中段胰腺切除术在胰腺良性或低度恶性肿瘤中的应用

中段胰腺切除术在胰腺良性或低度恶性肿瘤中的应用 中段胰腺切除术在胰腺良性或低度恶性肿 瘤中的应用 92肝胆外科杂志2008年4月第16卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,16,No.2,apr.2008 中段胰腺切除术在胰腺良性或低度恶性肿瘤中的应用 蒋奎荣,苗毅,徐泽宽,钱祝银,戴存才,吴峻立,高文涛,郭峰,陈建敏,李强 【关键词】胰腺肿瘤中段胰腺切除术 【中图分类号】R657.5【文献标识码】c【文章编号】1006-4761(2008)02-0092-03 扩大的远端胰腺切除术(ELP,extendedleft pancreatectomy)是治疗胰颈部肿瘤的传统手术方式 之一.近年来随着胰腺外科的发展,中段胰腺切除 术(MP,middlesegmentpancreatectomy)由于保留了 正常胰腺,胰腺内外分泌功能得以最大限度保全,逐 渐受到重视,并得到实践和推广?].笔者结合南 京医科大学第一附属医院2004年至2008年01月 开展的13例中段胰腺切除术病例,对这一手术方式 的相关问作简要介绍. 1临床资料 1.1一般资料 男4例,女9例.年龄17岁,69岁,平均45.3 岁.其中因上腹部疼痛就诊1例,因消瘦就诊2例, 其余患者均因体检或或意外发现胰腺肿块入院.肿 块直径2.0,8.0em,位于胰头颈交界部3例,胰颈 部8例,胰体部1例.其中10例行胰腺近切断关 闭,远端胰腺空肠Roux—en—Y吻合(单吻合);3例行 胰腺近切端和远端空肠”Q”吻合(双吻合).术中 失血量100,2000rnl,平均5624-484ml,手术时间 210,360min,平均2734-44min.具体数据见1. 统计方法:SPSS13.0,P<0.05被认为有显着 差异.a.连续校正卡方检验,P=0.468.b.精确 概率法,P=0.197.e.精确概率法,P=1.000. 1.2手术步骤和消化道重建 1.2.1手术步骤 正中切口剑突至脐下进腹.切开和关闭都非常 便捷,创伤小,便于延长,能够为手术提供良好的暴 露.沿横结肠上缘无血管区分离大网膜,进入小 网膜囊.避免切断胃结肠韧带及胃短血管,简便快 速,出血少.一旦脾动静脉因故结扎,离断,脾脏仍 能通过胃短动脉保持血运,不需切除. 【作者单位】南京医科大学第一附属医院,南京210029 【作者简介】蒋奎荣,男,副教授.研究方向:普通外科. 【收稿13期]2008—04—20 于胰颈上下缘解剖分离肠系膜上静脉,门静脉, 肝总动脉和脾动脉.并于肠系膜上,门静脉前方分 离与胰颈之间间隙,充分游离胰颈部,向左侧逐一结 扎脾动静脉通向胰腺的分支.于肿块两侧分离约1 em处分别切断胰腺J,并于脾动,静脉前方充分游 离远端残留胰腺,直到离开切缘2em左右.也可先 切断一端,然后再进一步游离,往往更加方便. 术中常规采用活检枪行组织芯活检(Core-biop- sy)行病理学检查,或直接切除肿块送检. 1.2.2消化道重建 常规行胰腺空肠Roux-en-Y吻合,消化道重建 方式有两种:一是胰腺近切端关闭,远端胰腺一空肠 Roux-en-Y吻合,见示意图A;另一种不关闭胰腺近 切端,而分别行胰腺近,远端一空肠Roux-en-Y所谓 的”双吻合”,即文献所述”Q”吻合,见示意图B;胰 头残端宽大,难以直接缝合时需要行空肠胰腺”Q” 形缝合.另外,还有采用胰胃吻合者. 图A胰腺近切端缝合,远切端空肠Roux-en-Y图B胰腺 “0”形空肠袢吻合 1.3病理结果 病理诊断:胰腺粘液性囊腺瘤3例,浆液性囊腺 瘤1例,实性假乳头状瘤2例,神经鞘瘤1例,类癌1 例,神经内分泌肿瘤5例.9例术中快速病理学检 查的结果均与术后病理相符. 肝胆外科杂志2008年4月第16卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,16,No.2,Apr.200893 表22OO4年O3月至2008年O1月中段胰腺切除术与 同期远端胰腺切除术并发症比较 1.4手术并发症 无手术死亡,术后发生胰瘘2例,消化道出血1 例,腹腔积液2例,新发糖尿病1例.随访1至40 月,均健在. 2讨论 1957年,Guillemin和Bessot首先为1例慢性胰 腺炎做了巾段胰腺切除和”Q”形空肠袢吻合术_5. 1959年Letton和Wilson对2例胰体外伤病人行近 端胰腺残端缝合,远端胰腺空肠Roux—en—Y吻合取 得成功.1984年,Dagradi和Sefio首次应用MP 治疗胰腺颈部实质内的胰岛素瘤获得成功J.至 2007年,不包括国内病例,世界范围内已报道了327 例].近年来,报道的手术数量快速增加. 中段胰腺切除术主要的适应证为胰腺颈部 或体部良性肿瘤或低度恶性肿瘤,如功能性或无功 能性内分泌肿瘤,浆液性或粘液性囊腺瘤,实性假乳 头状瘤,非侵袭性导管内粘液瘤等;肿瘤直径2.0, 5.0cm,因肿瘤位置较深,行局部摘除有主胰管损伤 或肿瘤残留风险者;非肿瘤性囊性病变如淋巴囊肿, 皮样囊肿和包虫囊肿;胰颈部孤立的转移灶(如肾 癌和胰腺内分泌肿瘤的转移灶);局灶性炎性肿块, 局限性胰管狭窄或胰管结石等.对恶性肿瘤尤其是 94肝胆外科杂志2008年4月第16卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery,Yol,16,No.2,却2008 导管腺癌而言,节段切除往往达不到根治性要求,不 宜行中段胰腺切除.其次,肿瘤较大,残留的远端胰 腺小于5.0cm;胰体尾萎缩;低度恶性肿瘤有胰外 转移侵犯;弥漫性慢性胰腺炎和局灶性胰腺炎未侵 犯中段胰腺;胰体尾血供单独来自胰横动脉(胰背 动脉左支),切除中段胰腺,胰体尾有缺血可能者均 13例病例均为胰腺良性或低 为手术禁忌』.本组 度恶性肿瘤.其中1例实性假乳头状瘤病人肿瘤直 径超过8.0cm,由于病人仅有17岁,仍然行中段胰 腺切除. 胰瘘是中段胰腺切除术较常见的手术并发症. 本病例组中发生率为15.4%,而同期远端胰腺切除 术发生率为30.2%,虽没有统计学方面的差异,但 中段胰腺切除术胰瘘发生率仍然高于远端胰腺切除 术,我们的是中段胰腺切除术胰瘘是否发生和 胰腺残端关闭技术以及胰肠吻合技术密切相关.借 鉴远端胰腺切除中胰腺残端的关闭方法,不少学者 仍然采用交锁缝合关闭.但远端胰腺切除仍有 10%一20%的胰瘘发生.据作者观察,应用褥式交 锁关闭后,胰腺缝合远侧的血供欠佳,可能是其有较 高的胰瘘发生率的主要原因.笔者据此对远端胰腺 切除的胰腺残端关闭方法作了改进,即单独结扎或 缝扎主胰管,直接问断对缝关闭残端,胰瘘发生明显 减少.闭合器关闭胰腺残端是否优于手工缝合尚有 争议,个人认为闭合器并不优于手工缝合.另外,我 们近年来采用胰肠端侧全口全层吻合,优点是操作 简便,安全可靠.可先行空肠胰腺内层全层问断或 连续缝合,完成后,将吻合口翻起,再行肠浆肌层和 胰腺的外层加强缝合,缝合时空肠不必套入过多,仅 距第一层约0.5cm左右即可.如果胰腺质地较硬, 胰管扩张,亦可行一层缝合. 另一常见并发症为出血.早期出血常为止血不 充分引起;而迟发出血则可能是胰瘘腐蚀血管造成. 本病例组胰腺残端都缝扎止血,电凝止血虽然快捷 方便,但有时不可靠.另外,缝合胰腺近端残面后, 将大网膜或横结肠系膜置于胰腺残端与后方血管之 ”隔离”,以期发生胰瘘后,胰液不至于直 间,将两者 接腐蚀血管,减少大出血的可能. MP的最大优势就是缩小了切除范围,降低了 患者术后胰腺内外分泌不足的风险,尽可能保留了 胰腺的内,外分泌功能,且远期的胰腺功能较 好加.