中医护理文书书写

中医护理文书写 如何书写辨证施护 一、 辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性～“辨证论治”是中医精神实质～“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理。辨证～就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征～通过辨清病因、病位、病性及邪正关系～概括判断为何病、何证。施护～则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据～施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面～又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华～是指导中医临床护理的基本原则。 二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写～并应 做到使用中、西医学术语～抓护理记录的薄弱环节～做到各项目填写齐全～内容体现病情的动态变化～包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教育、情志护理以及需要说明的事项等～且须体现记录的连续性和完整性～各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整～并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色～按先辨证后施护的顺序书写～并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时～如果我们的中医基本理论知识扎实～并能运用自如～则应先对病人所患疾病进行辨证～通过四诊合参收集的资料～找出病因～按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证～确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,～给予针对性的护理措施～如果我们对疾病的辨证感到有困难～也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理～或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理～也可根据中医护理原则和内容进行护理～并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证～有施护措施～也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时～应针对患者的具体情况～体现护理的个体差异～通过辨证施护～将患者的客观存在的问题～护理措施实施的情况～护理效果如何,作为重点记录内容～避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完 整性～我们在书写护理记录时～首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规 技术操作》～按其规定书写,另外～患者病情出现变化时～特别是在非正常上班时间出现的问题～应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等～动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致～避免护患纠纷: 护理记录中～病情记录和一些客观资料～应与医疗记录保持一致～特别是反映病情变化和生命体征的数值～必须与医疗记录相符～避免出现两种记录两种结果,你重我轻,的现象。另外～医嘱开有监测的内容～护理记录也应有体现～如血氧饱和度的监测等。确保护理记录的真实性和准确性～增加护理记录的可信度,做到“谁实施～谁记录,谁签字～谁负责”～防止出现护患纠纷。 ,六,体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用 在书写护理记录时～除按护理文书书写的规定重点记录相关内容及辨证施护内容外～对于上级护师和护士长业务查房的具体指导内容要做好详细记录～体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用。 ,七,按要求写好出院护理记录 针对病人个体情况～详细书写病人出院护理记录,健康指导内容应具体～如起居、活动、休息、用药、饮食、情志、伤口护理、管道护理等～体现护理工作的连续性和严谨性。 附:示例 一般患者护理记录内容 姓名 刘云 科室 内科 床号 12 住院病历号 102 2011,3,1 16:00 患者～女～72岁～因右侧肢体活动不利3小时～门诊以“中风,中经络,”于13:00平车推入院。现患者神志清楚～语言蹇涩～右侧肢体活动不利～血压170/100mmHg～大便稍干结～二日一次～苔薄白～脉弦滑。既往有高血压病史20年～血液检查显示:胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高,服药无规律～曾有青霉素过敏史。入院宣教已做～给予一级护理～垫气垫床～床旁加床档防坠床～保暖～告知患者明晨禁食禁水～抽血化验及留取大、小便标本做检查。 张珊 2011,3,2 17:00 患者语言蹇涩～能说出简单的句子～右侧肢体活动不利～自行翻身较困难～7:00测血压170/90mmHg～遵医嘱口服硝苯地平缓释片10mg～8:00复测血压150/80mmHg。为患者更换卧位～查皮肤清洁完好。已指导患者加强语言训练和肢体的功能锻炼～如语言从简单的词组到短句逐步练习,用健侧手臂抬举患侧手臂等。 张珊 2011,3,3 11:00 今随护士长查房～患者神清～语言蹇涩～诉右侧肢体活动不利～纳食正常～苔薄白～脉弦滑。护士长明示:患者年老体衰～肝肾阴虚～血脂高～饮食上多给予补肝肾、降血压、降血脂食物～如甲鱼、山楂、木耳、芹菜、玉米等～控制盐量的摄入～食量不宜过饱,指导患者继续加强语言训练～多做患肢被动运动～并示范按摩患肢的方法。 张珊 2011,3,23 11:00 患者经过23天的治疗和护理～病情好转～医嘱明日出院～已做出院指导:?按时服药～定时测量血压～定期门诊复查,?注意休息～避免过劳,?保持心情舒畅～避免急躁恼怒、情志过激～防止复中,?饮食以低盐、低脂食物为宜～不宜过饱～忌腥辣～戒烟酒～多食新鲜蔬菜水果和豆制品,?保持大便通畅～避免用力排便,?继续加强语言、肢体锻炼～促进功能恢复。 张珊 四、辨证施护记录质量管理要求 1. 组织临床护理人员认真学习《护理文书书写规范及管理规定》及《中医护理常规 技术操作规程》～学习中医护理知识和中西医护理常规～掌握书写原则和要求。 2.定期组织护理业务查房或个案分析～通过查房,提高护理人员的综合观察能力、辨证施护能力和书写能力。 3.加强对护理记录的质量监控～特别是环节质控～在书写的过程中及时检查～及时发现问题～及时反馈信息～及时纠正偏差～可提高书写质量。 4.与护理同仁共同探讨中医护理记录的书写方法和技巧～做到护理记录规范化～“客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化～” 提高辨证施护能力和中医护理记录书写质量～以达到促进临床护理质量提高的目标。 • • • • • • • • • • • • • • • • • • 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。 顶 3 收藏 2 • 【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。 顶 7 收藏 7 • 【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。 顶 11 收藏 9 • 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。 顶 0 收藏 2 • 【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。 顶 3 收藏 4 • 【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。 顶 0 收藏 2 • 【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。 顶 1 收藏 3 • 【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭;权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。 顶 2 收藏 3 • 【唯美句子】 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。 顶 4 收藏 5 • 【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。 顶 3 收藏 5 • 【唯美句子】 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。 顶 4 收藏 3 • 【唯美句子】 看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。 顶 1 收藏 1 • 【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。 顶 2 收藏 0 • 【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。 顶 2 收藏 1 • 【唯美句子】 那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠 • 【优美语句】 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜;采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻;无过一个梦，决定从那里启程。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼;人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符;人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃;母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔;生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大;生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然;母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱;母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春;母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱是温暖心灵的太阳;母爱是滋润心灵的雨露;母爱是灌溉心灵的沃土;母爱是美化心灵的彩虹。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻„„我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中;无论多少风雨，都无法将她击垮;无论多少河流，她都可以容纳;我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。