颈部非甲状腺肿块142例诊断体会

颈部非甲状腺肿块142例诊断体会 [摘要] 目的 探讨颈部非甲状腺肿块的临床特点。 方法 回顾性分析142例颈部非甲状腺肿块患者的临床资料。 结果 142例颈部非甲状腺肿块患者中，炎性肿块37例，良性肿瘤49例，恶性肿瘤56例。 结论 临床医生应根据病史、肿块的位置及性质，作出正确的诊断。 [关键词] 颈部非甲状腺肿块;临床诊断;临床特点 [中图分类号] R739.91 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)06(c)-0182-02 颈部非甲状腺肿块在临床上比较常见，由于颈部组织器官复杂，血管、神经及淋巴组织丰富，临床现多种多样，而且常涉及外科、内科、口腔颌面外科、眼耳鼻咽喉科等多个学科，故在临床上有时难以作出正确的诊断，常导致误诊。对颈部非甲状腺肿块正确的诊断，尤其对转移性癌及时、准确的诊断，对治疗有指导意义。现对本院2002年8月,2013年2月收治的142例颈部非甲状腺肿块患者的诊断资料进行回顾性分析，探讨其临床特点，以便提高对颈部非甲状腺肿块的诊断能力。 1 资料与方法 1.1 一般资料 所有患者均以肿块形式就诊，多无疼痛症状。共142例患者，男性79例，女性63例，年龄最小5岁，最大82岁，平均39岁，病程最短5 d，最长22年。 1.2 诊断方法 通过详细询问病史，仔细触诊颈部，了解肿块部位、大小、质地及与周围组织的关系，结合超声、CT或MRI检查结果，采用细胞学穿刺检查及组织活检术，进行诊断。对颈部淋巴结转移癌，同时积极寻找原发部位，并取原发灶组织活检。 2 结果 本组142例颈部非甲状腺肿块中，炎性肿块37例，其中慢性淋巴结炎22例，淋巴结结核15例。良性肿瘤49例，其中甲状舌管囊肿18例，先天性鳃裂囊肿6例，脂肪瘤4例，血管瘤2例，淋巴管瘤2例，表皮样囊肿5例，颌下腺混合瘤3例，神经鞘瘤7例，神经纤维瘤1例，颈部胸腺瘤1例。恶性肿瘤56例，其中恶性淋巴瘤23例，淋巴结转移癌32例，颌下腺混合瘤恶变1例。临床诊断与病理诊断相符合者104例，占73%。 3 讨论 颈部解剖结构复杂，组织来源丰富，毗邻重要的神经和血管，发生于此区域的肿块种类繁多，表现多种多样，并存在多种变异。颈部非甲状腺肿块的诊断及鉴别诊断在临床工作中十分重要，对颈部非甲状腺肿块正确的诊断对指导其治疗具有重要意义。 Skandalakis对颈部非甲状腺肿块进行统计，了80%规律[1]，即颈部的非甲状腺肿块中80%为肿瘤性的，肿瘤性的肿块中80%为恶性的，恶性肿瘤中80%为转移性的，转移性的肿瘤中80%以上来源于头颈部(即头、面、鼻、喉、口腔)。根据发病原因，颈部肿块分为先天性、炎症性和肿瘤性三类。本组资料中以肿瘤性肿块居多，其中以恶性肿瘤占绝大多数，恶性肿瘤中以转移癌最为多见。 颈部良性肿瘤早期多无明显自觉症状，多数发展缓慢、病程较长。肿块多呈圆形，表面光滑，无疼痛，质地柔软或中等硬度，边界清楚，与周围组织无粘连，比较活动。良性肿瘤因发展缓慢，早期易被忽略。随着肿瘤增大常会压迫周围器官，如果短时间内肿瘤明显增大或出现疼痛和压迫症状时，应高度警惕恶变的可能。颈部良性肿瘤的种类较多，本组资料中以先天性肿块占大多数。甲状舌管囊肿和鳃裂囊肿一般呈囊性，多为圆形或椭圆形，质地柔软，可有波动感，合并感染时形成脓肿或溃烂形成瘘管。血管瘤穿刺可抽出血性液体[2]。神经鞘瘤和神经纤维瘤触之较韧，边界清楚，表面光滑，一般只能侧向运动而不能沿神经的 长轴运动。根据神经来源的不同，可产生相应神经的感觉异常、放射性疼痛或压痛等症状和体征。 颈部淋巴结丰富，有颈浅淋巴结和颈深淋巴结，颈部淋巴结共有300个左右。颈部非甲状腺肿块临床上以颈部淋巴结肿大多见，包括淋巴结良性病变、转移性淋巴结和淋巴瘤。 慢性淋巴结炎、淋巴结核及恶性淋巴瘤早期都可表现为较硬的肿大淋巴结，不易活动，早期诊断比较困难。随着病情的发展，淋巴结核相互粘连融合成团块状，形成冷脓肿，与皮肤和周围组织粘连。若同时伴有明显的全身结核中毒症状，则诊断较易。恶性淋巴瘤发展较快，可粘连成团，伴发热及系统性淋巴结肿大、肝脾大。恶性淋巴瘤患者的颈部淋巴结大部分好发于中颈，多呈串珠状表现，质地坚韧而有弹性，比较饱满，无压痛，易误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎。坏死性淋巴结炎多见于年轻人，80%以上的病例以颈部淋巴结肿大为首发症状，相互不融合，常有压痛，可以活动，淋巴结活检为唯一的诊断依据。 淋巴结转移癌的特点是早期肿块较小，质较软，可活动，易误诊为淋巴结炎。肿块进一步增大累及淋巴结被膜，并侵犯周围组织时，肿块质硬不活动，与周围组织界线不清，有时很难与淋巴结结核及恶性淋巴瘤相鉴别。对于颈部的转移癌，必须首先找出原发部位，发现可疑原发灶者进行活检，切勿轻易进行颈部肿块活检，以免肿块扩散。在寻找原发癌的过程中，根据淋巴引流规律，既要注意一般规律，又要重视个别线索，同时可以根据转移癌的病理性质来寻找原发灶。颈深层淋巴结与肿瘤转移关系密切，按照淋巴结的引流规律可以初步推断原发灶的部位。颈上组淋巴结转移癌多来自口腔、鼻腔、鼻咽、口咽、下咽、喉;颈中组淋巴结转移癌多来自口腔、鼻咽、口咽、下咽、喉、甲状腺;颈下组淋巴结转移癌多来自下咽、甲状腺、喉、颈段食管;颈后副神经淋巴结及锁骨上淋巴结转移癌多来自鼻咽、口咽、后部头皮、胸腹部。转移癌的组织病理学类型最常见的是鳞状细胞癌，其次为腺癌和未分化癌。淋巴结的转移性鳞状细胞癌特别容易发生囊性变，易误诊为颈部囊性肿块，可误诊为淋巴结核。鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一，其发病部位隐蔽，较早发生淋巴结转移[3-4]。故对颈深部淋巴结肿大者，须警惕鼻咽癌。 B超可以区分实质性或囊性肿块，同时显示肿块的形态、大小及毗邻关系，根据回声的均匀程度鉴别肿块的良恶性，常被作为颈部肿块的首选诊断方法。CT和MRI可以明确显示肿块的部位、大小、与周围组织的关系，通过增强扫描，来提高肿瘤的分辨率和确诊率，对鉴别良性及恶性肿瘤提供有价值的信息。动脉血管造影对颈部血管瘤的诊断具有特异性。病理学诊断为最终诊断，病理检查包括细胞学检查、活检术和肿块切除病检。有文献报道[5]，细针抽吸活检具有简单安全、省时、创伤小、提高颈部淋巴结肿块诊断率等优点。B超引导下的细针穿刺对临床难以触及的肿块和位于颈深部的肿块尤其有诊断意义，为肿瘤的定位及定性提供了重要手段，可获得更正确的诊断。细针穿刺活检取材部位要准确，标本要足够，只有阳性诊断有实际意义，阴性报告仍未解决问题[6-7]，此方法有一定局限性。手术切除肿块或活检是一种可靠的诊断与治疗手段。 总之，对于颈部非甲状腺肿块患者，临床医生应进行细致的检查，全面的考虑，方能作出正确的诊断。详细地询问病史，认真地检查肿块的位置及性质，综合分析判断，对于减少临床误诊，提高治疗水平具有重要意义。 [参考文献] [1]陈明媛，赵仲生，徐文娟.469例颈部肿块诊治分析[J].浙江医学，1999，21(8):472-474. [2]Huang MK，Pan WZ，Dai BQ.282 clinics of the neck lump analysis[J].J Clin Otorhinolaryngol，1996，10(3):179-l80. [3]Wang X，Li L，Hu C，et al.Patterns of level ? node metastasis in nasopharyngeal carcinoma[J].Radiother Oncol，2008，89(1):28-32. [4]Ellul D，Cutajar J，Borg Xuereb H，et al.Nasopharyngeal carcinoma presenting as carotidynia in an 18-year-old patient[J].Laryngol Otol，2008，122(2):207-209. [5]Weiler Z，Nelly P，Baruchin A M，et al.Diagnosis and treatment of cervical tuberculous lymphadenitis[J].J Oral Maxillofac Surg，2000，58:477-481. [6]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:复旦大学出版社，2000:429. [7]刘义，向阳，孙厚长，等.恶性骨肿瘤的影像学特征及临床意义[J].贵阳医学院学报， 2007，32(4):252.