全身性感染综合征

全身性感染综合征 全身性感染,原因未明 病原体 ? 大肠杆菌。 ? 其他肠杆菌,克雷伯菌、肠杆菌属等。 ? 非发酵菌:假单胞菌、沙雷菌属。 ? 金黄色葡萄球菌。 ? 毒素介导:葡萄球菌或链球菌中毒性休克、难辨梭状芽孢杆菌、索氏梭菌。 ? 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌。 ? 念珠菌属。 ? 其他原因，不常见，:肠炎沙门氏菌、伤寒沙门氏菌、恶性虐原虫、单核李斯特菌。 临床现 ? 全身性感染的典型体征:发热、寒颤和低血压。 ? 全身炎症反应综合征 (SIRS):符合下列 2 条以上:发热，T , 38?，或低 体温，T , 36?，、心动过速，HR , 90 次 / 分，、呼吸增快，RR , 20 次 / 分，、 白细胞增多，WBC , 12 000/mm3 或分类, 10,杆状核细胞，。 ? 全身炎症反应综合征 (SIRS):全身性感染，非感染疾病,如烧伤、胰腺炎。 ? 全身性感染:SIRS ，感染，如血培养阳性，。 / 分，呼吸 ? 全身性感染综 合征:感染，体温, 38.3 ?或 , 35.6 ?，脉搏, 90 次, 20 次 / 分，下列情况之一:神志改变、PaO2 , 75 mm Hg、乳酸升高或少尿。 ? 严重全身性感染:全身性感染，器官功能衰竭、低灌注，乳酸酸中毒、少尿、意 识改变，或低血压。 ? 感染性休克:容量复苏后仍存在低血压，乳酸酸中毒、少尿、神志改变。 ? 特殊人群:新生儿，, 1 周，:B 族链球菌、大肠杆菌。CD4 , 50~100/mm 的 HIV 感染患者:鸟分枝杆菌复合体、巨细胞病毒、结核杆菌、导管相关感染、阿 巴卡韦过敏、隐球菌。静脉吸毒者:金黄色葡萄球菌,尤其是 MRSA。脾切除患者: 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟氏菌、犬咬噬二氧化碳菌。中性粒细胞 减少症患者:革兰阴性杆菌、曲霉菌。旅游者:疟疾、沙门菌氏病。健康年轻成人: 中毒性休克综合征，金黄色葡萄球菌或 A 族链球菌，、脑膜炎奈瑟氏菌、落基山 斑点热、生物恐怖，炭疽、鼠疫等，、汉坦病毒。 ? 诊断线索:坏疽性深脓疱病,绿脓杆菌;淤斑或紫癜,脑膜炎奈瑟氏菌或立克次 体感染。 诊断 ? 临床定义见上文。 ? 典型的表现为血培养阳性,但在中毒性休克综合征、落基山斑点热、疟疾等也可 为阴性。 ? 血培养 ×2( 每个部位各一份血样 ) ，尿培养，其他可疑感染部位培养。 治疗 抗生素选择，均为静脉用药， ? 经 验 性: 哌 拉 唑 林 / 他 唑 巴 坦 3.375~4.5 g 静 脉 q6h ， 万 古 霉 素 15 mg/kg q12h? 妥布霉素 5~7 mg/(kg?d) ,出现全身性感染的临床症状 1 小时内使用。 ? 次选斱案:氨基糖苷类,如庆大霉素或妥布霉素 5 mg/(kg?d) 或阿米卡星 15 mg/(kg?d),均静脉用药。 ? 次选斱案:β- 内酰胺类，静脉用药,下列药物中选择一种，:头孢噻肟 2 g q6h、 头 孢 曲 松 1 g q12h、 头 孢 吡 肟 2 g q12h、 头 孢 他 啶 2 g q8h、 亚 胺 培 南 0.5~1 g q6h、美罗培南 1 g q8h 或哌拉唑林 / 他唑巴坦 3.375 g q6h。 ? 如果肾功能正常,万古霉素剂量应为 15 mg/(kg?d) q12h,谷浓度目标为 10~15μg/ml。 ? 中性粒细胞减少患者:头孢他啶、亚胺培南或头孢吡肟 ? 氨基糖苷类。 ? 腹腔来源的全身性感染:替卡西林 / 克拉维酸、哌拉西林 / 他唑巴坦、亚胺培南、 美罗培南、多尼培南;上述抗生素 ? 氨基糖苷类。 ? 不补液、使用血管活性药物或激素相比,早期使用正确抗生素的生存获益更多。 ? 获得培养结果后选用针对性抗生素。 保证组织灌注 ? 复苏:快速静脉补液,输浓缩红细胞使 Hct , 30,和，或 ，加用多巴酚丁胺 , 20μg/，kg?min，。 ? 复苏目标:CVP 8~12 mm Hg,平均动脉压, 65 mm Hg,尿量, 0.5 ml，/ kg?h，, 中心静脉氧饱和度, 70,。 ? 复苏液体:晶体和胶体效果相同。 ? 血管加压药 物:去甲肾上腺 素，成人常用剂 量:0.1μg/(kg?min，, 后可减至 0.05μg/，kg?min，或多巴胺 [2~25μg/，kg?min，] 维持 MBP , 65 mm Hg。 ? 正性肌力药:多巴酚丁胺增加心输出量。 ? 血糖控制:血糖, 150 mg/dl。 ? 控制明确的感染源，如介入引流、手术，。 ? 血制品:Hb , 7 g/dl 时输血,目标 Hb , 7~9 g/dl。 ? 活 化 蛋 白 C，drotrecogin，:APACHEII , 25 分、 感 染 性 休 克、 , 1 个 器 官 功 能衰竭且无出血风险。剂量:24μg/，kg?h，连续静脉泵入 ×96 h。 ? 低氧血症:PEEP，警惕气压伤，。 ? 不再推荐的治疗，2008，:激素或强化胰岛素治疗。 其他信息 ? 感染性休克，持续低血压，:50,患者血培养阳性,病死率为 30%~50,。 ? 下列情况使得全身性感染病死率增加:抗生素使用错误、老年、医院获得性、呼 吸系统,腹腔,泌尿系感染、有基础疾病、幵发症，低血压、低体温、无尿，、休克。 ? 幵发症:出血、白细胞减少、血小板减少、酸中毒、少尿、黄疸、弥漫性血管内 凝血、慢性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征。 来自布克医学教育: