肢肌张力高。原始反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。继续按原治疗方案治疗。观察病情变化对症处理。 2012-7-22 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，无发热、呕吐、腹泻等症状。查体:面部及口周无紫绀，咽无红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音正常。四肢肌张力高。原始反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。 2012-7-23 08:00 今日查房，患者神志清，精神可，无明显不适。查体:面部及口周无紫绀，咽无红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音正常。四肢肌张力稍高。原始反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。 2012-7-24 08:00 今日查房，一般情况可，无明显不适。查体:面部及口周无紫绀，咽无红肿。两肺呼吸音清，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音正常。四肢肌张力稍高。原始反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。 2012-7-25 08:00 出院小结 患者:曹秀翠之子，男，1天。 入院时间:2012-7-17 出院时间:2012-7-25 住院天数:9天。 入院情况:患者:曹秀翠之子，男，1天。以“低体重1天”为代主诉入院。查体:精神差，面部及口周紫绀，口腔粘膜光滑。咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，肠鸣音减弱。四肢肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。 入院诊断:低体重儿。 治疗计划:1、完善相关检查2、吸氧3、血氧监护4、抗感染5、保护心肌6、营养支持7、对症处理。 出院情况:患儿一般情况可，查体:精神可，面部及口周无紫绀，口腔粘膜光滑。咽无红肿。两肺呼吸音清，未可闻及干、湿性罗音;心率144次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。原始反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。大小便正常。 出院诊断:低体重儿。 出院医嘱:1、注意保暖; 2、加强营养 3、不适随诊;