脊柱mri的阅读

脊柱mri的阅读 第十三章 脊髓脊柱疾病的MRI诊断 MRI应用到临床以来,对脊髓脊柱疾病的诊断带来了革命性的进展,医学界对脊髓脊柱解剖.疾病诊断的认识有了飞跃的发展。深入地了解脊髓脊柱的解剖.脊髓脊柱疾病的MRI影像学特征,了解MRI在临床上的应用,对我们的日常工作非常重要,尤其是神经科及接触到脊髓脊柱疾病的临床医生和影像科医生尤为重要。由于MRI在临床上应用时间尚短,作者在MRI 难免有谬误之处,此作仅供读者参考。 诊断方面对脊髓脊柱疾病的认识还不深刻, 第一节 脊髓脊柱的MRI检查方法.扫描序列选择.图像信号特征 MRI诊断机随着时代的发展,在脊髓脊柱诊断方面出现一些新的诊断序列,它们在一些特定的疾病诊断上有着不可替代的作用。熟悉MRI检查序列,对我们在工作中正确选择必要的检查方法,完成对疾病的正确诊断很重要。下面把目前常用的检查方法.检查序列及图像信号特征介绍如下。 一.脊髓脊柱疾病检查的扫描序列 (一)T1加权像(T1WI)扫描 1.扫描参数 多数选择SE或Fast SE T1加权序列,一般TR时间=350~650ms,TE时间=10~30ms。 2.图像特征 T1加权像解剖结构清晰,解剖学.形态学上的病理变化一目了然。在T1加权 白质呈灰白色信号,肌肉组织呈灰黑色信号,皮像上,脂肪组织呈白色高信号,脊髓组织的灰. 质骨.韧带.空气.流空血管呈黑色信号(图13-1-1-1)。 图13-1-1-1 脊柱T1加权像 (二)T2加权像(T2WI)扫描 1.扫描参数 目前多选择Fast Se T2加权序列,一般TR时间=1600~8000ms,TE时间=80~240ms。 2.图像特征 T2加权像解剖结构亦比较清晰,但其细胞学变化更为明显,组织细胞中水的变化更为敏感,组织细胞水肿诊断不可或缺。在T2加权像上脂肪组织呈灰白色信号,脑脊液呈白色信号,脊髓呈灰黑色信号,皮质骨.韧带.流空血管.空气呈黑色信号(图13-1-1-2)。 图13-1-1-2 脊柱T2加权像 (三)T2脂抑制像扫描 1.扫描参数 T2脂抑制像扫描参数基本同T2加权像,所不同的是预扫描时调整参数,使脂肪峰抑制,水峰突出。 2.图像特征 图像特征大体同T2加权像,其特征是脂肪组织变成黑信号,便于脂肪组织与其它组织如水肿.出血等组织密度信号区别,特别是髓质骨,其间为黄骨髓,水肿与脂肪信号难以鉴别,T2脂抑制像使髓质骨黄骨髓变为低信号,髓质骨内增多水份凸显,使髓质骨内水肿性病变信号明显显示(图13-1-1-3)。 图13-1-1-3 脊柱T2脂抑制像 (四)T1脂抑制像扫描 1.扫描参数 T1脂抑制像扫描参数基本同T1加权像,亦为预扫描时使脂肪峰抑制,水峰凸显。 2.图像特征 图像特征基本同T1加权像,其特征是使T1加权像的脂肪高信号变为低信号,使脂肪和出血之变性血红蛋白信号加以区别,在T1脂抑制像上,脂肪组织病变变为低信号,出血之变性血红蛋白仍为高信号(图13-1-1-4)。 图13-1-1-4 脊柱T1脂抑制像 (五)MRI增强扫描 1.扫描参数 增强扫描是在T1加权像基础上完成,扫描参数同T1加权像,区别在于其是静脉注射Gd-DTPA后完成扫描,脊髓脊柱血液循环较慢,一般静脉注射3.0ml/kg造影剂。 2.图像特征 大部分组织信号特征同T1加权像,可见粘膜组织强化,呈高信号,静脉丛呈高信号,流速较慢的小血管呈高信号,病变组织内新生血管丰富区呈明显强化高信号(图13-1-1-5)。 图13-1-1-5 脊柱MRI增扫描 (六)脊髓水成像(MRM) 1.扫描方法 使游离水分子信号全部变为白色显示,其它组织及结和水变为黑色显示,用计算机三维立体显示,显示脊柱蛛网膜下腔情况。 2.图像特征 脊柱椎体.韧带组织为黑色,脑脊液为白色,可旋转观察脊柱硬膜囊情况(图13-1-1-6)。 图13-1-1-6 脊髓水成像 (七)脊髓功能成像(fMR): 1.扫描方法 选用脑血氧水平检测法(BOLAD),首先进行局部解剖结构像检查,再行局部脊髓功能检查,运用主动/或被动刺激方式(足做背屈或庶屈运动),进行休息-刺激-休息-刺激检测,检查结果进行计算机后处理,观察局部脊髓功能情况。 2.图像意义 MRI轴位或矢状位T1加权像,显示局部解剖结构,解剖结构与脊髓功能检查后处理信号叠加,显示脊髓功能检查结果,脊髓内及周围红色信号,表示为局部刺激反应,血氧增加信号,线图绿色曲线为预设刺激曲线,红色曲线为实际刺激曲线。 二.脊髓脊柱疾病检查的序列.剖面选择 MRI给我们提供了很多扫描序列的选择,MRI还给我们提供了三维自由度的剖面选择,包括矢状位.轴状位.冠状位扫描。如果三维自由度.所有序列都进行检查,对病变诊断最好,但耗 时较多,病人常不能坚持完成检查。为了得到良好的诊断图像,应适当选择解剖面和扫描序列,使病变得以良好显示。 (一)剖面选择原则 剖面选择原则是,解剖结构清晰,能清晰的显示病变,显示病变与周围组织的关系,解剖结构一般选临床医生熟悉的剖面,满足临床。MRI检查时,临床医生的初步诊断很重要,影像科医生依据临床医生的初步诊断做剖面选择。特殊病例的临床医生随诊检查很重要,检查时,临床医生.影像科医生可临时协商,一次完成一个复杂病例的MRI检查。也可依据临床医生非常熟悉的MRI机性能,给出详细的剖面和层厚参数(最好是约定参数),完成检查。 (二)脊髓脊柱疾病的常规检查 脊髓脊柱疾病一般常规检查多选择矢状T1.T2加权像,轴位T1.T2加权像,矢状扫描层厚3.0~5.0mm,采用无间隔扫描。轴位扫描视临床诊断不同选择不同的扫描方式,局部病变,病灶较小时选择薄层连续扫描,如3.0-5.0mm层厚,无间隔扫描。病变范围较大时可增加层厚,或增加间隔扫描。间盘病变可选择薄层,多间隔.多角度扫描。 (三)脊髓脊柱疾病的增强扫描 在发现脊髓.脊柱病变.或排除脊髓.脊柱病变时,应进行脊柱MRI增强扫描。增强扫描一般选用Gd-DTPA作为造影剂,每公斤体重2-3毫升(2.0-3.0ml/Kg),静脉注射造影剂后增强扫描,最少应扫描两个剖面,为便于病变观察多数主张三维度扫描,矢状位.轴位扫描原则与常规扫描层厚.层距一致,最少应在一个平面上保持一致,便于病灶观察,其它平面以覆盖病变与周围组织为原则。 (四)脊髓脊柱疾病的特殊序列和剖面选择 1.特殊序列选择 一般根据临床诊断和临场发现病变选择,临床怀疑骨折病例,常选择T2脂抑制像,使骨小梁断裂水肿显示。椎体内脂肪退变.血管瘤.出血等可选择T1.或T2脂抑制像,以区别其病变信号特征。 2.特殊剖面选择 剖面选择与临床诊断有关,有些疾病矢状位显示良好,有些疾病轴位显示良好,还有些疾病冠状位显示最佳,所以初步临床诊断很重要。环枢椎脱位时,即需要矢状检查观察其前后脱位情况,又需要冠状检查观察左右脱位,轴位像局部薄层扫描对前后左右脱位都有帮助。脊髓纵裂.椎体左右脱位等病变,冠状位观察较为理想。 第二节 脊髓脊柱的MRI解剖 MRI应用临床以来,MRI开创了活体组织解剖学新纪元,MRI为我们认识疾病提供了有效工具,也为我们认识人体活体解剖学提供了新的途径。这一节简要的介绍一下脊髓脊柱的MRI解剖学特征。 一.颈椎的MRI解剖图像 (一) 颈椎矢状T1加权像 颈椎脊髓脊柱正中层面T1加权像解剖,可见椎体.脊髓.蛛网膜下腔组织T1像信号特征,如(图13-2-1-1)所示。 图13-2-1-1 颈椎矢状T1加权像 1.四脑室,2.小脑,3.延髓,4.小脑扁桃体,5.环椎后结节,6.上颈髓,7.棘间韧带,8.棘上韧带,9.项韧带,10.棘突,11.蛛网膜下腔,12.黄韧带,13.脑桥,14.枕骨斜坡,15.环椎前结节,16.枢椎齿状突,17.前纵 韧带,18.椎间盘髓核,19.食管开口区,20.椎间盘纤维环前份,21.椎体皮质骨,22.椎体松质骨,23.气管 (二) 颈椎矢状T2加权像 颈椎脊髓脊柱正中层面矢状T2加权像解剖,可见椎体.脊髓.蛛网膜下腔组织T2像信号特征,如(图13-2-1-2)所示。 图13-2-1-2 颈椎矢状T2加权像 1.四脑室,2.小脑,3.小脑扁桃体,4.环椎后结节,5.颈段脊髓,6.脊髓背侧软脊膜,7.项韧带,8.棘突,9.棘突间脂肪,10.硬膜囊后壁,11.硬膜外脂肪,12.蝶窦,13.基底动脉血管,14.咽腔,15.会咽软骨,16.椎体间盘面骨皮质(终板),17.椎体内松质骨,18.椎间盘髓核组织,19.前纵韧带及纤维环,20.椎基底血管丛,21.硬膜囊前壁,22.气道 (三)颈椎轴位T1加权像 颈椎轴位T1加权像解剖,不同层面可见不同结构,可见脊髓.椎体.椎旁软组织等T1信号特征,如(图13-2-1-3.图13-2-1-4.图13-2-1-5.)所示。 图13-2-1-3 颈椎轴位T1加权像 下颌下腺,2.颈动脉,3.椎动脉,4.硬膜囊前壁.后纵韧带.椎体皮质骨区,5.蛛网膜下腔,6.脊髓,7.1. 黄韧带,8.下颌骨,9.咽腔,10.椎体.11.颈静脉,12.脊髓前根,13.脊髓后根 图13-2-1-4颈椎轴位T1加权像 1.颈内动脉,2.颈静脉,3.椎间孔内神经节,4.椎小关节,5.脊髓,6.棘突,7.椎动脉,8.蛛网膜下腔,9.椎板,10.棘间韧带,11.肌间筋膜 图13-2-1-5颈椎轴位T1加权像 1.胸锁乳突肌,2.椎体,3.椎间孔内神经节,4.脊髓前根,5.脊髓,6.棘突,7.甲状腺右叶,8.颈动脉,9.椎动脉,10.椎板 (四) 椎轴位T2加权像 颈椎轴位T2加权像解剖,同一层面的T2加权像,可见脊髓.椎体.椎旁软组织等T2信号特征,如(图13-2-1-6.图13-2-1-7.图13-2-1-8.)所示。 图13-2-1-6 颈椎轴位T2加权像 1.下颌下腺,2.前纵韧带,3.椎体,4.椎动脉,5.胸锁乳突肌,6.椎间孔内神经根,7.小关节突,8.黄韧带,9.棘间韧带,10.下颌骨,11.后纵韧带及硬膜囊前壁,12.脊髓后根,13.颈静脉,14.脊髓,15.蛛网膜下腔内支撑结构,16.颈部肌肉 图13-2-1-7颈椎轴位T2加权像 1.咽腔,2.前纵韧带,3.椎体,4.后纵韧带及硬膜囊前壁,5.椎小关节,6.脊髓中央灰质,7.椎板,8.棘突,9.颈动脉,10.椎动脉,11.椎间孔,12.颈静脉,13.蛛网膜下腔,14.皮下血管,15.肌间脂肪 图13-2-1-8颈椎轴位T2加权像 1.气道,2.甲状腺左叶,3.颈动脉,4.椎间盘,5.纤维环结构,6.脊髓,7.黄韧带,8.椎板,9.胸锁乳突肌,10.椎动脉,11.椎间孔区神经节,12.神经根袖,13.蛛网膜下腔,14.棘突,15.棘上韧带 二.胸椎的MRI解剖图像 (一) 胸椎矢状T1加权像 胸椎正中层面矢状T1加权像解剖,可见脊髓.蛛网膜下腔.椎体.及周围组织结构T1像信号特征,如(图13-2-2-1)所示。 图13-2-2-1胸椎矢状T1加权像 1.脊髓,2.脊髓背侧软脊膜,3.硬膜囊后壁,4.硬膜外脂肪,5.小关节皮质骨,6.黄韧带,7.椎体松质骨,8.椎间盘髓核,9.前纵韧带及椎体皮质骨,10.前纵韧带及纤维环前壁,11.椎前静脉,12.椎体内营养血管,13.椎基底血管丛 (二) 胸椎矢状T2加权像 胸椎正中层矢状T2加权像解剖,可见脊髓.蛛网膜下腔.椎体.及周围组织结构T2像信号特征,如(图13-2-2-2)所示。 图13-2-2-2 胸椎矢状T2加权像 1.脊髓,2.硬膜囊后壁,3.小关节突,4.黄韧带,5.硬膜外脂肪,6.棘上韧带,7.椎体松质骨,8.椎间盘,9.硬膜囊前壁.后纵韧带.及椎体皮质骨,10.前纵韧带.椎体皮质骨,11.椎基底血管丛,12.蛛网膜下腔,13.脊髓圆锥 (三) 胸椎轴位T1加权像 胸椎轴位T1加权像解剖,不同层面组织结构略有不同,选气管分叉下层面展示,可见脊髓.蛛网膜下腔.椎体及周围组织T1信号特征,如(图13-2-2-3)所示。 图13-2-2-3 胸椎轴位T1加权像 1.前纵韧带,2.椎体,3.胸主动脉,4.蛛网膜下腔,5.脊髓,6.左侧横突,7.右侧椎肋关节,8.椎弓根,9.椎管内硬膜外脂肪,10.右侧横突,11.棘突 (四) 胸椎轴位T2加权像 胸椎轴位T2加权像解剖,T1同一层面脊髓.蛛网膜下腔.椎体及周围组织T2信号特征, 如(图13-2-2-4)所示。 图13-2-2-4 胸椎轴位T2加权像 1.前纵韧带,2.椎体,3.胸主动脉,4.蛛网膜下腔,5.脊髓,6.横突,7.棘突,8.肺,9.椎肋关节,10.椎弓根,11.蛛网膜下腔内支撑结构,12.硬膜外脂肪 三.腰椎的MRI解剖图像 (一) 腰椎矢状T1加权像 腰椎较宽大,解剖结构较复杂.重要,矢状面选三个层面介绍,(图13-2-3-1A.B.C.)所示。 A. B. C 图13-2-3-1 腰椎矢状T1加权像 图A为腰椎椎弓根水平矢状面成像,椎体在T1加权像上呈灰白色,椎体向后沿伸部分为椎弓根,上.下椎弓根间构成椎间孔,椎间孔内白色信号为脂肪垫结构,黑灰色为神经根.黑色为血管结构,两椎体间黑灰色组织为椎间盘,椎体正中前方横行黑信号为椎体滋养血管进入腰升静脉前段,脊柱椎体前带状黑信号为腔静脉,1.椎体,2.椎弓根,3.椎间孔内神经根,4.椎间孔内血管,5.椎间孔内脂肪,6.下关节突,7.上关节 椎间盘,10.下腔静脉,11.椎体终板,12.小关节间隙。图B为腰椎椎管内神经根层面,突,8.椎体滋养血管,9. 除显示椎体外,可显示硬膜囊内部分结构,硬膜囊内脑脊液为黑色,腰椎椎管内上部见灰色脊髓部分显示,脊髓向下延续为马尾神经,其位于硬膜囊后壁,L3椎体以下水平见一条条马尾神经伸向相应的椎间孔,1.椎体,2.脊髓圆锥,3.椎板,4.棘间韧带,5.蛛网膜下腔,6.马尾神经,7.硬膜囊前脂肪,8.椎间盘,9.椎体终板,10.纤维环及前纵韧带,11.前纵韧带及椎体皮质骨,12.L5椎体,13.S1椎体。