食管扩张术2

食管扩张术2 食管扩张术主要用于食管狭窄和食管失弛缓症。早在1674年，英国人willis就描述用鲸骨制成探条扩张狭窄的食管，使症状得以缓解。先有各种形式的扩张探条，如不带导丝的Hurst探条、Maloney探条，带导丝的EdeI—PLtest。ow扩张器、Savary-alliard或(2elesl，in扩张器。自1981年London等在X线下将带导丝的球囊扩张器治疗食管狭窄获得明显效果以来，随后又有多种经内镜下扩张食管狭窄的球囊扩张器(不带导丝)，如RegiflexTTS型球囊导管扩张器。 食管扩张术适用于什么情况, 1.食管化学烧伤后狭窄、反流性食管炎致消化性狭窄、手术后吻合口狭窄、先天性狭窄(食管蹼)等器质性狭窄。以狭窄程度较轻，范围较局限者为宜。 2.环咽段失弛缓症、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛(DEs)等功能性狭窄。 3.食道癌放疗后狭窄,晚期食道癌或治疗后复发患者食管支架置人术前。 食管扩张术有哪些禁忌, 食管炎患者不适宜行此手术。因食管炎时粘膜炎性变后，组织脆，易被撕裂造成穿孔，故在有食管炎时多采用内科控制炎症后再行此手术方更安全。 狭窄程度严重，范围广泛者，有条件时，可请外科会诊，考虑肠段代食管手术，以改善进食情况。 已知或怀疑有食管穿孔时应慎重。 食道癌、贲门癌等恶性病变所致的梗阻不宜单纯扩张，否则可能因炎症水肿而加重梗阻。 食管重建术后3周内的吻合口狭窄，多为炎症引起而未形成瘢痕者。 食管扩张术手术步骤详解 (一)硬质扩张器扩张法 器材(1)无导丝硬质扩张器:经金属食管镜，以硬质扩张器(弹性树脂、 1. 金属或其他物质制成的扩张器)通过狭窄区进行扩张，使用这些方法穿孔的并发症发生率高，且患者痛苦，目前已很少使用。 (2)带导丝硬质扩张器:这类扩张器主要有Eder—nlestow扩张器(图101—1)及savary_Gilliard(或(;elestin)扩张器(图10—1—2)两种类型。20世纪50年代Eder—PLlestow设计的“金属橄榄头式”扩张器的前端具有紧密螺旋圈弹簧头以保护食管、胃壁组织不易被刺穿，其内可通过导丝并以可拆装的方式与可弯曲的扩张操作杆相连接，操作杆与弹簧之问装卸的是可更换的不锈钢扩张头(橄榄头)，橄榄头长4cm，直径7(21FG),18mm(54FG)，逐渐增加橄榄头的直径，使狭窄逐渐扩张。savary_Gilliard扩张器20世纪80年代应用于临床，该扩张器系统包括一条前端带弹簧探头的金属导丝及10根前端是圆锥形的硅胶扩张条(长’70cm，直径5、7、9、11、12.8、14、15、16、17、18rnm)，扩张条有韧性，可弯曲，又有适当的硬度，不易老化，尖端向上逐渐扩大到固定的直径，中央有一通过导丝的小孔。 2.操作过程 术前30分钟行咽部表面麻醉，肌注哌替啶l,2mg/kg(或安定10mg)、阿托品0.5mg缎j置食管狭窄的扩张术及支架置入术(或654—210,20mg);亦可采用全身静脉麻醉。不合作的小儿可给予肌注氯胺酮6mg/k，以后根据手术需要追加药量，总量可达15mg。 操作步骤:先在内镜下详细窥测食管狭窄的位置及狭窄的程度，将导丝经内镜活检孔送达食管狭窄部并通过之，退出内镜，将导丝留在食管腔内。根据 食管狭窄的程度选择扩张条的大小，将导丝穿入扩张条前端的中央孔道，沿导丝把扩张条推送到狭窄部进行扩张，从小号到大号依次进行。将可扩张的最大径扩张条停留在狭窄段食管腔内5,10分钟，最后将其与导丝一齐拔出。 需多次扩张者，两次扩张间隔以l,2周为宜，随访时间至少达最后一次扩张后3个月。 (二)非硬质扩张器 20世纪初期开始应用，为加水银的橡胶扩张器，应用于食管扩张术已有很长的历史，其安全、有效，常用的有Hust扩张器及Ma[oney扩张器。这类扩张器最大直径可达20ram，但扩张术过程中患者较痛苦，且对于太紧的狭窄往往效果欠佳，随着带导丝的扩张器及球囊扩张器的广泛应用，目前应用较少。 (三)球囊扩张器 早期的球囊扩张器的球囊用聚乙烯或乳胶制成，随着高分子材料工业的发展，目前应用于临床的球囊扩张器球囊的材料多用聚四氟乙烯、聚胺酯等，强度大，表面黏滞性低，可承受2,4个大气压的压力，最大可达6个大气压。常用球囊无弹性，球囊充满后继续加压，只会增加球囊内的压力(球囊的硬度)而不会增大直径，当球囊内的压力过大，则球囊将在纵轴方向破裂，不易导致食管穿孔。直径有6,40mm不等，长度6,8cm，可应用于不同年龄、不同病因的食管狭窄。根据导管设计的不同，分成X线透视下应用的球囊扩张器及内镜球囊扩张器两类。前者导管中央有一导丝孔，另有一孔道直通球囊以便充气，导管直径约2mm，导管上在球囊的近远两端各有一个放射标记，以便X线下定位;后者仅在导管中央有一孔通球囊，导管较细，可通过纤维食管镜活检孔。近年，Micr0一’Vasive公司设计了控制性径向球囊扩张器(controlledradialexpansiondilator，CRE)，由压力控制球囊的直径，一个球囊扩张器在控制的压力下有三个不同的直径，如15—16.5—18mmCRE扩张器，在3、4.5、7个大气压下，球囊的直径分别是15、16.5、18mm，这样可减少逐级扩张时因更换球囊扩张器造成的食管创伤。 食管扩张术适用于什么情况, 少数发生穿孔及出血，常为少量出血，临床表现为呕血或黑便，误吸和胃食管返流(常发生于反复扩张术后)。其中最严重的并发症为食管穿孔，发生率约为3%。根据穿孔出现早晚可分为急性穿孔和亚急性穿孔，急性穿孔术后立即发生，根据经验于扩张后，如果1h以后持续性疼痛不缓解甚至加剧者，应高度警惕有穿孔的可能，检查病人有无气短和皮下气肿，并拍胸片，如发现有纵隔气短和皮下气肿，并拍胸片，如发现有纵隔气肿或液气胸，诊断即可成立，吞服造影剂，见到外漏即可明确诊断。 一旦确诊应立即手术修补，一般穿孔在食管下端的后侧壁，游离食管后行漏口修补，燕在修补穿孔后于漏口对侧壁行肌层切开术，为了避免术后继发返流性食管炎，可同时施加抗返流术。亚急性食管穿孔发现较晚，多已发生纵隔匿性穿孔或经食管造影证实有穿孔发现较晚，多已发生纵隔脓肿或脓胸，需行引流术治疗。在怀疑有隐匿性穿孔或穿孔发现较晚，多已发生纵隔脓肿或脓胸，需行引流术治疗。在怀疑有隐匿性穿孔或经食管造影证实有穿孔而未形成脓胸或脓肿的给抗生素，禁食输液并放置胃管鼻饲等积极保守治疗。一周后无症状或经造影证实穿孔愈合，可恢复经口进食。 食管扩张术术前需要准备什么, 1、术前应作食管X线钡餐检查，明确狭窄部位、范围、程度等，以便 选择扩张方法和手术器械。 2、术前禁食4-6h，以免呕吐。可用净化食管，用粗胃管清洁冲洗食管，吸出残留食物，以避免术中发生误吸并便于观察。 3、术前给阿托吕及适当的镇静剂和止痛剂。 食管扩张术术后应如何护理, 1、术后观察2,4小时，注意观察有无食管穿孔征象。有无血压改变或胸痛等急性并发症的症状。必要时适当应用抗生素或激素，减轻扩张后的局部肿胀反应，对于胸下段食管跨贲门的狭窄适当给予抗酸药，有食管出血的患者可给予口服止血药。 2、逆行循环扩张法者，应每周更换丝线，以免断线后，重新放置时的困难。 3、扩张后2小时，先饮水无呛咳后，当日可进流质或半流，次日可逐渐过渡到进普食，进食时应细嚼慢吞，以免因狭窄未完全扩张而引起食物嵌顿。 食管扩张术应该注意什么事项, 1、扩张时如阻力较大，不能强行扩张，以免损伤食管或引起食管穿孔。 2、逆行扩张法向上牵拉丝线时，操作应在口咽部进行，以防舌根损伤。 3、术中在X线透视监测下使用食管镜和导丝作引导，可有效的预防由于放置扩张器造成穿孔的危险。