相对于胰十二指肠切除术,保留了上胃 肠道,胆道结构和功能;与远端胰腺切除术相比,保 留了胰尾和/或胰体及脾脏,避免了感染风险,免疫 和凝血功能的异常.Crippa报道?ELP中新发糖 尿病或是原有糖尿病加重的比例是MP组的9倍, 发生外分泌功能不足的比例是MP的3倍.本组病 例术后有1例新发糖尿病,同期53例远端胰腺切除 术有3例新发糖尿病,两组没有差别.但远端胰腺 切除组有10例患者胰岛素用量增加,血糖水平较术 前明显增高. 总之,中段胰腺切除术是治疗胰腺颈体部良性 或低度恶性肿瘤的安全,有效术式. 参考文献: [1]KahlS,MalfertheinerP.Exocrineandendocrinepancreaticinsuf- ficiencyafterpancreaticsurgery[J].BestPractResClinGastroen- terol,2004,18:947—55 [2]AranhaGV,ShoupM.Nonstandardpancreaticresectionsforunu- suallesions[J].Am.,Surg,2005;189:223—8. [3]苗毅.切开与缝合[J].中国实用外科杂志,2006,26:28— 3O. [4]BrownKM,ShoupM,AbodeelyA,eta1.Centralpancreatectomy forbenignpancreaticlesions[J].HPB,2006,8:142—7. [5]GuilleminP,BessotM.Pancreatitechroniquecalcifiantechezun tubereuleuxrenal:pancreatojejunostomiescionuBetechniqueorig- inale[J].MemAcadChb-,1957.83:869—871 [6]LettonAH,WilsonJP.Traumaticseveranceofpancreastreatedby Roux—Yanastomosis[J].SurgGynecolObstet,1959,109:473—8. [7]DagradiA,SerioG.Pancreatectomiaintermedia.In:Enciclope- d.amedicaitaliana.Pancreas[M].Sc/ent/fwhe,1984,o085o一1 [8]LaconoC,BortolasiL,FacciEeta1.TheDagradi-Serio—Iacono叩一 erafioncentralpancreatectomy[J]..,GastrointestSurg,2007,11: 364—76. [9]RogginKK,RudloffU,BlumgartLH,eta1.Centralpancreatecto- myrevisited[J].JC.astrointestSurg,2006,10:804—12. [1O]ChristeinJD,SmootRL,FamellMB.Centralpancreatectomy: atechniquefortheresectionofpancreaticnecklesions[J].Arch Surg,2006,141:293—9. [11]CrippaS,BassiC,WarshawAL,eta1.Middlepancreatectomyin- dications,short-andLong-termoperativeoutcomes[j].Afu10f Surg,2007,246:69—76. (本文编辑耿小平)