图C腰椎正中层面成像,见脊髓圆锥位于T12-L1椎体水平,马尾神经大部分位于硬膜囊内后壁区,每个椎体正中可见小三角形黑信号区,为椎基底血管丛,1.T12椎体,2.脊髓圆锥,3.棘突,4.棘间韧带,5.棘上韧带,6.硬膜囊后壁,7.硬膜外脂肪,8.脂肪间筋膜,9.背部脂肪10.终丝,11.椎基底血管丛,12.前纵韧带与纤维环,13.椎体内营养血管,14.蛛网膜下腔,15.前纵韧带与椎体皮质骨,16.马尾神经束,17.硬膜囊前壁.后纵韧带及纤维环,18.L5椎体,19.椎间盘,20.S1椎体 (二) 腰椎矢状T2加权像 腰椎矢状T2加权像与矢状T1像同层面三个图像椎体.脊髓.神经.血管结构T2信号特征,如(图13-2-3-2A.B.C.)所示。 A. B. C. 图13-2-3-2 腰椎矢状T2加权像 图A为椎弓根层面矢状T2加权像,椎体仍为灰白色,椎间孔内黑色为流空血管影,灰黑色为神经根,椎间盘髓核部分为白色,纤维环部分为黑色,1.椎体,2.椎间孔内血管,3.椎弓根,4.椎间盘髓核,5.椎间孔内神经根,6.下关节突,7.上关节突,8.椎体营养血管,9.椎间孔内脂肪,10.下腔静脉,11.L5椎体,12.S1椎体。图B见硬膜囊内脑脊液为白色,脊髓马尾神经为灰黑色,1.椎体,2.脊髓圆锥,3.棘间韧带,4.椎板,5.蛛网膜下腔,6.马尾神经束,7.马尾神经,8.骶管,9.终丝,10.椎间盘,11.硬膜囊前壁.后纵韧带.纤维环,12.椎基底血管丛,13.L5椎体,14.S1椎体。图C腰椎椎管正中层图像,前纵韧带.椎体.硬膜囊.脊髓.马尾神经.棘突.棘间韧带.棘上韧带解剖结构清楚,1.黄韧带,2.硬膜囊后壁,3.脊髓圆锥,4.背部脂肪间筋膜,5.棘上韧带,6.棘突,7.硬膜外脂肪,8.背部脂肪,9.棘突,10.骶管,11.T12椎体,12.椎基底血管丛,13.椎间盘,14.马尾神经束,15.硬膜囊前壁.后纵韧带,纤维环,16.蛛网膜下腔,17.前纵韧带,纤维环,18.L4段蛛网膜下 腔,19.椎体终板,20.L5椎体,21.S1椎体 (三) 腰椎轴位T1加权像 腰椎轴位T1解剖亦选择三个层面显示,不同层面显示不同的解剖结构,显示出脊髓.马尾神经.硬膜囊等T1图像结构,如(图13-2-3-3A.B.C)所示。 A. B. C. 图13-2-3-3 腰椎轴位T1加权像 图A为T12椎体水平轴位T1加权像,见椎体皮质骨为黑色,椎体松质骨为灰白色,可见1.腹主动脉,2.椎体皮质骨及前纵韧带,3.膈肌脚,4.椎体,5.左肾,6.硬膜囊前壁及后纵韧带,7.脊髓,8.硬膜囊后壁,9.硬膜外脂肪,10.下腔静脉,11.膈肌脚,12.椎体皮质骨,13.椎肋关节,14.椎弓根,15.横突,16.棘突。图B为椎间盘水平轴位T1像,1.腹主动脉,2.前纵韧带与纤维环,3.椎间盘,4.腰大肌,5.蛛网膜下腔,6.上关节突,7.小关节间隙,8.下关节突,9.棘突,10.棘上韧带,11.下腔静脉,12.硬膜囊前壁.后纵韧带.纤维环,13.硬膜囊侧方脂肪间隙,14.硬膜囊后脂肪间隙,15.黄韧带,16.椎板。图C为椎体侧隐窝层面,1.髂动脉,2.腰大肌,3.椎体,4.椎间孔内神经节,5.椎间孔内脂肪,6.马尾神经横截面,7.椎板,8.棘突,9.髂静脉,10.后纵韧带,11.下关节突,12.腰背部肌群,13.脂肪间筋膜,14.皮下脂肪 (四) 腰椎轴位T2加权像 腰椎三个不同层面T2像轴位脊髓.马尾神经.硬膜囊.骨性椎管结构T2信号特征,如(图13-2-3-4A.B.C.)所示。 A. B. C. 图13-2-3-4 腰椎轴位T2加权像 图A腰椎轴位T2像,见椎管内脑脊液为白色,脊髓为灰黑色,1.腹主动脉,2.左侧膈肌脚,3.前纵韧带及椎体皮质骨,4.左肾,5.椎体,6.硬膜囊前壁及后纵韧带,7.脊髓,8.横突,9.下腔静脉,10.右侧膈肌脚,11.蛛网膜下腔,12.脊髓后根,13.腰背肌,14.背部脂肪,15.脂肪间筋膜。图B见硬膜囊内呈白色信号,硬膜囊内马尾神经呈小点状略黑信号,小关节关节软骨呈略高信号,1.腹主动脉,2.前纵韧带.纤维环.3.椎间盘,4.腰大肌,5.椎管外神经根,6.蛛网膜下腔,7.马尾神经横截面,8.黄韧带,9.棘突,10.下腔静脉,11.纤维环,12.硬膜囊侧壁,13.上关节突,14.下关节突,15.背部筋膜,16.皮下脂肪。图C椎间孔层面T2像,见解剖结构清晰,1.髂动脉,2.椎体,3.腰大肌,4.后纵韧带,5.椎间孔内神经根,6.硬膜囊侧壁,7.蛛网膜下腔,8.马尾神经,9.髂静脉,10.椎间孔内脂肪,11.下关节突,12.椎板,13.棘突,14.棘上韧带,15.背部筋膜 第三节.脊髓脊柱疾病的MRI表现 一. 脊髓脊柱先天性发育畸形 脊髓脊柱畸形是一大组先天性发育畸形性病变。它是由于妊娠早期叶酸缺乏,原始神经胚胎组织发育异常引发的先天性疾病。由于受损害时间.部位差异,造成损害部位.程度明显的不同。发育畸形常见的有脊柱椎体发育畸形.脊髓发育畸形.脊膜发育畸形等,各种脊髓脊柱组织发育畸形常一并存在。有学者将其分为开放性神经管闭合不全.隐性神经管闭合不全.尾侧脊髓脊柱畸形等。目前尚没有一个完好的分类方法,将各类脊髓脊柱畸形完整的包括在内,我们在MRI影像描写时,将针对其主要影像学表现分别论述。 (一) 临床表现与病理特征 脊髓脊柱畸形的临床类型较多,临床表现有许多共同之处,多数患者有不同程度的神经损害。不同的是发生在不同水平.不同程度的畸形,有比较明显的不同水平的神经功能损害。可有上.下肢麻木.一侧或双侧肌萎缩.肢体畸形.背部包块.毛发.不同程度的二便障碍等。小的脊髓脊柱发育畸形,可无明显临床症状.体征。 病理学上脊髓脊柱畸形表现为脊髓.脊柱解剖结构异常,局部解剖结构紊乱,局部解剖结构不完整,变形,常伴有组织错构。 (二) MRI表现 由于脊髓脊柱畸形包括的影像学表现较多,各种组织发育异常又有其独特的影像学表现,我们将其分述如下: 1.环枕环枢畸形 颈椎MRI上能良好显示环枕.环枢畸形,可见环枕关节融和.环枢关节脱位.齿状突发育不良.齿状突高位等,亦可见伴发C2-3椎体融合。伴有环枢关节半脱位时,常伴有局部脊髓受压,局部脊髓变细,可有脊髓损伤改变,脊髓损伤时见脊髓内长T2.略长T1信号。部分病例可伴有小脑扁桃体下疝(在chiari畸形章节重点讨论(图13-3-1-1)。 A. B. C. D. -3-1-1 环枕畸形 图13 A.B.女,20岁,环椎前结节与枕大孔前缘骨质融合,齿状突发育不良,环枢关节脱位,C2椎体水平 脊髓受压,脊髓呈长T1.长T2变性信号,局部脊髓变细;C.D.女,38岁,环椎前结节与枕骨完全融合, 齿状突高位,环枢关节脱位,C2椎体水平脊髓内小点状长T2信号,C2椎体内椎弓根钉固定金属信号 2.脊柱侧弯畸形 先天发育畸形所致的脊柱侧凸畸形在MRI上可见到明显的脊柱侧凸变形,常伴有旋转畸形,可见到楔状椎.蝴蝶椎.半椎.椎体融合等改变。可伴有脊髓畸形和不伴有脊髓畸形,伴有脊髓畸形者在脊髓脊柱畸形部分描述。T1.T2加权像上常不伴有椎体信号异常(图13-3-1-2)。 A. B. C. D. E. F. 图13-3-1-2 脊柱侧弯畸形 A.男,18岁,腰椎S形侧凸畸形,多椎体楔形变;B.C.D.女,13岁,脊柱S形左凸侧弯,多椎体楔变,伴脊髓空洞,神经源性膀胱改变;E.F.T1加权像见脊柱右凸侧弯畸形,多椎体楔样变,脊髓牵拉受压; 3.单纯性骶椎裂 也称为隐性骶椎裂,在临床上很常见,以轴位T1.T2扫描观察明显,可见局部椎体不同程度的椎板裂,裂口可大.可小,可伴有程度不同的局部硬膜囊变形。 4.腰椎峡部发育不良 较轻型的脊柱发育畸形,MRI上见病变仅发生于局部,见局部椎体骨质被软骨组织信号所代替,呈长T1.短T2低信号,病变可单侧,亦可双侧,病灶可较大,亦可 较小,呈线状,可伴有椎体滑脱,伴椎体滑脱时可有椎间盘病变并存(图13-3-1-3)。 A. B. 图13-3-1-3 腰椎峡部发育不良 A.B.T1.T2加权像见L5椎体峡部裂,并可见轻分离,向前滑脱,局部椎间孔变形,L4椎体峡部正常 5.脊髓发育畸形与脊髓拴系 MRI上可见不同阶段的脊髓形态异常,可为半侧脊髓不发育,或发育不良,可伴发局灶性脊髓空洞,可伴有局部脊髓与硬脊膜.椎板裂口粘连改变,脊髓内可有空洞信号,呈长T1.长T2液性信号,还可仅见脊髓形态学变化,不伴有信号异常,增厚的硬脊膜.皮下组织粘连带呈短T2黑信号等(图13-3-1-4)。 A. B. 图13-3-1-4 脊髓发育畸形与脊髓拴系 女,19岁,见C4椎体水平椎板发育不良,脊髓与局部硬脊膜粘连,局部脊髓明显受牵拉,局部脊髓发育不良,脊髓内空洞形成,局部发育异常的结帝组织与皮下组织相连,呈略短T1.短T2信号 6.脊髓纵裂 在MRI上可见脊髓被一分为二,亦称为二分脊髓,可部分脊髓裂开或某一节段以下脊髓一分为二,在MRI轴位.冠状位扫描时均能良好显示,近端常伴有局部脊髓空洞,空洞呈长T1.长T2信号,二分脊髓可两侧大小不一,脊髓本身信号无异常,可见较大范围椎管发育异常,椎管明显宽大(图13-3-1-5)。 图13-3-1-5 脊髓纵裂 女,11月,脊髓自胸段一分为二,达圆锥上又和二为一,顶部伴局部脊髓空洞 7.双脊髓.双椎管 在MRI上见明显椎管发育异常,椎管被骨性或纤维性结构一分为二,脊髓亦被一分为二,二分椎管可是局部的,亦可较大范围,椎管间骨嵴可较大,亦可较小,两侧脊髓可对称,亦可不对称,脊髓内可伴有长T1.长T2空洞信号(图13-1-3-6)。 A. B. C. D. 图13-3-1-6脊髓脊柱纵裂 女,14岁,A.冠状T1像,见脊髓圆锥低位,腰髓被一分为二,脊髓间可见突入之骨嵴信号;B.矢状T1像,见L2-3椎体融合畸形,大范围椎板发育不良;C.轴位T2像,见脊髓内小空洞信号,D.L2椎体骨性嵴,将椎管.脊髓一分为二 8.脊髓.脊膜膨出 在MRI上见脊髓脊膜膨出可发生在脊柱各段,膨出囊大小不一,大者十数厘米,小者几毫米大小,膨出囊内多呈长T1.长T2液性信号,囊内可有短T2纤维间隔,可为单纯脊膜膨出,没有神经组织进入囊内.亦可见脊髓.马尾神经进入囊内,呈脊髓脊膜膨出改变。脊髓脊膜膨出常伴有局部椎管发育不良,椎管宽大,多数为椎板裂,硬脊膜向后膨出,少数可伴有椎体裂,脊髓脊膜向前膨出,裂口周围.椎管内.外常伴有大小不一的脂肪瘤信号,可大小不一,脊髓.马尾神经常见与硬膜囊壁.脂肪瘤粘连拴系,拴系以上脊髓可牵拉变细,亦可伴 有空洞形成(图13-3-1-7)。 图13-3-1-7 脊髓.脊膜膨出 男孩,1岁,矢状T1加权像,见腰椎大范围椎板裂,腰背部巨大脊髓脊膜膨出囊,囊被神经组织一分为二,背部脂肪组织增厚 9.脊髓内终丝周围脂肪瘤 脊髓内.终丝周围脂肪瘤可在MRI上见脊髓中央管内.或终丝周围短T1脂肪信号,可沿脊髓中央管较大范围分布,脑内中线区亦可见脂肪组织残留信号,脊髓圆锥部也常见脂肪瘤存在,局部脊髓可轻度变形,脂舫瘤大小不一,终丝周围脂肪瘤见终丝周围短T1脂肪残留信号,病变较多见,大小不一,残留脂肪组织可呈线状,亦可呈条带状,或结节状(图13-3-1-8)。 图13-3-1-8 脊髓内,终丝周围脂肪瘤 男,29岁,脊髓圆锥部.马尾神经周围短T1脂肪组织信号,沿终丝向下,达S1椎体水平 10.脊髓.椎管内畸形性肿瘤 在MRI上脊髓.椎管内畸形性肿瘤可发生在脊髓内,亦可发生在脊髓圆锥部.或马尾神经周围,肿瘤可大.可小,肿瘤常形态较,有较清楚边界,肿瘤信号不均匀,呈长T1.长T2及短T1.长T2,或等T1.长T2等两种胚层组织密度以上信号特征,可 马尾神经形成包绕,局部椎体.椎板发育异常,椎管扩大(图13-3-1-9)。 对脊髓. A. B. C. D. E. F. G. H. I. 图13-3-1-9 脊髓椎管内畸形性肿瘤 A.B.C.例1.男,17岁,T12-L2椎体水平脊髓腰膨大增粗变形,脊髓内明显不均匀短T1.长T2信号,伴明显长T1信号,增强扫描,见病灶不均匀环状强化L1-2椎体发育不良;D.E.例2.男,11岁,T10-L1椎体水平脊髓内畸形性肿瘤,脊髓内略短T1.略长T2和明显长T1.长T2信号;F.G.H.I.例3.男,58岁,矢状T1.T2.T2压脂.增强扫描,见L2-3椎体水平马尾神经间囊性信号,呈三种组织信号密度,下缘为短T1脂肪信号,增强扫描无明显强化 11.骶管囊肿 在MRI检查中,骶管囊肿很常见,可发生在S1-3椎体椎管内,囊肿大小不一,囊肿呈明显均匀长T1.长T2信号,局部骨性椎管可轻度扩大,MRI定期随诊观察,其大小.形态 常无明显变化(图13-3-1-10)。 图13-3-1-10 骶管囊肿 S2-4椎体水平骶管内明显长T2囊性信号,局部椎管膨大变形,S2-3椎体骨皮质轻度受压变薄 (三)鉴别诊断 脊髓脊柱畸形的MRI诊断多数并困难,因其是以解剖形态变化为主,优良的MRI检查影像,多数能良好的显示病变,不易误诊。腰椎峡部发育不良需与椎弓.椎板骨折鉴别,X线腰椎双斜位像有助于诊断。 (四)专家指点 脊髓脊柱畸形是一组妊娠早期的神经管闭阖畸形,影像学检查时应注意脊柱全段检查,避免遗漏病变,部分病例还伴有脑部神经组织发育异常,注意临床全面检查。 二. 脊髓拴系综合征 脊髓拴系综合征(tethered cord syndrome)是一组临床症侯群,它是一组发生在腰骶部的脊髓脊柱畸形,也是由妊娠早期叶酸缺乏,神经管闭阖畸形所引起的先天性疾病.临床定义为脊髓发育畸形致脊髓圆锥低位,脊髓圆锥低于L3椎体以下,伴有脊髓慢性损伤所致的下肢功能及二便功能障碍等,临床上有特定的治疗价值。影像学依据脊髓拴系原因,将其分为终丝增粗紧张型.脂肪瘤型.单纯脊膜膨出型.脊髓脊膜膨出型.术后疤痕粘连型。 (一) 临床表现与病理特征 脊髓拴系综合征是一组脊髓脊柱先天性发育畸形性疾病。早年,临床医生多仅注意腰背部的脊膜膨出囊,或腰背部的脂肪瘤.毛发等。随着婴儿的生长,年龄增大,部分儿童出显不同程度的二便障碍,一部分儿童出现一侧或双侧马蹄内翻足,行走困难。少部分病例成年后才得以确诊,患者可有不同程度的下肢神经功能损害,下肢皮温低.顽固性足溃疡等,严重者可有足趾感染性骨髓炎改变,致足趾手术切除。 病理学特征是脊髓圆锥低位,脊髓圆锥位于L3-S2椎体不等,脊髓腰膨大消失,脊髓张力高,脊髓纤细,可伴有空洞,腰背部及骶尾部见不同程度的解剖结构异常.足马蹄内翻畸形等。 (二) MRI表现 在MRI脊柱矢状T1.T2加权像上,见脊髓圆锥程度不同的位于L3椎体以下,脊髓腰膨大消失,脊髓有程度不同的张力增高改变,部分病例可见脊髓内长T1.长T2空洞信号,常伴有椎管宽大,椎板发育不良等。不同类型的脊髓拴系伴有不同的MRI表现: 1.终丝增粗紧张型 除脊髓圆锥低位外,见终丝增粗,变短,将脊髓拴系于L3椎体以下水平。 见腰骶部脂肪瘤,脂肪瘤可大可小,呈短T1.长T2信号,脂肪组织信号与低位2.脂肪瘤型 脊髓圆锥粘连。可伴有局部椎板裂,腰骶部椎管内.外脂肪瘤,椎管内外脂肪瘤可通过裂口相连。 3.单纯脊膜膨出型 脊髓圆锥低位,腰骶部椎板.棘突裂,裂口可大可小,脊膜通过裂口膨出,膨出囊呈长T1.长T2脑脊液密度信号,其间未见神经组织信号。 4.脊髓脊膜膨出型 在椎板裂.膨出囊的基础上,见脊髓.马尾等神经组织进入膨出囊内,长T1.长T2的脑脊液膨出囊内见神经组织密度信号,神经组织可多.可少,亦可脊髓圆锥进入囊内。 5.术后疤痕粘连型 脊髓圆锥低位,无其它异常,腰背部可见手术疤痕信号,脊髓圆锥与裂口粘连(图13-3-2-1.图13-3-2-2.图13-3-2-3.图13-3-2-4.图13-3-2-5)。 A. B. C 图13-3-2-1 终丝增粗紧张型脊髓拴系 女孩,3岁,A.B.矢状T1.T2像,见终丝增粗,将脊髓拴系于S2椎体水平,腰膨大消失,脊髓内可见空洞信号,膀胱增大,结肠积气;C.颈段MRI矢状T2扫描,见脊髓空洞达C2椎体水平 图13-3-2-2 脂肪瘤型脊髓拴系 男,14岁,矢状T1加权像,L1-5椎体水平脊髓背侧巨大短T1脂肪瘤,脊髓明显受牵拉纤细,腰膨大消失,圆锥位于L3-4椎间隙水平,L4-5椎板裂 图13-3-2-3 单纯脊膜膨出型脊髓拴系 女,1岁,矢状T1加权像,见骶尾椎椎板裂,局部大膨出囊,囊内未见明显神经组织信号,囊壁周围脂肪堆积,膀胱增大,尿潴留 A. B. 图13-3-2-4 脊髓脊膜膨出型脊髓拴系 A.B.男,4岁,矢状T1.T2加权像,见L3-S1椎板裂,局部大膨出囊,可见脊髓马尾神经进入囊内,囊壁周围脂肪堆积,脊髓圆锥与囊壁粘连改变 图13-3-2-5 术后疤痕粘连型脊髓拴系 男,6岁,脊膜膨出手术后,矢状T1像,见骶部手术后改变,脊髓圆锥位于S1椎体水平,圆锥与局部疤痕组织粘连改变,脊髓纤细,腰膨大消失,T12-L1椎体水平可见脊髓条状长T1空洞信号,膀胱明显增大,尿潴留, (三) 鉴别诊断 脊髓拴系综合征的影像鉴别诊断并不困难,良好的MRI图像都能明确诊断,但临床鉴别诊断很重要,如未进行脊柱MRI检查,可被误诊为小儿脑瘫所致下肢畸形。 (四) 专家指点 1.脊膜膨出.腰背部毛发等发育异常不要仅采取局部膨出囊修补术,要及时进行MRI检查,全面了解脊髓脊柱情况.适当病例要选择适当时机,采取适当手术方式,行脊髓拴系松解手术,避免脊髓因拴系牵拉造成脊髓神经组织更严重损伤。 2.脊髓拴系综合征病例要注意全脊柱检查,部分病例伴有多节段脊髓脊柱发育畸形。 3.脊髓拴系综合征病例要注意神经损害合并症检查,包括肢体.尿路检查等。 三.Chiari畸形 Chiari畸形是一组主要累及小脑.脑干的先天发育畸形,1891年首先由Arnold-Chiari描述,以后经多次修改不断完善,沿用至今。将其分为三型,I型—小脑扁桃体下移,低于枕大孔 下缘,进入颈段椎管内。II型—小脑下移进入椎管内,延髓与四脑室延长,向尾侧移位,常伴有脊髓脊膜膨出。III型—指在II型基础上伴有后枕部或颈部脑脊膜膨出。亦有学者将小脑发育不良归为IV型。Chiari畸形1/3-1/2伴有环枕.环枢畸形,还可伴有脑积水.脊髓空洞改变等,少数伴有扁平颅底.颅底凹陷等。 (一) 临床表现与病理特征 发病年龄各异,成年发病者多见。发病时可有头痛.头晕,颈部疼痛.肢体麻木等。合并环 部分可伴有鱼际肌萎缩.痛触分离.皮枕畸形者临床检查可有发际低,伴有脊髓空洞病例患者, 肤烫伤疤痕等症状.体征。 病理学上可见小脑扁桃体下疝,下疝之小脑扁桃体,压迫脊髓中央管开口区,造成脑脊液循环的流体力学变化,开口区形成“高压水枪效应”,随着脑脊液的搏动,压力增高的脑脊液,将脊髓中央管冲击扩张。早期空洞呈线状,仅局限在上颈髓,随着发展,逐渐呈串珠状向下蔓延,严重者可累及脊髓全段,向下达脊髓圆锥部。压力较高的脊髓空洞,可穿破脊髓组织,与蛛网膜下腔相通,自动减压。亦可产生近端压力增高,伴有四脑室.三脑室.侧脑室扩大.空蝶鞍改变,部分病例见环枕融合改变,齿状突发育异常等颅底畸形。 (二) MRI表现 MRI颈椎矢状扫描能良好的显示脑干.小脑.颈髓.及环枕区情况,清楚显示小脑扁桃体.四脑室.脊髓,见小脑扁桃体下疝。小脑扁桃体下疝是指小脑扁桃体下移。正常小脑扁桃体位于枕大孔连线以上,部分正常者小脑扁桃体亦可位于连线下,但仅在1.O-2.0mm内,不得低于3.0mm。小脑扁桃体位于枕大孔下3.0mm,可疑小脑扁桃体下疝。小脑扁桃体下移达枕大孔连线下5.0mm,可肯定小脑扁桃体下疝诊断。Chiari畸形在MRI上可见脑积水.脊髓空洞等改变, 可为四脑室扩大,亦可为全部脑室扩大,可见环椎结构不清,环椎前结脑积水表现为脑室扩大, 节或后结节与枕骨粘连融合,下面把各型Chiari畸形分述如下: Chiari I畸形最为多见,MRI上见小脑扁桃体下疝,可不伴有空洞,仅单纯小脑扁桃体下疝,亦可伴有空洞,空洞可大.可小,可压力高.亦可压力低,压力高者呈串珠状,压力低呈线状,空洞范围大小不一,可仅于颈段,亦可累及脊髓全段,空洞呈长T1.长T2信号改变,可伴有环枕融合,MRI上见环椎前结节或后结节与枕骨粘连融合,可有脑积水改变,空蝶鞍等MRI改变(图13-3-3-1)。 图13-3-3-1 Chiari I畸形 矢状T1加权像,见明显小脑扁桃体下疝,下移小脑扁桃体明显压迫脊髓中央管开口区,颈段脊髓内明显长T1空洞信号 Chiari II畸形较为少见,MRI上见小脑扁桃体下移明显,明显下移至C2-3椎体水平,并可见四脑室下移,可伴有脊髓空洞信号改变,亦可不伴有脊髓空洞。 Chiari III畸形,较为罕见。 (三) 鉴别诊断 Chiari畸形不存在较困难的鉴别诊断,单纯小脑扁桃体下疝时要注意与颅内病变继发性小脑扁桃体下疝鉴别,注意临床症状.体征,必要时脑部检查.小的脊髓空洞,要注意与其它引发脊髓空洞疾病辨别,小脑扁桃体下疝是其定性诊断。 (四) 专家指点 Chiari畸形伴有环枕畸形.颅底畸形者,应认真进行X线颅底压迹像检查,仔细观察颅底及环枕关节畸形情况,明确是否合并环枕畸形.环枢畸形.颅底凹陷.扁平颅底等。 四.脊髓脊柱损伤 脊髓脊柱损伤是一组外伤性疾病,随着交通的发达.工业化活动的大量增加,脊髓脊柱损伤病人有明显增多趋势。临床上对脊髓脊柱损伤越来越重视,并对脊髓脊柱损伤进行了深入的研究,我们影像学亦遵循临床上的分类.分型进行研究,下面将相关知识简要介绍如下: (一).脊柱的三柱理论.脊柱骨折的临床分型.脊髓损伤的病理演变 脊柱的三柱理论学说:为了便于临床评价脊柱的稳定性,临床上人为的将脊柱分为三柱。分为前.中.后三柱。前柱是指前纵韧带.椎体前三分之二。中柱是指椎体后三分之一.及后纵 指板.棘突.棘间韧带.棘上韧带.脊髓等。外伤后,脊柱骨折仅累及前韧带。后柱是指椎弓根. 柱,说明脊柱损伤较轻,脊柱亦有保护脊髓的作用。脊柱骨折时，骨折累及前.中柱说明脊柱稳定性受到威胁,骨折大部分需要固定,否则有继发伤及脊髓的危险。脊柱骨折累及前.中.后三柱,说明脊柱极不稳定,随时可能发生脱位.伤及脊髓,或加重脊髓损伤,有的已发生脱位,需手术复位固定。 脊柱骨折的临床分型:依据三柱理论,X线平片及CT将脊柱骨折大体分为以下五种类型。 单纯压缩骨折:骨折线仅累及前柱,椎体无变形或轻度变形,呈楔形,脊柱中柱未被骨折线累及,骨性椎管无变形。 爆裂型骨折:骨折线累及前.中柱,椎体可见楔形变,骨性椎管可有变形,骨块突入椎管内,亦可无明显变形。 坐带型骨折:也称为Cheel’s骨折,是由早年轿车保险带损伤所致,临床上所有折叠损伤均可发生坐带型骨折,骨折以线状横贯脊柱前.中.后三柱,可见椎体.椎弓.椎板骨折线,脊柱无脱位改变。 骨折脱位型骨折:椎体骨折累及前.中.后三柱,并有椎体的前或后脱位。 脊柱复杂型骨折:脊柱复杂型骨折是指脊柱骨折有跳越性改变,两个以上椎体骨折,骨折椎体不相连,骨折亦可伴有骨折脱位,除前后脱位外,亦可有左右脱位,部分病例还可有椎体旋转扭曲变形,椎体间相互嵌入等改变。 脊柱骨折脱位的评价:骨折脱位时,临床上将椎体平均分为四等份,椎体错位1/4时为I度脱位,椎体错位1/2时为II度脱位,椎体错位3/4时为III度脱位,椎体完全错位为IV度脱位。脊柱骨折脱位又分为前脱位和后脱位。约定为两椎体脱位时,以下一椎体为基础,上一椎体前移者为前脱位,上一椎体后移者为后脱位。 脊柱骨折的爆裂型.坐带型.骨折脱位.复杂骨折等常伴有不同程度的脊髓损伤,脊髓损伤可以是局部的,亦可以是较大范围的,可以是完全横断的,亦可以是不完全的,早期见脊髓局部挫伤水肿,损伤脊髓内可有斑点状出血灶,继而损伤脊髓神经组织及相邻神经组织水肿,依损伤程度,损伤神经组织逐渐演变为坏死.变性,最终局部脊髓可发生变性.囊变.胶质增生.粘连.相邻脊髓萎缩等,发生粘连者,尤其是脊髓中央管粘连者,可继发上行性或下行性脊髓空洞。 (二)MRI表现 1.椎体骨折 在MRI上显示骨折与CT脊柱骨扫描在仲伯之间,各有优势,CT在显示骨折时可选用骨窗,能良好显示骨折及形态,但在椎体骨折线与椎体平行时易漏诊,在MRI上T2压脂像可良好显示骨小梁水肿高T2压脂密度信号,对椎体骨折有定性意义。在骨折的MRI分型上,由于T2压脂像对骨小梁水肿的敏感性,将骨小梁损伤累及中柱的病变都归入爆裂骨折,可能扩大了爆裂骨折的诊断。对坐带型骨折显示较好,可见骨折损伤的椎板.椎弓根内异常信号,骨折脱位者可良好显示脱位情况,以及韧带.小关节.椎间盘损伤的异常长T2高信号情况(图13-3-4-1.图13-3-4-2.)。 A. B. C. 图13-3-4-1 椎体新.旧骨折 A.B.C.T9.L2椎体楔形变,T9椎体T1.T2.T2压脂像均未见信号异常,为陈旧性压缩骨折改变,L2椎体前上缘略长T1信号;C.T2压脂像可见局部明显高压脂密度骨小梁水肿信号,为新骨折 A. B. C. 图13-3-4-2 椎体爆裂骨折 A.B.C.L1椎体爆裂骨折,椎体内明显长T1.长T2.高T2压脂密度信号,椎体后缘轻度后凸,脊髓信号未见异常 2.韧带损伤 在脊柱损伤的MRI像上,常可见韧带损伤,以T2加权像显示良好,病变呈长T2信号,颈部以前纵韧带损伤多见,除长T2高信号外,还可见局部椎前软组织增厚信号,T1加权像多仅见形态变化,棘间.棘上韧带损伤亦常见,后纵韧带损伤时常合并硬膜外血肿,表现为出血信号特征(图13-3-4-3)。 图13-3-4-3 脊柱韧带损伤 颈部外伤,韧带先于骨起到保护脊髓作用,见C2-4椎体水平前纵韧带长T2损伤信号,C6椎体.C3-5椎体水平脊髓内亦可见斑片状长T2信号 3.脊髓损伤 (1)急性脊髓损伤:脊髓损伤后可见脊髓内长T2脊髓挫伤水肿信号,脊髓内亦可见小结节状短T2含氧或脱氧血红蛋白期少量出血信号,T1加权像上可见略长T1.或等T1 -14天的亚急性期脊髓损伤,T2加权像上可见明显长T2脊髓细胞挫信号,脊髓可轻度肿胀。3 伤水肿信号,病变上下段可见略长T2相邻正常脊髓水肿信号。T1加权像上脊髓呈略长T1.或长T1信号,长T1脊髓异常信号内可见小斑片状短T1出血变性血红蛋白期信号。(2)脊髓损伤后演变:a.脊髓出血 脊髓内出血较少见,多数迅速吸收,于急性期可见小点状或结节状短T2信号,少数见亚急性期短T1高信号,很难见慢性期T2含铁血黄素黑环信号。b.脊髓变性 脊髓损伤后一部分病例损伤脊髓演变为略长T1.略长T2变性信号,病变边界清楚,信号较均匀,较正常脊髓轻度萎缩改变。c.脊髓囊变 部分脊髓损伤后,局部神经组织完全坏死,最终局部神经组织液化,局部神经组织形成一囊性长T1.长T2信号灶,病灶边界较清楚,形态较规则,也有学者将其称为脊髓空洞,但应称其为假性空洞,在MRI轴位扫描上,见脊髓囊变软化病灶可位于脊髓中央,亦可位于脊髓侧方灰质内,但其不与脊髓中央管相通,一般病灶稳定后不发展,不向脊髓上.下蔓延,这是其与脊髓中央管扩张的区别。d.脊髓胶质增生 脊髓损伤后,脊髓损伤端可出现脊髓胶质增生改变,增生胶质呈略长T1.略长T2信号,脊髓损伤端出现形态学变化,局部脊髓增粗,残端呈喇叭口样改变,亦可呈不规则样改变。e.脊髓蛛网膜粘连 脊髓损伤后,脊髓胶质增生,增生胶质可与蛛网膜.硬脊膜形成粘连改变,局部蛛网膜下腔结构不清楚。f.脊髓萎缩 脊髓损伤后,损伤段脊髓上下段可见脊髓明显变细,呈萎缩改变,范围可较大,也可较局限,脊髓信号无明显异常,提示除局部脊髓损伤外,相邻脊髓供血动脉亦有较大范围损伤。g.继发脊髓空洞 脊髓损伤后,损伤可累及脊髓中央管,造成脊髓中央管周围出血.胶质增生粘连,粘连可使中央管内脑脊液循环发生变化,形成“高压水枪效应”,造成脊髓中央管扩张,脊髓空洞形成,这种空洞是真性空洞,延脊髓中央管蔓延,可上行,亦可下行,或上下行同时存在,空洞呈长T1.长T2信号,呈囊状,亦可呈线状或条带状。(3)脊髓损伤的评价:在MRI应用到临床以来,我们可以直观的观察脊髓的形态.脊髓的信号变化,MRI的T1.T2加权像能很好的反映脊髓的组织形态.信号变化,故MRI应能评价脊髓损伤情况。脊髓损伤有个演变过程,在演变稳定后MRI检查,脊髓组织在矢状和轴面上正常信号完全消失视为完全性脊髓损伤,在轴位和矢状位可见部分近于正常组织残留者,要注意其上下是否连续,有连续者可能为不完全性损 伤。MRI评价脊髓损伤应与临床评价密切结合(图13-3-4-4)。 A. B. C. D. E. F. G. H. 图13-3-4-4 脊髓损伤 A.B.男,50岁,颈部外伤3小时,T2加权像见C6椎体爆裂骨折,C6-7椎体水平脊髓内长T2水肿信号,其间可见斑片状短T2出血灶,T1加权像仅见局部脊髓略长T1信号;C.C4-6椎体水平脊髓损伤3个月,T1加权像见局部脊髓大范围长T1变性信号;D.E.C5-6椎体水平脊髓损伤前路内固定手术后3个月,T1.T2加权像见局部脊髓明显长T1.长T2囊变信号,亦有学者称为空洞信号(假性空洞),损伤端脊髓可见杯口状略 略长T2胶质增生改变;F.胸段脊髓损伤6个月后,T1加权像见脊髓大范围萎缩变细改变;G.T12-L1长T1. 椎体骨折脱位,后路减压手术后8个月,T1加权像见脊柱后凸畸形,局部骨块后突,圆锥部脊髓损伤,局部脊髓略长T1胶质增生.粘连信号;H.T3-4椎体水平脊髓损伤后路减压手术后,T1加权像见继发上行及下行性脊髓空洞(真性空洞)改变,空洞呈长T1液性信号 (三)鉴别诊断 脊髓脊柱损伤的诊断并不困难,多数情况无需鉴别诊断。 (四)专家指点 1.脊髓脊柱损伤是一种常见病,临床上常见患者多处损伤,要注意高位损伤掩盖低位损伤,注意全脊柱的影像学检查。 2.注意脊髓真性空洞与假性空洞的区别,假性空洞是指脊髓损伤后软化灶，一般其形态大小不变化,真性空洞要密切观察,防止空洞发展,一旦空洞发展要积极外科处置。 五.关于无骨折脱位型脊髓损伤 无骨折脱位型脊髓损伤由国外首先报道,20-30年代,随着工业的发达,汽车出现在道路上,儿童是最初的受害者,儿童从胡同里跑出,汽车未能有效刹车,将儿童撞倒,儿童爬起后行走几步摔倒,送医院X线平片检查,X线平片未发现骨折.脱位征象,但临床检查确有相应水平的脊髓损伤征象,文献中将其定义为无骨折脱位(without X-ray abnormality)型脊髓损伤。随着CT.MRI在临床上广泛应用,发现无骨折脱位型脊髓损伤并非罕见。在CT.MRI检查中,常能发现一些小的骨折及骨损伤,部分学者对其命名提出疑义。笔者认为,这些小骨损伤的发现,对无骨折脱位型脊髓损伤定义不构成影响,无骨折脱位型脊髓损伤是要引起临床高度重视的。 对于无骨折脱位型脊髓损伤的分型,目前还没有完善的分型,有作者收集了儿童无骨折脱位型脊髓损伤病例,命名为儿童型无骨折脱位型脊髓损伤。随着MRI的广泛应用,发现成人病例也很多见,大组病例发现成人病例多发生于颈段,有作者了颈段无骨折脱位型脊髓损伤。大组病例表明,无骨折脱位型脊髓损伤病例病理机制大体有两个,(1)局部撞击型:局部脊髓组织被椎体.间盘.韧带等组织过度运动时撞击,局部脊髓组织损伤,损伤可是完全性的,也 可是不完全性的。脊髓损伤节段较小,多数仅局限椎间隙或椎体范围。(2)脊髓供血血管损伤型:以高速滚动伤和坠落伤为多见,高速运动及突然减速,使椎管内组织产生速度差,拉伤脊髓供血血管。此型损伤多呈大范围,多椎体节段脊髓损伤。早期为脊髓弥漫性肿胀水肿,晚期多表现为弥漫性脊髓萎缩改变。在临床上,两种损伤机制均可发生在儿童或成人。 (一) 临床表现与病理特征 无骨折脱位型脊髓损伤的临床表现按不同类型,表现各异。儿童型无骨折脱位型脊髓损伤 可为高处坠落伤或撞击滚动伤。外伤后突发双下肢或四肢瘫,二便障碍。成多有明显外伤史, 人型无骨折脱位型脊髓损伤临床上可有明显外伤史,亦可无明显外伤史,或仅表现为日常生活中运动度过大。多数为颈部损伤,以颈部甩鞭伤多见,亦可为高速滚动伤,有部分患者外伤不明显,仅为汽车刹车震荡.走路摔倒等。成人无骨折脱位型脊髓损伤常伴有颈椎退行性病变。无骨折脱位型脊髓损伤依损伤程度不同,临床上可有四肢或双下肢瘫,四肢或双下肢麻木,二便障碍等,部分病人可渐进性缓解。 病理学上见脊髓神经细胞肿胀。可伴有少量出血,脊髓神经细胞坏死.囊变,脊髓萎缩。 (二) MRI表现 无骨折脱位型脊髓损伤,依损伤机制不同,损伤范围.形态不同,表现各异。 1.局灶性脊髓损伤型 (1)脊髓损伤:在MRI上见脊髓椎间隙或椎体高度脊髓信号异常,急性期.亚急性期脊髓内可见长T2高信号,信号不均匀,其间可见小斑点状短T2少量出血信号,检查较晚病例,可见脊髓内向上或向下蔓延之略长T2水肿信号。急性期检查T1加权像上脊髓多呈等T1信号,或呈略长T1信号。亚急性期检查,可见略长T1略低信号,偶见小斑片状短T1变性血红蛋白信号。慢性期可演变为囊变或变性病灶。(2)韧带损伤:前纵韧带损伤是最常 呈等T1.明显长T2信号,T2压脂像高T2压脂信号更为明显.见的,见损伤段颈前软组织增厚, 亦可见棘间韧带区明显长T2信号。(3)椎体小骨折:成人颈部无骨折脱位型脊髓损伤,在MRI上常于椎体.椎板.小关节区发现小的长T1.长T2骨折信号,椎体多无变形,无脱位征象。(4)颈椎病征象:成人无骨折脱位型脊髓损伤常在脊柱退变基础上继发,可见到椎间盘突出征象,后纵韧带骨化,黄韧带肥厚,椎管狭窄等MRI征象(图13-3-5-1 图13-3-5-2)。 A. B. 图13-3-5-1 儿童无骨折脱位型脊髓局灶损伤 女,6岁,坠落伤6个月,A.B.T9-10椎体水平明显长T1.长T2损伤信号,局部脊髓正常信号完全消失 A. B. 图13-3-5-2 成人颈部无骨折脱位型脊髓损伤 男,50岁,车祸,颈部损伤,A.T1像,颈髓异常信号不明显,B.T2像,见C2-4椎体前纵韧带长T2血肿信号,C5-6椎体水平脊髓内略长T2挫伤水肿信号,并可见向上蔓延,C5-6椎间盘轻度后突出,C6椎体上缘轻度长T1.长T2骨梁损伤信号, 2.脊髓供血动脉损伤型 脊髓供血动脉损伤型无骨折脱位型脊髓损伤以儿童居多,成人偶有发生,损伤早期表现为脊髓肿胀,呈弥漫性明显长T2信号,T1加权像呈等T1或略长T1信号,随时间推移,逐渐表现为等T1.略长T1信号,最终演变为脊髓大范围萎缩改变。 图13-3-5-3 儿童脊髓供血动脉损伤型无骨折脱位型脊髓损伤 女,5岁,坠落伤1年,T1加权像,见T6椎体以下脊髓明显萎缩变细,脊髓呈不均匀长T1信号 图13-3-5-4 成人脊髓供血动脉损伤型无骨折脱位型脊髓损伤 男,56岁,车祸,滚动伤10个月,T1加权像,见脊髓大范围萎缩改变,粗细不均匀,颈髓近于正常 (三) 鉴别诊断 1.儿童无骨折脱位型脊髓损伤的MRI影像表现,需要与脊髓炎鉴别,在临床上脊髓炎患者常无明显的外伤史,或仅有摔倒.轻度撞击.下腰等轻度脊髓牵拉震荡改变,不足以直接造成脊髓供血动脉损伤或对脊髓形成撞击损伤,脊髓炎发生时,可能脊髓供血动脉处于病理状态，轻微外力伤形成了对脊髓炎改变的诱因,腰穿检查可进一步帮助鉴别。 2.成人颈段无骨折脱位型脊髓损伤在合并颈椎病时,常需与椎间盘突出脊髓慢性压迫变性鉴别,脊髓损伤临床上常有外伤史,有突发症状加重,而脊髓受压变性是一个慢性过程,单纯影像学难以区别。 (四) 专家指点 无骨折脱位型脊髓损伤是一种临床上逐渐认识的外伤性疾病,尤其是成年人,颈部外伤后,如出现神经症状,应及时颈部MRI检查,以免漏诊,及时进行颈部损伤有效保护,以免加重脊髓损伤。 六.脊髓脊柱刀伤 脊髓刀伤是指脊髓锐器伤,刀.锥等锐器直接穿过软组织.骨性椎管伤及脊髓,常为殴斗所致,完全或不完全伤及脊髓,损伤道小.后果严重。 (一) 临床表现与病理特征 临床上有外伤或殴斗史,仔细检查可见脊柱周围锐器伤,伤口可大.可小,损伤水平以下神经支配区完全性或不完全性缺失。 (二) MRI表现 在MRI矢状或轴位T1.T2加权像上,可见损伤道信号,异常信号呈略长T1.长T2信号,并可见脊髓内一较锐利的损伤信号,呈略长T1.长T2信号,异常信号周围常能发现金属伪迹信号,金属伪迹信号是其MRI特征性表现,合并出血可见少许出血信号,依据检查时间呈各期出血信号改变(图13-3--6-1)。 A. B. 图13-3-6-1 脊髓刀伤 男,15岁,背部刀伤,A.B.T1.T2像,见T6椎体水平脊髓锐利伤,局部硬膜外少量长T2积液信号 (三) 鉴别诊断 脊髓刀伤在临床上及MRI上诊断不困难,无需与其它疾病鉴别,MRI上金属伪迹信号是其特征性表现。 (四) 专家指点 脊髓刀伤等锐器伤,有时损伤较小,异常信号呈线状,不仔细观察容易漏诊,良好的三个方向检查能发现病变及损伤通路。 七.脊髓脊柱枪弹伤 脊髓枪弹伤较为少见,脊髓枪弹伤是由步枪或手枪射伤的,可见明确弹道,可直接或间接 伤及脊髓,可呈完全性.或不完全损伤。 (一) 临床表现与病理特征 临床上脊髓枪弹伤有明显的枪伤史,伤后出现脊髓损伤征象,损伤水平以下肢体瘫,伴二便功能障碍,呈完全性.或不完全性损伤改变。 病理学上,高温.高速穿过人体的子弹,除直接损伤外,可产生侧方冲击伤,损伤多较宽大,可有脊髓损伤.骨折等。 (二) MRI表现 在MRI矢状.轴位扫描上,可见损伤道较大,呈长T1.长T2信号,损伤可累及骨.韧带.脊髓等,损伤脊髓时,见脊髓内长T1.长T2信号,脊髓正常形态.结构消失,脊髓周围可见增生组织略长T1.略长T2信号,脊髓与周围组织粘连改变(图13-3-7-1)。 A. B. 图13-3-7-1 脊髓抢弹伤 女,37岁,背部枪伤,A.B.矢状T1.T2像,见T9椎体以下脊髓明显肿胀变形,脊髓内不均匀长T1.长T2信号,T10椎体内可见明显骨损伤信号 (三) 鉴别诊断 脊髓抢弹伤病史清楚,病因明确,无需鉴别诊断。 (四) 专家指点 脊髓抢弹伤侧方冲击力较大,有些抢弹伤未直接伤及脊髓,远期检查时,可能不能见到脊髓损伤的直接信号改变,需配合肌电图检查,以明确诊断。 八.椎间盘突出 椎间盘突出是一大组病变,病名的定义由于原始翻译不准确,一度产生混乱。Dick Herniation这个词有学者翻译成间盘突出,也有学者译成间盘脱出,有的学着在不同的板本上两者混用,间盘疝是它的直译。遵循医学命明使用规范,多数仍沿用椎间盘突出。按照北美脊柱协会(North American Spine Society)对该病的命名,Dick Herniation(间盘疝)的概念包括了椎间盘膨出(annuler bulge).椎间盘突出(protrusion).椎间盘脱出(extrusion)和椎间盘游离(free frangment disk)等四种病理类型。依据病理学分型,其代表不同的病理学变化,椎间盘膨出是指纤维环退变,纤维环组织弹力下降,髓核组织均匀或不均匀的向四周膨隆,压迫单侧或双侧神经通路。间盘突出是指纤维环内层断裂,髓核组织突向局部纤维环薄弱区,对神经组织产生压迫。间盘脱出是指纤维环断裂,髓核组织脱出至纤维环外,对神经组织产生压迫。髓核游离是指脱出髓核与纤维环裂口断开,向上.下.或向后游离,压迫神经组织。椎间盘疝的分类,在病理学上代表着间盘病变的程度,以决定临床处置.目前影像学诊断在追求达到病理学诊断,以协助临床正确处置。 (一)临床表现与病理特征 椎间盘突出,是一组急或慢性病变,可以有明确外伤.或扭伤史,外伤后突然出现症状。也可为慢性改变,无明显外伤史,逐渐出现症状。发生在不同节段的椎间盘病变,产生不同节段的神经症状。可有四肢或双下肢麻木.疼痛,有放射性串痛,也可为单侧肢体,或双侧肢体交替出现症状,严重者出现跚蹒步态,肌肉萎缩等。 病理学上,椎间盘膨出表现为纤维环弹力下降,髓核均匀或不均匀向椎体周围膨隆,向后方膨隆时压迫单或双侧神经通路,产生临床症状。椎间盘后突出是指纤维环部分断裂,髓核组织向后凸向部分断裂区,压迫一侧或双侧神经组织,产生神经症状。椎间盘脱出是指纤维环完 全断裂,髓核组织脱出到纤维环外,脱出髓核可大量,也可较少,脱出髓核组织可后移.上移.下移等,压迫相邻的神经组织,产生严重的神经症状。髓核游离是指纤维环断裂,髓核组织脱出,脱出髓核组织与破裂纤维环裂口分离,向上.下.或侧后方移位,压迫神经组织.髓核游离多发生于腰椎椎管内,颈.胸椎椎管间隙较小,髓核常难以游离。 (二)MRI表现 1.颈椎间盘疝 (1)颈椎间盘突出:在MRI矢状像上见颈椎间盘组织及纤维环轻度向后突 以C4-5.5-6为多见,可见多个椎间隙同时发生,后突间盘组织压出,可发生在颈椎各个间隙, 迫硬膜囊或压迫脊髓,多数脊髓内信号无异常,少数可见脊髓内长T2高信号,在MRI轴位扫描像上,见突出间盘组织压迫脊髓及硬膜囊,也可压迫偏侧脊髓或神经通路,常伴有钩椎关节增生改变,侧隐窝变窄。(2)颈椎间盘脱出:在MRI矢状像上见C3-4.4-5.5-6某一椎间盘髓核组织脱出,明显压迫局部脊髓及硬膜囊结构,脱出髓核组织多呈蕈伞样,局部脊髓内可见长T2水肿信号,亦可仅脊髓形态学变化,在MRI轴位扫描像上,见脱出髓核可向后压迫脊髓,亦可呈偏侧压迫一侧脊髓,脊髓明显变形,脊髓有水肿时,T2加权像可见明显长T2高信号(图13-3-8-1)。 A. B. C. D. E. F. G. H. 图13-3-8-1 颈椎间盘疝 A.B.例1.C4-5.5-6椎间盘后突出,局部脊髓受压变形,脊髓信号未见异常;C.D.例2.C4-5椎间盘呈髓核脱出改变,脱出髓核明显压迫脊髓,脊髓内可见明显长T2水肿变性信号,C3-4.5-6.6-7椎间盘可见轻度后突出改变;E.F.G.H.例3.C4-5椎间盘髓核脱出,脱出髓核上移,局部脊髓受压,脊髓内信号未见异常,轴位像见髓核突破后纵韧带 2.胸椎间盘疝 胸椎间隙较小,发生间盘膨出.