腹腔镜全直肠系膜切除术中输尿管保护的临床解剖_cropped

腹腔镜全直肠系膜切除术中输尿管保护的临床解剖_cropped () 摘要 目的 :探讨与腹腔镜全直肠系膜切除术 L TM E有关的左输尿管解剖学特点和保护方法 。方法 : 利用腹 腔镜对 2004 年 10 月,2005 年 5 月接受 L TM E 的 24 例直肠癌患者进行解剖学观察 。结果 :左输尿管腹段偏向 中线侧走行 ,与左半乙状结肠系膜关系密切 ;输尿管盆段靠外侧走行 ,与直肠系膜和直肠侧韧带距离较远 ; 输尿 管位于肾前筋膜/ 骶前筋膜后外侧 ,而乙状结肠直肠系膜位于肾前筋膜前面 ,两者处于不同的解剖间隙 。结论 :左输尿管腹段损伤的几率较大 ,盆段较安全 。L TM E 中保护输尿管的方法是 :保持正确的外科平面 ,紧贴结直肠 系膜 ,避免突破肾前筋膜/ 骶前筋膜 ,与输尿管保持安全距离 ;充分暴露 ,直视下锐性解剖 ; 避免在盆侧壁盲目电 凝止血等 。 关键词 输尿管 ; 副损伤 ; 腹腔镜 ; 全直肠系膜切除术 ; 临床解剖 Cl in ical anatomy on ureter protection in la paroscopic total mesorectal exc ision Z HA N G Ce , L I Guo2Xin , YU J ia ng , H U A N G Xia ng2Cheng , D IN G Zi2 Hai , Z HON G Shi2Zhen. ( )De p a rt me nt o f Ge ne ral S u r ge r y , N a n f an g H os p i t al , Gua n g z hou 510515 , Chi n a Abstract Ob j ect ive : To explo re t he anato mical characteri stic s a nd t he met ho ds to p revent inj urie s of ureter in () lapa ro scopic to tal meso rectal exci sio n L TM E. Met hods : L ive a nato mical o bservatio n wa s ca r ried o ut o n 24 rec2 tal cancer patient s under going L TM E f ro m Oct 2004 to May 2005 . Res ul ts : The abdo minal segment of t he lef t u2 reter ra n medially a nd wa s clo se to t he lef t me socolo n. The pelvic segment of uret er ra n laterally a nd wa s f a r away f ro m t he meso rect um a nd t he lateral rectal liga ment s. The ureter located po stero2lateral to t he p rerenal/ p re saca ral f a scia , w hile t he colo rectal me senterie s located a nterio r . Concl usi on : The lef t uret er i s mo re ea sily inj ured in t he a bdo minal cavit y t ha n t hat in t he p elvi s. Met ho ds to avoid ureter inj ure s in t he L TM E are follo wing : 1 . Di ssect adjacently to t he colo rectal me sent eries i n right sur gical pla ne s a nd keep saf e di stance s to t he ureter . Do no t wea r t hro ugh t he p rerenal/ p resacral f a scia . 2 . Full expo sure and op eratio n in direct vi sio n a re reco mmended. 3 . Sha rp di ssectio n i s reco mmended a nd aimless t ractio n i s avoided. 4 . Avoid elect ro2coagulatio n aimless in t he lateral pel2 vic wall s. Key words ureter ; side2i nj ur y ;lap a ro scop y ; to tal me so rectal exci sio n ;clinical a nato my 作为治疗直肠癌的一项微创外科技术 , 腹腔 1 材料和方法 ( 镜全 直 肠 系 膜 切 除 术 lap a ro scopic to t al me se n2 [ 1 ] ) t eric e xci sio n , L TM E具 有 良 好 的 发 展 前 景。 2004 年 10 月,2005 年 5 月南方医院普通外 ( ) 然而 ,不同于剖腹术的镜下操作 ,输尿管损伤的情 科施行的 L TM E 24 例 男 18 例 ,女 6 例; D uke s 分期 : A 期 7 例 ,B 期 12 例 , C 期 5 例 。腹腔镜下 况时有发生 。从实践中体会 到 , 输 尿管 损伤 的 原 因与手术范围和手术者经验密切相关 , 但解 剖 学 观察左输尿管的毗邻关系和解剖学特点 。 因素占主导地位 。本研究试图阐述与 L TM E 有关 2 结果 的输尿管解剖学特点 , 探讨手术中输尿 管保 护 的 21 1 在乙状结肠中线侧的解剖学 有效方法 。 切开乙状结肠系膜根与后腹壁的中线侧腹膜 返折线 ,在系膜后分离 ,初步可见左输尿管 。向头 Ξ ( )广东省科技项目 2004B35001010 ( ) 侧扩展外科平面直至肠系膜下动脉 IMA 根部水 ? E2mail : di ngzi h @fi mmu . co m 平 ,可见左输尿管腹段 被肾 前 筋膜 覆盖 。此处 形 收稿日期 :2006204230 ;修回日期 : 2006205203 — 360 — () L TM E 的几个 髂总动脉末端进入盆腔 。输尿管在 1紧 贴 直 肠 系 膜 侧 面 操 作 , 避 免 靠 近 盆 侧 壁 ; () ( ) 关键步骤中 ,因与术野毗邻而容易误伤 。2使用超声刀锐性切割 ; 3切断侧韧带之前 ,向 ( ) 前外侧牵引直肠 , 直视下操作 ; 4盆侧壁发生出 31 1 在乙状结肠中线侧的解剖要点 乙状结肠系膜 ( ) 后游离是左输尿管暴露于术野 血时 , 切忌盲目电凝止血 ; 5术前预防性输尿管 [ 4 ,5 ] 置管 ,也是减少损伤几率的有效手段。 的最早阶段 ,切开乙状结肠系膜中线侧腹膜返折 , 在乙状结肠系膜后的 Tol dtπs 间隙中稍微分离 ,就 总之 ,与 L TM E 有 关 的 输 尿 管 解 剖 特 点 是 : () 1左输尿管腹段偏向中线侧 ,正对乙状结肠系膜 可在肾前筋膜后方看见左输尿管 。由于左输尿管 ( ) 腹段行程靠近中线 ,在乙状结肠系膜根后方 ,如果 后方 , 容易误伤 ; 2骶岬是输尿管与乙状结肠直 肠系膜解剖位置关系的转折点 , 输尿 管盆 段靠 外 不分清解剖层次 , 就可能破坏肾前筋膜 的完 整 性 ( ) 而误伤左输尿管 。对策是 : 1向前方牵引乙状结 侧走行 ,改变这一位置关系是误伤盆 段输 尿管 的 ( ) () 肠 ,使结肠系膜远离肾前筋膜 ; 2保持外科平面 主要因素 ; 3输尿管与乙状结肠直肠系膜处于不 于 Tol dtπs 间隙中 ,贴近乙状结肠系膜分离 。 同的解剖间隙 ,只要在正确的解剖间隙中操作 ,就 能避免误伤 。 离断 IMA 前必 须 将乙 状结 肠 系膜 窗口 向 头 [ 2 ] 侧扩展至 IM A 根部水平, 形成三角形窗口 , 透 参 考 文 献 过窗口可见肾前筋膜后 的左 输尿 管 。因 此 , 在 离 1 Bret agnol F , Rullier E , Co uderc P , et al . Technical a nd o nco2 ( ) 断 IMA 前必须确保 : 1直视下操作 ,看清左输尿 lo gical f ea si bilit y of lap a ro scopic to t al me so rect al exci sio n wit h ( ) 管 ; 2分离 、夹闭并离断 IMA 的任何操作 , 都必 po uch coloanal a na sto mo si s fo r rect al ca ncer . Colo rect Di s , 须与左输尿管保持一定的安全距离 。 ( ) 2003 ,5 5: 4512453 . 31 2 在乙状结肠外侧的解剖要点 胚胎发育 过程 2 张 策 , 李国新 , 丁自海 , 等. 直肠癌外科与盆自主神经保留 : 中 , 左半 结肠 按 照顺 时针 进 行 肠系膜下动脉结扎的神经解剖因素. 南方医科大学学报 , 2006 ( ) 1: 49252 . 转位 ,最终使乙状结肠第一曲外侧缘与 左侧 腰 大 [ 3 ] 3 Go re RM , Balf e DM , Aizenst ei n R I , et al . The great escap e : 肌筋膜发生粘连。这一过程必然向外上方越过 i nt erf a scial deco mp re ssio n pla ne s of t he ret roperito neu m. A m J 左输尿管前面 , 最终使输尿管位于粘连 带的 内 后 ( ) Roent genol , 2000 ,175 2: 3632370 . 方 。因此 ,充分牵引并靠近 外上 方 切开 乙状 结 肠 4 Cha hi n F , Dwivedi AJ , Pa ra me sh A , et al . The i mplicatio ns of 外侧粘连带是合理的操 作 。此 外 , 向中 线侧 翻 转 light ed uret eral st enti ng i n lapa ro scopic colecto my . J SL S , ( ) 2002 ,6 1: 49252 . 乙状结肠系膜 ,保持外科平面 ,避免靠近肾前筋膜 5 Na m YS , Wexner SD. Cli nical val ue of p rop hylactic uret eral 操作也是避免损伤的重要手段 。 st ent i ndwelli ng duri ng lap aro scopic colo rect al sur ger y. J Ko re2 左输尿管跨越左髂总动脉分杈部并越过骶岬( ) a n Med Sci , 2002 ,17 5:6332635 . ( ) 入盆腔 ,在此处的易损伤因素有 : 1骶岬是腹盆()编辑 :许家军