经颈静脉肝内门体静脉分流术联合脐血干细胞移植治疗.doc

经颈静脉肝内门体静脉分流术联合脐血干细胞移植治疗.doc 经颈静脉肝内门体静脉分流术联合脐血干细胞移植治疗 【摘要】 总结4例肝硬化门脉高压症患者行经颈静脉肝内门体静脉分流术联合脐血干细胞移植治疗的护理体会。术前做好充分准备，术中与医生密切配合是手术顺利进行的前提，术后严密观察生命体征、预防并发症、正确抗凝治疗，做好出院指导等是预防复发的关键。本组4例患者均手术顺利，无并发症发生及再次出血。 【关键词】 门体分流术;干细胞移植;护理 我国是肝病大国，各类肝病导致的门脉高压症患者数量众多，后期并发症发生率高，生活质量低下。经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPSS)可以在微创性操作中置入支架进行分流，达到降低门脉压及控制食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗目的。干细胞作为一类具有自我更新能力和多向分化潜能的细胞，利用其组织再生和损伤修复的功能可一定程度改善终末期肝病患者的肝功能。将TIPSS与干细胞移植联合治疗肝硬化门脉高压症可很大程度上减少并发症的发生，提高生活质量。我科自2009年以来开展TIPSS与干细胞移植联合治疗肝硬化门脉高压症4例，均收到显著效果，现将护理汇报如下。 1 资料与方法 1.1 资料 4例均为住院肝硬化门脉高压症患者，其中男3例，女1例，年龄30,58岁，平均47.5岁。肝硬化病程为5,10年，肝功能按CHILD-PUGH评分标准分级均为C级，均多次发生过食道静脉破裂大出血，经内科保守治疗或内镜下硬化剂治疗效果欠佳，遂行TIPSS联合脐血干细胞移植术治疗。 1.2 方法 整个操作是在数字减影血管造影机监视下进行，常规消毒右侧腹股沟及右侧颈静脉手术区，行右侧股动脉穿刺肠系膜上动脉插管，间接门脉造影。行右颈内静脉穿刺，送入导管至肝右静脉，再送入导丝至肠系膜上静脉;沿导丝送入多测孔导管至脾静脉远端，测压;经肝内穿刺通道插管至门静脉主干，取干细胞稀释后注入，用球囊导管扩张肝内穿刺通道，植入支架;再次测压。予动脉压迫器压迫右侧股动脉穿刺点，同时压迫颈静脉穿刺点止血，包扎穿刺点，术毕。 1.3 结果 本组4例患者全部一次性操作成功，术中顺利。门脉压力由3.4,4.3KPa降至2.2,2.7KPa。1周后复查B超示:门静脉与下腔静脉之间可见支架，血流充盈良好。分别于术后1月、3月进行回访，均无并发症发生及再次出血。 2 护 理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 对病人及家属最关心的问题进行耐心讲解，如TIPSS术的适应症、方法、术中不适、并发症及该术所需费用，操作人员的资历与经验等，列举手术成功的例子，从而消除患者恐惧紧张情绪，树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态接受治疗。 2.1.2 术前准备 2.1.2.1 术前检查的配合 术前行肝脏CT及彩色多普勒检查以明确肝内血管解剖情况、血流方向及与周围的关系。行胃镜或上消化道钡餐检查。抽血查血常规、肝肾功能、凝血酶原时间，合血备血等。行术前宣教并签署手术同意书。 2.1.2.2 术前备皮、做各类过敏试验，导尿，建立静脉通道(以左下肢静脉留置针为宜)，嘱患者洗澡更衣，必要时床上擦浴，训练患者床上大小便及呼气末屏气训练(20s以上)，停用高蛋白饮食。做好干细胞的采集、分离和保存备用。 2.1.2.3 用物准备 携带病历、CT片、备用药品(如杜冷丁、勃乐斯、平衡夜等)，手术用物记录本。手术耗材多为高值耗材应于术前一天做好准备。 2.2 术中护理 2.2.1 心理护理 患者进入放射DSA室后，由于室内由仪器设备构成，在很大程度上让患者感觉不适，加上对手术恐惧，会给患者带来紧张情绪。因此，应做好心理护理，使其放松。告知患者医护人员会随时与他沟通，有不适或疑问可以及时进行交流。 2.2.2 患者准备 患者取垂头仰卧位，头偏向左侧，肩下垫一软枕，充分暴露颈静脉，连接监护仪并记录术前血压心率情况，注意电极安放位置应避免胸前区及上腹部。 2.2.3 术中用药护理 (1) 勃乐斯或凯时 门静脉造影时常规使用，便于显影，利于术中靶向穿刺。(2)杜冷丁注射液 球囊扩张TIPSS分流道过程中，若患者疼痛明显可肌注。(3)局麻药、造影剂、肝素钠用法同常规介入手术。(4)其他药物 术中出现相应情况酌情使用。 2.2.4 术中监护及记录 (1)颈静脉穿刺时，应注意有无出血压迫气管引起呼吸变化和血氧饱和度变化。(2)术中常见并发症有:?心包填塞:操作时器械损伤右心房。患者突然出现胸闷、气紧、大汗淋漓、血压下降等，一旦出现应立即停止手术积极处理。?腹腔内出血:穿刺损伤血管。患者突然出现心慌、脉搏加快、血压下降等，应加快输液速度，做好输血准备。?胆系损伤:穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管[1]。?急性消化道出血:应随时观察患者呕血、黑便情况，防止误吸。(3)密切观察尿量情况:使用造影 剂对肾脏会有一定影响，可予利尿剂等处理，促进造影剂的排泄。(4)护理记录:在手术护理记录单上认真记录手术相关情况。 2.2.5 院内感染的预防 手术涉及颈内静脉穿刺术、经肝静脉门静脉穿刺术、肝内分流道开放术、管腔内支架置入术及干细胞注入术等，过程复杂，所有步骤均应在无菌状态下操作，因此应加强手术间的清洁与消毒，术前更换无菌仪器罩，术中提醒医生勿跨越无菌区[1]，术毕妥善处置各种材料和器械。 2.3 术后护理 2.3.1 穿刺点情况观察和护理 穿刺点予敷料和绷带包扎，颈静脉穿刺点局部按压20,30分钟，股动脉穿刺点予压迫器压迫止血8小时后放松压迫。注意观察穿刺部位有无渗血、血肿，观察右侧足背动脉搏动情况、皮温情况。24小时后更换敷料，放松绷带。如出现异常及时处理。 2.3.2 病情变化观察和护理 术后患者平卧位24,48小时，在床上大小便，密切观察出血是否停止。同时观察肝功能，定期察看凝血功能、电解质等化验指标，予保肝对症支持治疗，卧床休息，利于肝功能的恢复。 2.3.3 用药观察和护理 干细胞移植无排斥反应，故可不需特殊用药，为防止支架阻塞，必须使用抗凝药物，可根据凝血功能及血小板计数决定肝素钠用量及时间。严格掌握使用剂量和方法。一周后，可改为口服药。服用抗凝药物期间，特别是前三个月应服用胃黏膜保护剂。如出现鼻衄、牙龈出血、皮肤散在出血点等应及时就诊。 2.3.4 并发症的观察和护理 (1)体内出血:肝内穿刺所致腹腔内出血;术中术后应用抗凝剂;肝硬化致凝血机制降低;穿刺部位压迫不当等都是引起出血的原因。应观察患者生命体征及腹痛情况。(2)预防肝昏迷:肝昏迷为主要并发症。术后应加强巡视，密切观察病人有无神志、行为异常倾向，根据医嘱口服乳果糖，静脉滴注抗肝昏迷的药物，保持大便通畅，限制蛋白质摄入。(3)感染:术后患者抵抗力下降，门体侧肢循环开放增加了感染几率，故常发生感染引起的各种炎症等。穿刺点常规换药，以防感染。本组4例患者术后1,5天均有轻度体温升高，体温波动在37.3,38.9?之间，经温水或酒精擦浴并按医嘱静滴抗生素3,5天后，患者体温均恢复至正常。(4)分流道狭窄、阻塞的观察和护理:分流道狭窄、阻塞是影响远期疗效的重要因素。术后短期内发生分流道闭赛与支架放置不当及血栓形成有关。为了防止血栓形成，术后需使用抗凝治疗，使用抗凝剂易导致出血，故需严密监测凝血时间。在护理上注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄等。避免接触利器，穿 刺及注射时注意按压，以防引起局部出血或形成血肿[3]。 2.3.5 饮食护理 术后增加营养，提高机体免疫力非常重要，由于术后活动量少，应指导可先进食高维生素半流质，如米粥、果汁为主，促进胃肠活动，保持大便通畅。之后可进食富于营养、易消化、富含优质蛋白的饮食，但应控制蛋白质总量的摄入，切勿无暴饮暴食。做好口腔护理。 2.4 出院指导 做好患者的出院指导是避免再次复发的重要环节。(1)原发病的治疗:乙肝肝硬化如乙肝病毒在继续复制，应抗病毒治疗。(2)按要求坚持服用抗凝药物。(3)术后复查:术后第一年每3月复查血常规、肝功等及腹部彩超(了解支架血流及畅通情况)，第二年后每半年复查血常规、肝功及腹部彩超等。术后一年行肝内分流道直接造影。(4)防止肝性脑病及再次出血的发生:正确饮食，保持大便通畅，注意观察大便性状。如怀疑发生肝性脑病时，应留人照看，同时暂停进食蛋白饮食，服用乳果糖。并及时与医生取得联系。(5)其他:避免从事注意力高度集中的操作，如高空作业、驾车船等危险工作。 3 讨 论 TIPSS术作为一种非外科门体分流术，具有很大的临床应用潜力，配合以干细胞移植治疗，成功率高，降门脉压效果显著，可作为急性出血内科保守治疗无效且不能耐受外科手术者的首选方法。因此，围手术期的护理对手术的顺利进行和术后恢复很重要。治疗前做好患者的心理护理，对其进行健康教育，训练呼气末屏气，严格执行术前准备，术中配合医生及密切观察患者的生命体征，术后严格遵医嘱给药，防止患者过早下床及剧烈运动，做好饮食及出院指导，可有效地防止并发症的发生。由于有计划的健康教育，提高了患者对医护人员的信任感，保证了手术的顺利进行，收到了良好的效果。 【