椎间盘突出机会较少,临床上胸椎间盘突出少见,椎间盘脱出偶见,胸椎间盘脱出常发生于上胸及下胸段,脱出间盘组织明显压迫脊髓,可压迫偏侧脊髓,局部脊髓明显变形,脊髓内可见明显长T2变性信号(图13-3-8-2)。 A. B. 图13-3-8-2 胸椎间盘疝 A.B.胸椎矢状.轴位T1像,见T4-5椎间盘髓核脱出,脱出髓核压迫左半脊髓 3.腰椎间盘疝 (1)腰椎间盘膨出:在MRI上腰椎间盘膨出没有CT显示清晰,MRI矢状像上见椎间盘组织退变脱水之短T2低信号,椎间盘向后膨隆,轻度压迫硬膜囊,在MRI轴位扫描像上,见间盘组织无特定的突出方向,呈向四周膨隆,硬膜囊.侧隐窝受压,常伴有小关节增生改变,亦可见伴椎体轻度滑脱改变。(2)腰椎间盘突出:在MRI矢状像上见椎间盘信号异常,T2信号变低,纤维环组织部分断裂,髓核组织后突,在MRI轴位像上,偶可见部分断裂的纤维环信号, 髓核组织突向裂口区,裂口可呈中央型,亦可呈突向一侧侧方,可压迫一侧硬膜囊.神经根袖,亦可单纯压迫一侧侧隐窝,还可压迫一侧椎管外神经根组织。(3)腰椎间盘脱出:在MRI矢状T1加权像上,常可见破裂纤维环,纤维环组织在T1像上呈较髓核组织略黑色信号,髓核组织脱出纤维环外,可呈向后.向上.向下等脱出改变,在MRI矢状T1加权像上调窗仔细观察,常可见断裂的纤维环,裂口可位于中央.也可位于上部或下部,脱出髓核组织呈略长T1.短T2信号,局部硬膜囊明显受压,累及椎基底静脉丛时,可见椎基底静脉丛短T1慢血流信号。(4)腰椎间 在MRI上见椎管内前侧方髓核组织密度样信号,其与破裂的纤维环口不连续,可盘髓核游离: 延椎管前壁上移或下移,亦可后移至后纵韧带.硬膜囊侧壁,达硬膜囊侧后方,压迫硬膜囊明显变形,呈占位性改变,游离至侧后方者,常需增强扫描,与肿瘤鉴别,在MRI增强扫描时,见病灶周边轻度强化,游离髓核组织不强化(图13-3-8-3.图13-3-8-4.图13-3-8-5.图13-3-8-6)。 A. B. C. D. 图13-3-8-3 腰椎间盘膨出 A.B.C.D.L4-5.L5-S1椎间盘抨出,以L5-S1明显,C.D.L5-S1椎间盘轴位T1.T2扫描,见膨出椎间盘轻 左侧侧隐窝变窄明显 度压迫硬膜囊及双侧神经通路, A. B. C. D. 图13-3-8-4 腰椎间盘突出 A.B.C.D.L4-5椎间盘后突出,中央型,矢状T2像,见髓核信号变低,向后突出,轴位像见硬膜囊明显受压变形.后移 A. B. C. D. E. F. 图13-3-8-5 腰椎间盘脱出 A.B.C.D.例1.L4-5椎间盘脱出,呈中央型,矢状T1像,见L4-5纤维环后上断裂,纤维环向后下仰,呈黑 线状,伴L4椎体下终板退变信号,轴位T1.T2像可见宽大纤维环裂口,硬膜囊受压呈线状;E.例2.L5-S1纤维环L5端断裂,纤维环向后下仰,呈黑线状,髓核向上脱出;F.例3.L3-4后部纤维环下端断裂,L2-3椎间盘后突出,纤维环未见明显断裂 A B. 图13-3-8-6 腰间盘椎管外型突出 女,51岁,左侧下肢麻痛6个月,外侧明显,近来发现左侧小腿肌萎缩改变,A.B.T1.T2加权像见L5-S1椎间盘向左侧椎管外突出,压迫椎管外段神经根,T1加权像见左侧椎管外段神经根明显肿胀增粗 (三)鉴别诊断 椎间盘病变诊断不困难,主要是正确诊断,正确诊断可有效帮助临床确定手术指征,髓核游离患者需与肿瘤鉴别,MRI增强扫描多数都能帮助鉴别。 (三)专家指点 高分辫MRI在临床上的广泛应用,使我们在脊柱间盘病变的诊断上越来越接近病理诊断,要求我们按病理学思路观察病变,将能发现一些以往临床诊断上难以发现的征象,高分辨MRI的T1加权像,使我们部分看到了断裂纤维环,对诊断更有信心。 九. 许莫尔氏结节与休门氏病 休门氏病是一种发生于青少年的胸腰椎脊柱病变,1920年Holger Scheuermann首先报道, 椎称之为休门氏病(Scheuermann’s disease),它主要由青少年期发生的椎板骨软骨炎引发,体发育异常,椎体前后径正常,高径变低,椎体楔变,多椎体楔变使脊柱后凸变形,脊柱后凸畸形,称之为青年圆背或青年驼背。 许莫尔氏结节(Schmorl’s nodes)是休门氏病的一个病理征象,1930年Schmorl对8000例尸检和X线对照检查,发现椎体生长板发育不完善或后天外伤使椎间盘突入椎体松质骨内,在X线照片上形成椎体压迹,是休门氏病的重要征象之一。在多年的临床实践中,发现除休门氏病外,其它原因引发的椎体生长板破坏也可产生许莫尔结节样改变。 在临床上还有一些椎体病变类许莫尔氏结节样改变,也与椎体生长板有关,故也放在本组病例内讨论。一是椎体前缘骨边缘体,它是由椎体生长板和椎体二次骨化中心软骨发育异常,造成椎间盘疝入其间,形成边缘体,也称为椎体边缘骨。二是椎体后缘骨内软骨结节,它也是椎间盘疝入骨内,形成椎体后缘Schmorl’s结节样改变,局部椎体骨质增生,椎体终板.髓核组织等凸入其中,好发于L4.L5椎体后下缘。 (一)临床表现与病理特征 休门氏病与许莫尔氏结节患者,常出现腰背痛,疼痛时间较长,一般治疗不能缓解,休门氏病患者逐渐出现背驼,后凸弯曲,成人后疼痛缓解,但驼背不能改变. 休门氏病病理学上见椎体生长板软骨炎,骨生长障碍,椎体上下径不能正常发育,椎体后缘生长影响小,椎体逐渐楔变,楔变及发育异常椎体间盘面后1/3区骨质可见小凹,髓核组织凸入其内.非休门氏病例小凹常较大,急性期小凹周围松质骨伴有骨小梁无菌性炎。 椎体边缘骨为二次骨化中心愈合期软骨病变,椎间盘髓核组织前份突入其间,使椎体二次骨化中心不能正常愈合,形成边缘骨。 椎体后缘骨内软骨结节亦是局部终板软骨异常,椎间盘髓核组织疝入骨内,椎体后缘骨质增生改变,形成椎体后缘软骨结节。 (一) MRI表现 1.休门氏病 在MRI矢状T1.T2加权像上见多椎体楔变,椎体高径变小,常发生在下胸上 腰椎体,脊柱后凸弯曲,椎间隙变窄,椎体后1/3区可见多发小骨质凹陷之Schmorl’s结节样改变,髓核组织信号凸入其内,常上下对称性分布,多数病灶边界清楚,无松质骨信号异常,如青年期发现,可见椎体内病灶周围长T1.长T2.高T2压脂密度骨小梁水肿信号(图13-3-9-1)。 A. B. 图13-3-9-1 休门氏病 A.男,55岁,矢状T2加权像,见脊柱后凸弯曲,胸椎多椎体轻度楔形变,椎间隙变窄,椎体后1/3间盘面小凹陷;B.女,35岁,腰痛多年,矢状T2加权像见腰椎椎体楔变,T11-L4椎体可见多个Schmorl’s结节样改变,L5-S1椎板退变,椎体内长T2信号 2.许莫尔结节样改变 在MRI矢状像上见以L3-4.L4-5.L5-S1椎体常见,椎体上或下间盘面一骨性异常信号,局部椎体软骨下盘中断消失,病灶呈长T1.长T2信号,病灶周边可有晕状长T2及高T2压脂密度信号,亦可呈短T1.长T2脂肪组织退变信号,椎间隙变窄(图13-3-9-2)。 A. B. 图13-3-9-2 许莫尔氏结节 男,26岁,腰痛多年,A.B.矢状T1.T2加权像,见L1-S1椎体多个许莫尔结节样改变,T2像见明显髓核信号凸入椎体内 3.椎体骨边缘骨 在MRI上,见L4或L5椎体前上方一三角形骨块与椎体不相连,椎间盘样组织密度信号进入骨质间裂隙内,异常信号与椎间盘相连(图13-3-9-3)。 A. B. 图13-3-9-3 腰椎椎体边缘骨 男,20岁,腰痛,A.B.腰椎矢状T1.T2像,见L4椎体前上缘一游离骨块,髓核组织突入椎体骨质间 4.椎体后缘骨内软骨结节(类许莫氏结节样改变) 在MRI上见L4.5椎体后下缘一椎体上凹性改变,呈圆弧形,椎间盘髓核组织凸入椎体内,椎体后下缘唇样增生改变,增生骨后突,周围骨小梁内可见长T1.长T2水肿信号,椎间隙变窄,椎间盘呈短T2低信号(图13-3-9-4)。 A. B. 图13-3-9-4 腰椎椎体后缘骨内软骨结节 男,34岁,腰痛,A.B.矢状T1.T2像,见L5椎体后下缘骨性缺损,髓核组织突入椎体内,椎体后下缘骨质增生 (三)鉴别诊断 1.休门氏病一般不需与其它疾病鉴别。 2.单纯许莫尔氏结节病变要注意与间盘感染性疾病引发的骨感染病变鉴别。 3.椎体后缘骨内软骨结节病理上与软骨瘤难以鉴别,常误诊为软骨瘤,但其在MRI.X线片上有其特征性形态学变化,以利于诊断。 (四)专家指点 许莫尔氏结节多数是休门氏病引发,其它一些疾病也可引发类似影像学征象,MRI使我们初步认识了本病,可能还有我们不认识的影像学改变存在,以上观点仅供参考。 十.椎间盘炎 椎间盘炎是一种感染性病变,目前临床上常见为医源性感染,常为椎间盘手术后合并症,包括有切开手术.椎间盘旋切术.溶核术等,血行感染少见。 (一) 临床表现与病理特征 椎间盘炎多数在临床上有明确的手术史,可是椎间盘旋切术.椎间盘针吸术.椎间盘纤维 少数没有手术史,临床上伴有发热.腰痛等,临床试验室检查白血球总数升高。 蛋白溶核术等, 病理学上间盘组织呈炎症改变,炎症侵及相邻骨质,引起椎体间盘面骨炎.椎体骨小梁炎症水肿。 (二) MRI表现 在MRI矢状T1.T2加权像上,见椎间盘信号异常,呈明显长T1.长T2信号,椎间盘结构不清,相邻椎体骨质间盘面可见长T1.长T2骨小梁水肿信号,椎间盘轻度后凸,压迫硬膜囊。MRI增强扫描,见椎间盘周围组织轻度强化,椎体水肿区组织轻度强化,(图13-3-10-1)。 图13-3-10-1 椎间盘炎 腰椎矢状增强扫描,见L3-4椎体椎间盘手术后,L3-4椎间隙明显变窄,椎体间盘面不光滑,可见明显强化,炎症累及硬膜囊,硬膜囊壁亦可见明显强化 (三) 鉴别诊断 椎间盘炎病史明确时诊断不困难,在病史不明确,怀疑血行感染时,诊断困难,需与脊柱结核鉴别,常需临床实验室检查协助诊断。 (四) 专家指点 椎间盘炎MRI平扫信息较少,MRI增强扫描对诊断帮助较大,能进一步帮助观察炎症侵袭情况,以便全面观察病变情况。 十一.脊柱退行性病变与弥漫性特发性骨增生症 脊柱是组成人体的重要结构,脊柱也是人体的重要承重结构.脊柱是由骨.软骨.韧带.椎间盘.小关节.肌肉.血管神经等组成。人体脊柱发育完成后,随着运动.劳动等活动的增多,各种组织逐渐发生退行性改变。组织退变包括骨.软骨.椎间盘.韧带.小关节等。组织退变可某种组织较为明显退变,也可几种组织同时发生退变。组织退变时发生的组织形态.功能变化等,对人体的血管神经组织产生影响,影响人体的正常功能。脊柱退行性病变是一大组疾病,椎间盘退变是其中之一,椎间盘病变较为特殊,我们在其它章节讨论,本章节重点讨论骨.软骨.韧带.小关节退变等。 弥漫性特发性骨质增生症(Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperrostosis,DISH),是一种原因不明的韧带骨化和骨质增生性疾病,可能与代谢或内分泌有关,病理上其属于退行性病变,1971年Forestier全面报道,也称为Forestier氏病,1975年将其命名为DISH。DISH多发生于中老年人,一般身体较强壮,韧带.肌肉附着区钙化.骨质增生明显,可发生在颈.胸.腰椎,常见前纵韧带局部明显骨化,相邻椎体骨质增生,可伴有后纵韧带骨化,还可有其它关节韧带骨化,关节骨质增生改变。 (一)临床表现与病理特征 脊椎退行性病变发生的部位不同.病变的性质不同,产生的临床症状体征亦不相同,故不能在此简单叙述临床表现,在此不作详细叙述,相关病例临床表现请详查相关资料。 脊柱退行性病变,发生的部位不同,病理学变化亦不相同,在此亦不作详细讨论。 (二)MRI表现 脊柱退行性病变发生部位不同MRI差异很大,下面将其分为骨.软骨.韧带等分别叙述。 1.椎体骨退行性改变 (1)椎体皮质骨退行性改变:在MRI上表现为椎体边缘皮质骨增生改变,增生骨使椎体边缘变尖,严重者两椎体间骨桥形成,局部皮质骨增厚,呈长T1.长T2信号。也可呈短T1.长T2信号。(2)椎体松质骨退变:a.椎体松质骨内脂肪退变:椎体内局限性团状长T2.短T1信号,病灶边界清楚,MRI上应作T2压脂像检查,T2压脂像上病变呈低信号。b.椎体松质骨内骨性退变:也称为骨岛,在MRI上呈长T1.短T2信号,CT.X线检查呈高密度改变,病灶呈团状(图13-3-11-1.图13-3-11-2). A. B. 图13-3-11-1 椎体皮质骨退行性改变 男,65岁,腰痛多年,A.B.腰椎矢状T1.T2加权像,见L2-4椎体前缘尖角样骨质增生改变,L3-4椎体间骨桥形成 A. B. C. 图13-3-11-2 椎体松质骨内脂肪退变 男,51岁,T12-L1椎体内脂肪退变,A.B.矢状T1.T2加权像,见椎体内团状短T1.长T2信号,C.矢状T2 见T1.T2高信号病灶变为低信号,为脂肪组织信号 脂抑制像, 2.椎体终板退变 与椎间盘变性有关,随着椎间盘变性,椎间盘刺激终板,使椎体终板和相邻骨质发生MRI信号异常,有学者根据其信号特征,将其分为三型,(1)I型:在MRI上表现为终板和相邻骨质T1加权像上呈长T1低信号,T2加权像呈长T2无菌性骨炎高信号。(2)II型:椎体终板和相邻骨质在T1加权像上呈短T1高信号,在T2加权像上呈等T2信号或略长T2脂肪变高信号。(3)III型:椎体终板和相邻骨质呈长T1.短T2硬化骨信号(图13-3-11-3.图13-3-11-4.图13-3-11-5)。 A. B. 图13-3-11-3 椎体终板退变I型 男,53岁,腰痛3个月,A.B.矢状T1.T2加权像,见L4-5椎间盘前后突出,L4-5椎体间盘面结构不清楚,椎体内可见长T1.长T2信号,以T1像明显,椎体内骨小梁无菌性骨炎,骨小梁水肿信号 A. B. 图13-3-11-4 椎体终板退变II型 男,73岁,痛多年,A.B.矢状T1.T2加权像,见腰骶椎多椎间隙变窄,以L1-2.2-3.3-4明显,L1-2椎体间盘面呈短T1.长T2信号,终板下骨质脂肪退变 A. B. C. D. 图13-3-11-5 椎体终板退变III型 女,73岁,腰痛,A.B.C.D.L3-4椎间隙明显变窄,L3-4椎体终板.椎体内骨中后份呈短T1.长T2.高T2压脂密度信号,前份呈长T1.短T2.低T2压脂密度骨化信号,局部终板及骨梁结构以转化为骨退变改变 3.后纵韧带骨化 椎体后纵韧带骨化,以颈段脊柱最为多见,胸.腰椎体段少见,后纵韧带骨化可以是局部的,也可以是较大范围的,在MRI矢状像上能良好显示其范围,轴位扫描能良好显示其与椎管.脊髓的周围关系,在T2加权像上呈明显短T2黑信号。在T1加权像上呈等 局部椎管狭窄(图13-3-11-6)。 T1.或长T1信号, A. B. 图13-3-11-6 后纵韧带骨化 A.B.矢状T1.T2加权像,C2-6椎体水平后纵韧带呈不同程度长T1.短T2骨化信号,局部椎管狭窄,脊髓受压,C5-6椎间盘髓核脱出 4.黄韧带骨化 MRI广泛应用临床以来,黄韧带肥厚发现率越来越多,黄韧带肥厚骨化可发生于椎体局部,也可发生多个椎体段,多发者以发生于下颈上胸及胸腰段居多。增厚.钙化黄韧带在MRIT2加权像上呈短T2黑信号,在T1加权像上呈等T1骨性信号,从背侧不同程度压迫脊髓,是椎管狭窄的原因之一(图13-3-11-7)。 A.. B. C. D. 图13-3-11-7 黄韧带骨化 A.B.女,48岁,后背痛,胸部束带感3个月,矢状T1.T2像,见T2-3.3-4.T9-10椎体水平黄韧带增厚呈长T1.短T2信号,从背侧压迫脊髓,C.D.女,68岁,胸部束带感多年,1月前外伤,出现下肢功能障碍,矢状T2像,见T9-10.10-11椎体水平黄韧带明显增厚.骨化,从背侧压迫脊髓,脊髓内可见长T2损伤信号 5.椎体小关节炎 椎体间盘退变,椎间隙变窄,人体重量转移至椎小关节面,造成椎体小关节软骨损伤,椎小关节骨质增生,小关节面硬化,小关节盘结构退变。在MRI上,见关节面不光滑,关节面软骨信号不均匀,关节面皮质骨信号增厚,小关节下骨囊变等(图13-3-11-8)。 A. B. C. D. 图13-3-11-8 椎体小关节炎 女,36岁,腰痛两年余,A.矢状T2像,见右侧小关节区L4-5.L5-S1小关节明显增生硬化短T2信号,B.C.L4-5椎体小关节轴位T1.T2像,见正常小关节面消失,关节面不光滑,D.同层面CT像,见小关节间隙变窄,关节周围骨硬化增生改变 6.脊柱椎体滑脱 此处椎体滑脱非椎体骨折.椎体峡部裂引起的滑脱,而是由椎间盘退变.小关节炎引起的椎体滑脱,一般滑脱小于I度,可前滑脱.也可后滑脱,以发生在颈椎体或腰椎 椎体多见,以腰椎更为多见(图13-3-11-9)。 图13-3-11-9 脊柱椎体滑脱 腰椎矢状T1加权像,见L3以上椎体I度前滑脱,L3-4椎间盘轻度后脱出,近端纤维环断裂,局部硬膜囊受压 7.椎管狭窄 椎管狭窄是指由各种退变引发的椎体后缘骨质增生.后纵韧带骨化.黄韧带钙化.先天发育异常等引发的椎管狭窄,其中也包括侧隐窝狭窄.椎管前后径.侧隐窝前后径明显变窄,可伴有椎管.侧隐窝形态不规则(图13-3-11-10)。 A. B. 图13-3-11-10 椎管狭窄 男,75岁,腰痛,行走困难,A.B.矢状T1.T2加权像,见T12-L5椎体大范围椎管前后径狭窄,L1椎体后上缘骨质增生压迫脊髓圆锥部 8.弥漫性特发性骨增生症(DISH) 在MRI上见前纵韧带增厚,呈骨化密度信号,椎体广泛性骨质增生改变,可伴有后纵韧带骨化。 (五) 鉴别诊断 1.椎体内松质骨脂肪退变 需要和椎体血管瘤鉴别,脂肪退变T2压脂像呈低信号,而血管瘤T2压脂像呈高信号. 2.椎体松质骨内成骨性退变 需要与椎体成骨性转移瘤鉴别,成骨性退变多数单发病灶,成骨性转移常多发病灶,可见多个成骨性病灶,如难以确定病变性质时应密切随诊观察。 3.腰椎椎体滑脱时,要注意观察椎体峡部,排除椎体峡部裂。 4.弥漫性特发性骨增生症 要注意与强直性脊柱炎鉴别,强直性脊柱炎多数伴有明显骨质疏松,而DISH常无骨质疏松,强直性脊柱炎一般有明显椎体竹节样改变。 (六) 专家指点 1.脊柱退行性病变是一大组病变,病变征象较多.这些征象可单独存在,也可几个征象同是发生,构成临床上的颈椎病.腰椎病.腰椎椎管狭窄症等。 2.弥漫性特发性骨质增生症在临床上常被错诊,常被分别诊断为脊柱骨质增生.关节骨质增生.韧带钙化等,应注意DISH的诊断,并应进一步深入观察这组病例的临床共性,进一步寻找病因。 3.关于黄韧带钙化.小关节增生,临床上发现其多发者多发生于下颈上胸及胸腰段,其是否是DISH的一个类型,还是一个特有的疾病,有待临床系统观察,明确病因。 十二.脊髓血管畸形 脊髓血管畸形(spinal cord vascular malformation)是一个目前尚无确切定义的疾病分类代名词。脊髓血管畸形的广义概念是包括脊椎椎体.椎旁.脊髓内外血管畸形性病变,狭义概念是指脊髓内.外血管畸形。依据组织病理学分类,可分为动静脉畸形.海绵状血管瘤.静脉畸形.和毛细血管扩张症。依据病变部位及影像学分类,将其分为脊髓内动静脉畸形(intramedullary atterio-venous malformations,AVMs).脊髓周围动静脉漏(perimedullary arterio-venous fistula,AVF).硬脊膜动静脉漏(dural arterio-venous fistula,AVF).混合型动静脉畸形.以及椎体血管瘤。 大多数学者认为,脊髓血管畸形是一组先天性血管发育畸形性病变。也有学者提出硬脊膜 动静脉漏与全身性病变有关,与继发的下腔静脉.椎旁静脉压力改变有关。 非外伤性硬膜外血肿,是一种急性疾病,起病急,局部硬膜外出血,急性压迫脊髓,病因不清,有学者认为是局部小血管畸形所致,但目前无病理学证据,一并放在本组讨论。 (一) 临床表现与病理特征 脊髓血管畸形这组病变,在MRI机问世前,难以诊断,仅少数病例经脊髓造影或脊髓血管造影明确诊断。脊髓血管畸形发病年龄广泛,但多数在中年前发病,脊髓血管畸形在发生合并 少数病例症前,多数无明确症状。合并脊髓出血后,常合并出血脊髓水平完全或不完全瘫就诊,可有进行性肢体功能障碍。 病理学上可见以动脉或以静脉为主的异常血管团,动脉血管壁肌层发育不完善,静脉血管扩张,海绵状血管瘤的病理表现为一团没有血管肌层组织的海绵状血管内膜结构。 (二) MRI表现 脊髓血管畸形可发生于脊髓各段,不同类型影像学表现各异,为了便于叙述,下面分别将其介绍如下: 1.脊髓内动静脉畸形 脊髓内动静脉畸形可发生在脊髓各段,在MRI的T2加权像上,常见脊髓内明显异常流空血管团信号,呈短T2黑信号,血管团周围可见迂曲增粗之引流静脉流空血管信号。脊髓内动静脉畸形脊髓内畸形血管团周围常可见长T1.长T2脊髓缺血变性软化信号,合并脊髓内畸形血管团出血时可见短T1高信号(图13-3-12-1)。 A. B. 图13-3-12-1 脊髓内动静脉畸形 A.B.颈胸段脊柱矢状质子密度及T2加权像,见T2-3椎体水平脊髓内明显团状异常血管流空信号,近端颈段脊髓内可见明显长T2水肿信号 2.脊髓周围动静脉漏 脊髓周围动静脉漏是一种脊髓血管畸形DSA应用到临床以来的较新概念,在大组脊髓血管DSA检查中,发现这组脊髓血管畸形主要由动静脉漏引起,DSA上见其可分为单漏口.多漏口.高流速.低流速等类型,在MRI上不能仔细分类,但可见其静脉血管明显扩张特征,在MRI之T2加权像上,可见明显粗大之扩张静脉血管显示,呈明显粗大迂曲流空血管信号,静脉血管明显扩张时,可形成动脉化的静脉血管瘤(图13-3-12-2.图13-3-12-3)。 A. B. 图13-3-12-2 脊髓周围动静脉漏 A.B.胸段脊柱矢状T2及质子密度像,见脊髓蛛网膜下腔内弥漫分布蚯蚓状之扩张静脉流空血管信号 A. B. 图13-3-12-3 脊髓周围动静脉漏合并动脉瘤 男,4岁,A.B.矢状.轴位T2像,见椎管内大范围静脉血管扩张,呈明显流空信号,下胸段可见一巨大瘤样静脉血管扩张信号 3.硬脊膜动静脉漏 在MRI上硬脊膜动静脉漏常被忽略,在T1.T2加权像上,仅见脊髓背 侧细小流空血管信号,流空血管较细小,呈长T1.长T2流空信号,可有脊髓内长带状长T2缺血水肿信号,亦可表现为脊髓萎缩,较大范围脊髓变细(图13-3-12-4)。 图13-3-12-4 硬脊膜动静脉漏 胸段脊柱矢状T1像,见胸段脊髓背侧小点状扩张静脉血管影,局部胸段脊髓明显变细 4.海绵状血管瘤 可发生在脊髓各节段,多在出血后出现症状行MRI检查发现,在MRI上见局部脊髓内出血信号灶,一般病灶较小,不同期检查,呈不同期出血信号,可短T1.长T2变性血红蛋白信号,亦可呈长T1.长T2信号,周围可见短T2含铁血黄素黑环信号,急性期呈等T1.短T2含氧或脱氧血红蛋白信号,海绵状血管瘤也称为隐匿性血管畸形,多数DSA检查为阴性(图案3-3-12-5)。 A. B. 图13-3-12-5 脊髓海绵状血管瘤 男,36岁,A.B.胸椎矢状T1.T2加权像,见T9-10椎体水平脊髓内长T1.长T2信号,伴少许短T1变性血红蛋白.短T2含铁血黄素信号,T8.T9.T11椎体先天畸形改变 5.非外伤性硬膜外血肿 非外伤性硬膜外血肿,是一种急性血管性疾病,病因不清,有学者 一般无明显外伤史,仅有日常生活动作较大,突发病变水平段神经症状,认为是血管畸形所致, 在MRI上见其好发于下颈上胸段椎管内,以背侧多见,病灶呈短T1.长T2信号,病灶呈弧形从背侧压迫脊髓,脊髓局部可见长T2信号,局部脊髓受压变细(图13-3-12-6)。 图13-3-12-6 脊柱硬膜外血肿 颈胸段矢状T1像,见T1-2椎体水平硬膜外脂肪间隙内异常信号,呈弧形从背侧压迫脊髓,局部脊髓变形,经手术证实为硬膜外血肿 6.椎体血管瘤 是较常见病变,在MRI上可见发生在脊柱各个椎体内,矢状T1.T2像,可见病变区椎体内,纵行粗大骨小梁信号,其间伴有短T1.长T2信号,局部正常骨梁结构消失(图13-3-12-7)。 A. B. C. D. 图13-3-12-7 椎体血管瘤 女,52岁,腰痛,A.B.矢状T1.T2加权像,见L2椎体内纵行栅栏状长T1.短T2信号,其间松质骨呈短T1.长T2信号;C.D.轴位T1.T2像,见椎体内不均匀分布点状粗大骨小梁信号,椎体松质骨异常高信号 (三) 鉴别诊断 1.脊髓血管畸形常无需鉴别诊断,部分医生常将脊髓炎诊断为脊髓血管畸形,脊髓血管畸形合并较多出血时,常需与脊髓肿瘤鉴别。 2.脊髓海绵状血管瘤合并出血时诊断较为困难,常被诊断为脊髓肿瘤出血手术。 (四) 专家指点 1.脊髓血管畸形首选MRI检查,高质量的MRI检查,95%以上脊髓血管畸形病变能被发现,脊髓血管畸形合并较多出血时,畸形血管可能被掩盖,注意复查。 2.脊髓海绵状血管瘤并不罕见,急性期常被出血灶掩盖,脊髓海绵状血管瘤目前无良好的治疗方法。 3.非外伤性急性硬膜外血肿,是一种急性病变,迅速确诊,急诊手术,如不能在12小时内明确诊断手术治疗,出血压迫脊髓,可造成不可逆性脊髓损伤,临床上给影像科提供准确定位很重要。 十三.椎管内硬膜外脓肿 椎管内硬膜外脓肿是椎管内硬膜外间隙的化脓性炎症病变,绝大多数为血行感染所致,其起病急,神经症状明显,引起严重的脊髓压迫症状,及时正确诊断很重要,及时诊断,及时治疗,常能治愈,延误诊断,可造成不可逆性脊髓压迫损伤,以致完全瘫。 (一) 临床表现与病理特征 临床上病人常有感染史,继而出现发烧.颈背痛,突发双下肢无力等神经压迫症状,实验室检查血象升高。 病理学上见局部化脓性感染改变,致病菌大多数为金黄色葡萄球菌,少数为革兰氏阴性杆菌.链球菌.肺炎双球菌等,化脓性细菌沿硬脊膜外间隙形成感染,脓液积聚于硬膜外,压力不断增高,压迫硬脊膜.脊髓组织,脊髓受压,局部脊髓血液循环受累,脊髓缺血坏死。 (二) MRI表现 在MRI矢状T1.T2加权像上,见局部硬脊膜明显受压,硬膜外可见明显等T1.长T2信号,病变沿椎管外间隙向棘突间蔓延,棘突间亦可见长T2信号,局部受压脊髓变细,局部脊髓缺血变性时,脊髓内可见长T2信号,轴位T1.T2加权扫描,见脓肿位于硬膜囊后外侧,向前推压硬膜囊,MRI增强扫描,见病灶周边明显强化,脓肿部分不强化(图13-3-13-1)。 A. B. 图13-3-13-1 椎管内硬膜外脓肿 A.B.胸椎矢状质子密度及T2加权像,见上部胸椎T3-6椎体水平硬膜外一带状略高质子密度.长T2信号,推压硬膜囊后壁.压迫脊髓,T4-6椎体区棘间韧带区亦可见长T2高信号,手术证实为硬膜外脓肿 (三) 鉴别诊断 椎管内硬膜外脓肿诊断并不困难,需与非外伤性硬膜外血肿鉴别,两者均起病急,突发神经症状,一般硬膜外血肿多无发热.血象增高等明显感染史,两者病变信号亦有不同,出血呈长T1信号,病变区脂肪信号变低.形态学上两者亦有区别,出血灶病灶局限,脓肿灶病变弥漫。 (四) 专家指点 椎管内硬膜外脓肿临床及时发现.准确定位很重要,准确的MRI检查,能及时发现病变,及时手术治疗,避免脊髓不可逆损伤发生。 十四.脊髓脊柱结核 肺结核是危害人类的重要疾病,近年来,肺结核有上升趋势,结核病除感染肺外,也会感染脊髓.脊柱等组织,脊柱结核又称为结核性脊柱炎或Pott病,约占骨结核的50%。脊柱结核好发于儿童及青少年,以20-30岁最为多见,脊髓.蛛网膜下腔结核以往诊断困难,MRI应用临床以来,对脊髓.蛛网膜下腔结核的诊断有了初步的认识。 (一) 临床表现与病理特征 一般多起病缓慢,常伴有低热.消瘦.盗汗.食欲不振和疲乏无力等症状,也可无明显症状。腰背痛是症状之一,轻度疼痛,休息可缓解,逐渐加重。可出现斜颈畸形,后背弯曲,病变累及脊髓时可出现神经症状,下肢震颤等,发生在脊髓病变,可引发双下肢或四肢瘫。 脊髓脊柱结核是血行感染性疾病,结核菌可在椎体中央.椎体边缘.椎体副件.脊髓内生长破坏,炎性结核性肉芽肿形成,结核性肉芽肿内可形成干酪样坏死,脓肿形成,结核性炎性坏死 向下流动,侵及相邻组织,脓肿亦可向椎体后突破硬膜囊,侵及蛛网膜下腔。 脓肿可向上. 脊髓内结核是指结核菌直接血行感染侵及脊髓,在脊髓内形成结核性炎性肉芽肿增生病灶,周围神经组织增生对其包绕。结核病灶还可沿硬脊膜.软脊膜侵蚀性感染,形成脊膜炎性增生改变。 (二) MRI表现 1.脊柱结核 脊柱结核可发生于脊柱椎体各段,以颈.胸.腰椎多见,病灶可发生于椎体中央.椎体边缘.椎体副件.以及椎旁韧带等。病变早期,仅见椎体边缘轻度长T1.长T2信号,信号不均匀,多数不伴有椎旁脓肿。病变严重者,椎体可见明显楔变及骨内长T1.长T2破坏信号,破坏椎体可单个或多个椎体连续破坏,病变亦可多中心,脊柱病变可远距离跳越性发生,部分病例可见脊柱明显后凸畸形改变。破坏椎体旁时,常伴有长T1.长T2脓肿信号,脓肿可位于椎体前侧方.椎体关节间隙内,也可向后凸入椎管内,凸入椎管内时,脓肿常对脊髓形成压迫, 向后凸脓肿可突破硬膜囊,破入硬膜下，椎旁脓肿可沿椎体前方向上.下蔓延。椎旁脓肿较大时,常见脓肿内信号不均匀,长T1.长T2病灶其间可见短T2干酪化病灶信号。大的脓肿可从胸腰段脊柱向下蔓延至盆腔,部分病例可有臀部或会阴部寒性脓肿漏道形成。椎前脓肿向上下流注 形成椎体局部结核性骨炎,MRI上呈局部椎体长T1.高T2压脂密时,可对相邻椎体形成侵蚀, 度信号,椎体形态无变化(图13-3-14-1.图13-3-14-2.)。 A. B. C. 图13-3-14-1 脊椎椎体结核 男,19岁,A.B.C.腰椎矢状T2.T1.T2压脂像,见L1-2椎体间盘面不均匀长T1.长T2.高T2压脂密度信号灶,经临床证实为椎体边缘型结核 A. B. C. D. 图13-3-14-2 脊椎椎体结核 女,17岁,A.B.胸椎矢状T1.T2像,见T4-9椎体长T1.长T2异常信号,T7-8椎体融合畸形,椎前巨大长T1.长T2脓肿信号,其间可见短T2酐酪坏死灶信号,脓肿向后凸入椎管内明显压迫局部脊髓,T5.6.9.10.椎体内可见不同程度长T1.长T2结核性骨炎信号;C.同一病例环枢椎轴位T2像,见环椎左侧侧块明显长T2破坏及脓肿信号,D.矢状T1像,见齿状突前环椎前弓椎体破坏及椎前脓肿信号 2.脊髓结核 脊髓结核诊断困难,常被误诊为其它疾病,在MRI上见病变脊髓内长T1.长T2信号,信号与脊髓炎.脊髓胶质瘤难以鉴别,MRI增强扫描时可见明显斑片状或环状强化,试验性抗炎治疗后病变无缩小,或轻度增大。有文献报道在延误诊断时,病灶演变,在T2加权像上脊髓内可出现靶征,靶征特点为病变周围水肿呈高信号,病变脊髓呈等或略低T2信号,考虑 可能为脊髓结核灶酐酪坏死所致(图13-3-14-3)。 A. B. C. D. 图13-3-14-3 脊髓结核 男,44岁,行胆囊炎手术,手术后第二天突发双下肢瘫,外院诊断为脊髓炎,治疗两周后A.胸椎矢状T2像见脊髓内长T2水肿信号,信号不均匀,其间可见等T2信号(靶征);B.矢状增强扫描,见脊髓内结节状强化灶,再诊为脊髓炎,继续抗炎治疗;C.D.一月后复查见脊髓内水肿范围增大,脊髓病灶强化范围增大,考虑为脊髓胶质瘤,外科手术,病理为结核性肉芽肿 3.脊髓蛛网膜下腔结核 脑膜炎型脑结核常累及蛛网膜下腔,脊柱MRI扫描常能发现,急性期,脊髓软脊膜.硬脊膜炎性增生改变,MRI增强扫描,见硬脊膜.软脊膜不均匀性强化,慢性期可见硬膜下腔内结节状纤维化病灶,病灶仍可见轻度强化。 (三) 鉴别诊断 1.椎体边缘型结核需与椎体间盘炎鉴别,间盘炎病变,病变范围较大,信号较均匀,结核多病变局限,信号不均匀。 2.椎旁脓肿中短T2信号是结核病灶内酐酪坏死的信号特征。 3.脊髓结核诊断较困难,脊髓病变时,要考虑到脊髓结核,可试验性治疗,靶征的出现可能有助于诊断。 4.脑膜炎型脑结核应注意脊髓脊柱MRI检查,脊髓蛛网膜下腔结核检查时MRI增强扫描很重要,需要与其它脊髓蛛网膜炎鉴别。 (四) 专家指点 在肺结核流行期,我们要进一步关注脊髓脊柱结核,尽管脊髓结核少见,诊断很困难,但如果我们对其有所警惕,就会对其有所认识,从复杂病例中将其检出。 十五.脊髓囊虫病 脑囊虫病是我们所熟悉的疾病,脊髓囊虫病与脑囊虫病同出一宗,同是猪带绦虫感染所引发的寄生虫病。人食用米猪肉后,含有猪带绦虫的囊尾幼在人体胃內孵化,形成绦虫,寄生于小肠,脱落的绦虫妊娠节片再次进入人体,在胃内孵化成六钩幼,六钩幼通过胃壁血管进入人体 形肌肉.神经组织,形成囊尾幼,囊尾幼可发生在神经组织的各个部分,其中也可发生在脊髓,成脊髓囊虫病。 (一) 临床表现与病理特征 脊髓囊虫病常无特殊的临床表现,可有突发半侧肢体疼痛,或突发四肢或双下肢瘫,可伴有头痛.头晕等中枢神经症状。 脊髓囊虫与脑囊虫演变一致,六钩幼进入脊髓后为囊泡期,囊虫进入老年,囊内异体蛋白外渗刺激周围组织,周围组织水肿.胶质增生,形成胶囊期.周围胶质进一步增生肉芽肿结节形成,形成肉芽肿结节期,肉芽肿病灶被纤维性病灶取代,最后转为纤维硬结期。 (二) MRI表现 脊髓囊虫在MRI上应表现为囊泡期.胶囊期.肉芽肿结节期.纤维钙化硬结期,囊泡期在 MRI上表现为长T1.长T2小囊性病灶信号,一般囊较小,不易发现。胶囊期表现为在MRI增强扫描时,囊壁轻度强化。肉芽肿结节期表现为MRI增强扫描时,脊髓内小结节样强化病灶。纤维钙化硬节期表现为小点状长T1.短T2信号灶,增强扫描病灶不强化。因脊髓囊虫罕见,不能一一展现,脊髓囊虫病例常合并脑囊虫(图13-3-15-1)。 图13-3-15-1 脊髓内囊虫病 女.40岁,因半侧肢体痛就诊,临床怀疑颈椎病,颈部MRI检查,颈椎矢状T1加权像,见脊髓内小点状长T1信号,头部MRI检查,见脑内多发长T1小囊状囊虫灶 (三) 鉴别诊断 脊髓囊虫罕见,在肉芽肿结节期需与脊髓炎.脊髓脓肿.脊髓结核.早期脊髓胶质瘤鉴别,鉴别方法可有神经系统全面检查.临床囊虫试验检查.或试验性治疗等。 (四) 专家指点 脊髓囊虫罕见,但我们在鉴别诊断时要注意鉴别。 十六.脊髓炎与多发性硬化 脊髓炎(myelitis)与多发性硬化(multiple sclerosis,MS)同属病毒感染性疾病,临床上依据病变起病时间.侵害部位.损害程度.病程有否反复,分为急性脊髓炎.横贯性脊髓炎.视神 有两次以上发作的,又称之为多发性硬化。目前对引起本组疾病的病毒学资料还经脊髓炎等, 不完备,以及病毒对神经组织的损害认识尚不深刻,一般认为,脊髓炎是病毒直接损害脊髓,MS则是病毒感染后引起的神经组织变态反映,脊髓炎与MS在MRI上有一定的共同信号特征,影像学难以区别,故将其放在一起论述。 (一) 临床表现与病理特征 病人起病急或缓慢起病,突发或逐渐出现四肢或双下肢麻木,四肢或双下肢不全或完全瘫,二便障碍,询问病史,2~4周前多数有感冒或胃肠炎病史,以冬春季发病多见,以青少年多见,好发于20~40岁青壮年,大组病例发现年龄小者3岁,大者60岁,多发性硬化病例常有二次以上发作病史。 脊髓炎与多发性硬化的病因,多数学者一致认为为病毒感染所致,目前具体感染病毒多数难以确定,目前病毒学直接证据不足,病理上表现为脊髓水肿,神经纤维的髓鞘细胞脱失,可伴有神经胶质细胞增生,MS表现为神经纤维扭结,神经胶质细胞增生呈灰白色结节,可伴有坏死灶。 (二) MRI表现 脊髓炎与多发性硬化可发生于脊髓各段,颈.胸.腰段脊髓均可发生,病变范围可大可小,小者可仅一个椎体高度,也可累及脊髓大段,小段病灶仅于局部,见脊髓内长T2信号,T1加权像信号变化不明显,或仅见局部脊髓略显增粗,大段脊髓病变可见脊髓内较大范围长T2信号灶,脊髓略显增粗,T1信号可见呈略长T1或长T1信号,增强扫描,脊髓病变区可不强化,亦可见小斑片状或小结节状强化病灶,病变可演变为局部脊髓轻度萎缩或明显萎缩改变,MS病例,病变反复发生,病灶范围增大,其它段脊髓内出现长T1.长T2信号灶,后期脊髓较大范围萎缩改变(图13-3-16-1.图13-3-16-2)。 A. B. C. D. E. F. G 图13-3-16-1 脊髓炎 A.B.C.D.例1,女,45岁,突发双下肢瘫,二便障碍,A.矢状T1像,脊髓内未见明显异常信号;B.矢状T2像,见脊髓内较大范围长T2信号,脊髓腰段明显;C.轴位T2像,见脊髓内明显长T2信号;D.矢状增强扫描,脊髓内未见明显强化,见脊髓软脊膜轻度强化;E.F.G.例2,女,43岁,突发四肢麻木,行走困难;E.矢状T1像,见脊髓略显增粗,C2-3.6-7椎体水平脊髓内略长T1信号;F.矢状T2像,见脊髓内明显条带状长T2信号灶;G.矢状增强扫描,脊髓内未见异常强化病灶 A. B. C. D. E. F. 图13-3-16-2 脊髓MS 女,45岁,诊为脊髓MS多年,突发半侧肢体瘫,A.B.C.矢状T1.T2.增强像,见C2-6椎体段脊髓明显肿胀增粗,脊髓内可见略长T1.长T2信号,增强扫描见脊髓内斑片状强化病灶;D.E.F.经治疗病情稳定,六年后被犬咬伤,注射狂犬疫苗后再次发病,双下肢完全瘫,颈胸段脊柱检查,见上颈段脊髓轻度萎缩,下颈段.胸段脊髓病变,脊髓大范围萎缩改变 (三) 鉴别诊断 1.脊髓炎的鉴别诊断多数并不困难,在病灶有强化时,需与脊髓胶质瘤.脊髓脓肿.脊髓结核.脊髓囊虫鉴别。 2.在病人有轻微外伤时,脊髓炎需与无骨折脱位型脊髓损伤鉴别,无骨折脱位型脊髓损伤发生在儿童或青少年时,常有较明显外伤史,而脊髓炎患者常有下腰训练.背部拍打.摔倒等小的牵拉震荡动作,引发脊髓炎急性加重。 (四) 专家指点 在有些情况下,判定脊髓炎.脊髓MS.脊髓胶质瘤.脊髓脓肿.脊髓结核.脊髓囊虫确有困难,我们的治疗原则是选择试验性治疗,其中首先应选择脊髓炎试验性治疗,因为脊髓炎是急性部分可逆性疾病,且发病率较高,及时治疗可以有良好的愈后,脊髓炎的治疗中也包含有抗炎治疗,对脊髓脓肿有效,脊髓囊虫可进行囊虫试验及脑部MRI检查加以鉴别,脊髓胶质瘤临床上不亦追求早早期诊断,脊髓胶质瘤病史相对较长,脊髓结核诊断最为困难。 十七.药物性脊髓蛛网膜炎 药物性脊髓蛛网抹炎是一组医源性疾病,它是主要由医疗过程中发生的疾病,目前认为, 病因可分为腰麻或硬膜外麻醉麻醉意外.手术后硬膜外镇痛泵使用.鞘内药物注射.椎间盘溶核术.骶管治疗.及青霉素过敏等,药物引发的脊髓蛛网膜炎,可产生脊髓缺血变性,马尾神经粘连,临床上出现完全或不全瘫,或神经功能损害。 (一) 临床表现与病理特征 临床上多数有手术麻醉或特殊治疗史,手术后突发双下肢完全或不全瘫,或出现一定的神经功能障碍,如小便障碍.双下肢无力等。 脊髓产生缺血变性改变,软脊膜.马尾脊髓蛛网膜下腔发生过敏反应,脊髓供血动脉痉挛, 神经周围炎性增生改变,马尾神经粘连.反应严重者,脊髓大范围缺血坏死改变,可继发脊髓空洞。 (二) MRI表现 药物性脊髓蛛网膜炎的MRI表现差距较大,轻者MRI检查无影像学变化,但确有临床表现,有MRI影像学表现者,急性期MRI见脊髓内长T2信号,病变范围可局限,也可较大范围,大者可累及胸腰髓甚至颈髓,T1加权像见脊髓轻度增粗,或呈略长T1信号,MRI增强扫描,可见软脊膜.硬脊膜.马尾神经周围不同程度强化,轻者仅见软脊膜强化,脊髓内强化不明显.慢性期表现为脊髓内信号异常,呈长T1.长T2信号,脊髓明显萎缩改变,可伴发脊髓空洞改变,轻度病变者脊髓可显示基本正常(图13-3-17-1.图13-3-17-2.图13-3-17-3.)。 A. B. C. D. 图13-3-17-1 药物性脊髓蛛网膜炎 女,27岁,腰麻手术后突发右下肢瘫八个月,A.B.C.D.腰段矢状.轴位T1.T2像,见脊髓腰膨大区右侧明显长T1.长T2软化灶信号,见膀胱增大,尿潴留 A. B. C. 图13-3-17-2药物性脊髓咖膜 女,27岁,硬膜外麻醉手术后第二天发现双下肢瘫,A.B.C.矢状T1.T2.及增强扫描,见下胸腰段脊髓内明显不均匀长T1.长T2信号,病变范围大,增强扫描,见马尾神经周围轻度强化 A. B. C. D. E. F. 图13-3-17-3药物性脊髓蛛网膜炎 男,21岁,腰麻手术后突发双下肢瘫,A.B.胸腰段T1.T2像,见脊髓明显增粗,脊髓内明显长T1.长T2信号灶,呈空洞信号;C.颈胸段T1像,见病变累及下颈上胸髓;D.E.F.颈胸段矢状.轴位增强扫描,见硬脊膜.软脊膜明显强化 (三) 鉴别诊断 药物性脊髓蛛网膜炎需与脊髓炎鉴别,两者均起病急,MRI平扫影像上有共同特征,均呈长T2.略长T1信号,亦均可病变范围小或大,但重症病例MRI增强有区别,脊髓炎多轻度片状.或结节状脊髓内强化,而药物性脊髓蛛网膜炎脊髓内多数不强化,而可见软脊膜.硬脊膜强化,常伴有马尾神经周围强化,而脊髓炎增强扫描,脊膜.马尾神经明显强化少见。 (四) 专家指点 药物性脊髓蛛网膜炎因与医疗有关,常碍于医疗纠纷被错诊漏诊,在临床上,多数药物性脊髓蛛网膜炎是正常医疗工作中的医疗意外,如硬脊膜发育不完善,硬膜外麻醉时硬膜外药物进入蛛网膜下腔,患者对麻醉药物的过敏等,临床上已经改进了治疗方式,如硬膜外镇痛泵改为静脉镇痛泵等。 十八.脊髓胶质瘤 脊髓胶质瘤是髓内肿瘤的主要病变之一,占髓内肿瘤的大部分。脊髓胶质瘤又主要分为室管膜瘤(ependymoma)与星形细胞瘤(astrocytoma),在影像学上,两者均不具有影像学特征,在病理学检查中,室管膜瘤占多数。 (一) 临床表现与病理特征 脊髓胶质瘤主要发生于青壮年,也可发生于成年人,多发生在30-50岁,起病一般较缓慢,随神经组织受侵害程度逐渐出现神经症状,出现肌萎缩.肌力下降.甚至瘫,可有神经根压迫痛改变。 室管膜瘤起源于脊髓中央管的室管膜细胞,病变多位于脊髓中央管周围,星形细胞瘤亦多起源于中央灰质。脊髓胶质瘤病变可位于脊髓局部,也可累及脊髓多椎体节段,脊髓肿大增粗,病变脊髓可发生囊变,病变发生于脊髓中央管,可引发脑脊掖循环障碍,引发瘤性空洞。 (二) MRI表现 见病变段脊髓增粗,呈略不均匀长T1.长T2信号,病变早期发现多数局限,仅一两个椎体高度,中晚期发现病变可较大,两三个椎体以上高度,或累及大段脊髓,脊髓信号不均匀,常伴有肿瘤囊变或脊髓空洞存在。MRI增强扫描,可见脊髓内斑片状或结节状强化病灶,病灶可大.可小,常位于脊髓中央管周围,增强扫描可更好显示瘤灶.囊变.和脊髓空洞情况,空洞可形成近端空洞和远端空洞(图13-3-18-1)。 A. B. C. D. 图13-3-18-1 脊髓胶质瘤 男,26岁,A.B.颈胸段矢桩T1.T2像,见颈胸段脊髓不均匀性增粗,脊髓内可见明显长T1.长T2信号,信号不均匀;C.D.矢状.冠状增强扫描,见胸段脊髓内明显大范围肿瘤强化,呈不均匀明显强化,强化病灶内见多发小斑片状不规则不强化囊变坏死灶 (三) 鉴别诊断 1.脊髓胶质瘤早期,需要与脊髓炎鉴别,两者临床略有不同,脊髓炎起病急,脊髓胶质瘤常起病缓慢,两者MRI特点不明显,均见脊髓增粗,脊髓内长T1.长T2信号,脊髓内均可见轻度结节状或斑片状强化,低度胶质瘤亦可不强化,脊髓胶质瘤不要过于追求早期诊断。 2.脊髓胶质瘤还需与脊髓血管网织细胞瘤等其它髓内肿瘤鉴别。 (四) 专家指点 目前临床上在积极开展脊髓内肿瘤手术,脊髓外科专家们已经认识到对脊髓胶质瘤早期 但也发现脊髓炎与脊髓胶质瘤早期诊断的困难,对脊髓胶质瘤诊断不要过于追诊断的重要性, 求早期诊断。 十九.脊膜瘤 脊膜瘤又称为脑膜瘤(Meningioma),发病率占椎管内肿瘤的25%,脊膜瘤80%以上发生于胸段椎管内,少数发生于颈段,发生于腰段少见。 (一) 临床表现与病理特征 临床上脊膜瘤的发病高峰为50-60岁,80%以上发生在女性,主要症状为病变水平以下进行性感觉.运动障碍,起病缓慢,可突发双下肢瘫,呈不完全性瘫。 脊膜瘤多发生于蛛网膜颗粒细胞,其基底紧密附着于硬脊膜面,绝大多数生长于髓外硬膜下,仅7%的肿瘤同时累及硬脊膜内外,肿瘤表面光滑,包膜完整,呈圆形或卵圆形,亦可呈结节状,偶见肿瘤沿硬脊膜葡俯生长,肿瘤呈实性,脊膜血管供血,常可见肿瘤附近脊膜血管增粗,肿瘤易发生钙化。 (二) MRI表现 脊膜瘤可发生于颈胸段,病灶多数边界清楚,呈等或略长T1.略长T2信号,部分可见病灶呈短T2信号,局部脊髓明显受压变形,在矢状像上见病灶呈椭圆形或方形,病变常不超过两个椎体节段,增强扫描病变明显强化,常见病灶与硬脊膜广基,相邻硬脊膜强化,常不发生囊变.少数脊膜瘤可突破硬膜囊向硬膜外生长(图13-3-19-1.图13-3-19-2.图13-3-19-3.图13-3-19-4.)。 A. B. C. 图13-3-19-1 颈段脊膜瘤 环枕区脊膜瘤 A.矢状T1加权像,见环椎背侧一略长T1信号灶,从背侧压迫局部脊髓;B.矢状T2加权像,见病灶呈略短T2信号,其间少许略长T2信号;C.矢状增强扫描,见病灶明显均匀性强化,病灶与硬脊膜广基,沿硬脊膜向上.下蔓延 A. B. C. D. 图13-3-19-2 胸段脊膜瘤 女,43岁,上胸段后壁脊膜瘤 A.B.矢状T1.T2加权像,见T2-3椎体水平硬膜囊后壁一隆起性占位病灶,呈等T1.等T2信号,病灶与硬脊膜广基,从背侧压迫脊髓;C.D.矢.冠状增强扫描,见病灶均匀性明显强化,病变来自于右后壁,与硬脊膜广基 A. B. C. D. 图13-3-19-3 胸段脊膜瘤 女,53岁,胸段前壁脊膜瘤 A.B.矢状T1.T2加权像,见病灶较大,位于前壁,呈略长T1.短T2信号,从前侧压迫脊髓;C.D.矢.冠状位增强扫描,见病灶较明显均匀性强化,位于右前壁,与硬脊膜广基 A. B. 图13-3-19-4 胸段脊膜瘤手术后复发 女,64岁,胸段脊膜瘤两次手术后复发 A.B.矢.冠状增强扫描,见局部病灶复发,沿硬脊膜葡俯生长,呈明显均匀性强化 (三) 鉴别诊断 多数脊膜瘤诊断不困难,突向椎管外脊膜瘤需与神经纤维瘤鉴别。 (四) 专家指点 脊膜瘤MRI诊断不困难,临床定位诊断是关键,定位准确.及时发现病变,手术效果好,临床手术复发率低。 二十.神经鞘瘤与神经纤维瘤 神经鞘瘤与神经纤维瘤也称为神经瘤(Neuroma),是椎管内最常见的肿瘤,占椎管内肿瘤的25-30%,神经鞘瘤常见。 (一) 临床表现与病理特征 发病年龄以20~40岁多见,性别无明星差异,根性疼痛为最早症状,以后可出现脊髓压迫症状,可表现为肢体无力.麻木.感觉减退,并逐渐出现运动障碍.大小便困难等。 神经鞘瘤(Neurinoma)起源于神经鞘膜的雪旺细胞,故又称雪旺细胞瘤(Schwannoma),镜下见肿瘤以雪旺细胞为主,常见与神经根相连,病灶较大时可见囊变坏死,肿瘤内可有出血,肿瘤可呈亚铃型。神经纤维瘤(Neurofibroma)起源于神经纤维母细胞,镜下肿瘤以神经纤维细胞为主。通常神经鞘细胞与神经纤维细胞两者混合存在,以其一种细胞为主作为诊断依据。 (二) MRI表现 神经纤维瘤与神经鞘瘤可发生于脊柱各个节段,病变大小不一,大者数cm,小者几mm大小,病变呈长T1.长T2信号,实性病变信号一般较均匀,可有囊变,囊变时信号不均匀,增强扫描,实性病变明显强化,较均匀明显强化,囊变时病灶不均匀强化,见仅周边强化,中央部分不均匀强化,病灶较大者,可见病变沿椎间孔向椎体外蔓延,椎间孔常扩大,小病灶者,见病灶与一根马尾神经相连,发生在脊髓段,见脊髓明显受压改变(图13-3-20-1.图13-3-20-2.图13-3-20-3.图13-3-20-4)。 A. B. C. D. 图13-3-20-1 颈段神经源性瘤 女,57岁,颈段神经鞘瘤 A.B.矢状T1.T2加权像,见C3-4椎体水平脊髓前长T1.长T2信号病灶,病灶边界清楚,信号不均匀,局部脊髓受压;C.D矢状.轴位增强扫描,见病灶明显强化,呈不均匀性强化,病灶囊性变部分不强化,病灶位于脊髓右侧,沿椎间孔突向椎管外,呈亚铃型,局部脊髓受压变扁 A. B. C D. 图13-3-20-2 胸段神经纤维瘤 男,28岁,胸段神经纤维瘤 A.B.矢状T1.T2加权像,见T7椎体水平椎管内后侧小结节状略长T1.略长T2占位性病灶,信号不均匀,局部脊髓受压;C.D.矢.冠状增强扫描,见病灶明显均匀性强化,冠状见病灶沿椎间孔外突,呈亚铃型 A B. C. D. 图13-3-20-3 腰段神经源性瘤 女,45岁,腰段神经鞘瘤 A.B.矢状T1.T2像,见L1-2椎体水平椎管内长T1.长T2占位性病灶,病灶信号不均匀,壁呈稍高信号,占据椎管大部分;C.矢状增强扫描,见病灶明显强化,呈不均匀性强化,囊性部分不强化;D.MRM成像,见局部蛛网膜下腔变窄,被病变占据 A. B. C. D. 图13-3-20-4 胸段神经纤维瘤 胸段小神经纤维瘤 A.B.T4椎体水平矢状T1.T2像,见椎管内小结节状等T1.略长T2信号灶,病灶较小,直径<0.5cm;C.D.矢.冠状位增强扫描,见小病灶明显强化,位于左后壁,沿椎间孔生长 (三) 鉴别诊断 1.神经源性肿瘤较大时,需与髓内肿瘤鉴别,矢状.轴位仔细观察,应能鉴别肿瘤与脊髓的关系。 2.肿瘤未见典型亚铃型时,需与脊膜瘤鉴别,两者均为髓外肿瘤,脊膜瘤一般可见肿瘤与局部硬脊膜广基改变。 (四) 专家指点 神经源性瘤多发或合并脑膜瘤时,应注意全身检查,注意神经纤维瘤病的诊断,神经纤维瘤病是一组遗传性疾病,有其特有的临床及遗传学特征。 二十一.脊髓脊柱转移瘤 脊髓脊柱转移瘤是一个疾病,两个概念。脊髓转移瘤是指肿瘤脊髓内的转移,可是恶性肿 也可见是神经系统肿瘤种植性转移。脊柱转移瘤(Vertebral metastases)是指肿瘤椎瘤转移, 体转移瘤,常为癌或肉瘤转移,多为血行转移。 (一) 临床表现与病理特征 脊髓脊柱转移瘤多见于肿瘤患者及中老年人,50岁以上多见,常见症状为疼痛,可为神经根压迫痛,或全身痛,疼痛逐渐加重,镇痛药效果不佳,可合并下肢瘫。 脊髓脊柱转移癌多为血行转移,病灶病理特点与原发瘤有关,可单发,亦可多发,发生于椎体时,可成骨性破坏,亦可溶骨性破坏,病变在局部可团状,亦可呈团片状,可发生于椎体.椎板.副件等。 (二) MRI表现 1.脊髓转移分为神经系统肿瘤种植转移,和神经系统外恶性肿瘤转移,神经系统内肿瘤种植性转移可见于室管膜瘤.生殖细胞瘤.血管母细胞瘤等转移,神经系统外多为癌转移,及其它恶性肿瘤转移,较少见,MRI平扫,见局部脊髓内略长T1.长T2信号,增强扫描,可见脊髓内强化病灶,可呈结节状或团片状强化,亦可见沿脊膜强化病灶(图13-3-21-1.图13-3-21-2)。 A. B. 图13-3-21-1 脊髓内转移瘤 非何杰金氏淋巴瘤脊髓转移,经放射治疗后再次复发 A.矢状T2加权像,见脊髓内小斑片状长T2信号灶,马尾神经与硬膜囊前壁粘连;B.矢状增强扫描,见脊髓内斑点状及斑片状强化病灶,软脊膜.马尾神经周围亦可见强化,T10-L2椎体可见放射性脊柱炎改变 A. B. 图13-3-21-2 脊髓内转移瘤 女,15岁,脑内血管网织细胞瘤颈.胸髓转移 A.B.颈.胸椎矢状增强扫描,见脊髓内多发小结节状强化病灶,伴脊髓空洞 2.椎体转移瘤 转移细胞类型较多,MRI表现各不相同,分述如下:(1)椎体.棘突.小关节局部转移灶:见局部椎体骨质膨大,骨质内信号异常,呈长T1.长T2信号,呈软组织密度信号改变,可形成对相邻神经组织压迫改变,MRI增强扫描,可见局部异常组织多明显强化,呈不均匀性强化.(2)椎体内多发溶骨性转移灶:病灶呈多发,可发生于椎体.小关节.棘突等,病灶大小不等,MRI平扫呈明显长T1.长T2.高T2压脂密度信号,病灶形态规则或不规则,增强扫描,病灶多数明显强化.(3)椎体内成骨性转移灶:病灶亦可发生于椎体.椎板.棘突等,病灶呈长T1.短T2.高T2压脂密度信号灶(图13-3-21-3.图13-3-21-4.图13-3-21-5.). A. B. C. D. E. F. G 图13-3-21-3 椎体转移瘤 A.B.C.D.女,37岁,大腿脂肪肉瘤腰椎转移 A.B.矢状T1.T2加权像,L4椎体内不均匀性长T1.长T2信号,椎体后缘椎静脉丛区明显后凸,局部硬膜囊明显受压变窄,L4椎体前方血管间可见明显结节状长T1.长T2肿大淋巴结;C.D.矢.冠状增强扫描,见L4椎体明显强化,椎前淋巴结轻度强化,椎体左侧软组织肿块明显强化;E.F.G.女,55岁,手术后病理为低分化腺癌转移,组织源不清,E.F.矢状T1.T2加权像,见C2椎体棘突膨大变形,其间呈不均匀略长T1.略长T2信号,从背侧压迫脊髓G.矢状增强扫描,见病灶明显强化 A. B. C. D. 图13-3-21-4 椎体转移瘤 A.B.男,47岁,肺癌胸椎转移,首先发现胸椎单椎体转移,行放射治疗,椎体病灶硬化,复查时发现上.下椎体内大小不等转移灶,呈短T1.长T2信号;C.D.男,61岁,前列腺癌胸.腰椎转移,胸腰段冠状T1像,见胸.腰椎多椎体.大小不等长T1破坏病灶信号 A. B. C. D. E. F. 图13-3-21-5 椎体转移瘤 男,46岁,壶腹癌,手术后椎体转移 A.B.颈椎矢状T1.T2压脂像,见C7椎体.T2棘突略长T1.高T2压脂密度信号灶;C.D.胸椎矢状T1.T2像,见T6.9.10.12椎体内结节状长T1.略短T2信号灶;E.F.腰椎矢状T1.T2压脂像,见L1-S1椎体内多发小结节状.片状长T1.略高T2压脂密度信号灶 (三) 鉴别诊断 1.脊髓转移瘤鉴别诊断不困难,多出现脊髓病变时原发病明确,但在个别情况下,脊髓出现病变,原发病不明确时,需与脊髓炎.脊髓寄生虫感染.脊髓结核等疾病鉴别。 2.脊柱转移瘤在少灶型转移瘤时,需与椎体血管瘤.椎体退变等鉴别,部分病例需与脊柱结核鉴别。 (四) 专家指点 脊柱MRI检查是核素扫描以外的廉价有效发现脊柱骨转移的检查方法,可疑脊柱转移时, 及时MRI检查,对早期诊断有明显帮助,阳性检出率明显高于X线平片,MRI能发现转移早期骨组织结构变化。 脊髓脊柱疾病还包括许多疾病,本章受篇幅限制不能全部详细论述,很多脊髓.脊柱疾病不能包括在内,本章节亦只是对疾病概要介绍。MRI运用到脊柱临床检查以来,认识到许多新的疾病征象,相关病变还没有完备的文献资料,故不能在此介绍.本章节如有不妥,请批评指正。 (徐建民) 参考文献: 1. 杨克勤.脊柱疾病的临床与研究.北京:北京出版社,1993 2. 高元桂.蔡幼铨.蔡祖龙.磁共振成像诊断.北京:人民军医出版社,1993 3. 李明华.脊柱脊髓影像学.上海:上海科学技术出版社,2004 4. 凌锋.李铁林.介入神经放射影像学.北京:人民卫生出版社,1999 5. 隋邦森.神经系统磁共振诊断学.北京:宇航出版社,1990 6. 前原 忠行 编著 何志义.陈谅 译. 脊椎.脊髓MRI.沈阳:辽宁科学技术出版社,2005 7. 李坤成.张念察.比较神经影像学 北京:科学技术文献出版社,2002 8. 山田博是.Teherd cord的历史变迁.分类.脊髓脊柱,1990,3(12)917-925 9. 徐建民,张振俊,林珊.脊髓拴系的MRI研究.中国康复理论与实践,1998,(4)2:76-79 10. 徐建民,张振俊,王民礼.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤的MRI研究:附87例分析.中国康 复理论与实践,1999,(5)1:20-23 11. 徐建民,石晶,唐和虎等.脊髓拴系综合征63例分析,实用儿科临床杂 志,2000,15(3)181-182 12. 程杰,杨开勇.脊髓髓内结核瘤.中国脊髓脊柱杂志,2008,(18)3:195 13. 姬涛,郭卫.脊髓髓内结核.中华骨科杂志,2006,(26)9:581