结直肠腺瘤的诊断和治疗.doc

结直肠腺瘤的诊断和治疗.doc 结直肠腺瘤的诊断和治疗 【关键词】结直肠腺瘤诊断治疗 息肉泛指从黏膜表面生长出来的局限性隆起病变，大肠息肉有腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉和幼年性息肉等。其中腺瘤性息肉是真性肿瘤，属于癌前病变，增生性息肉和炎性息肉一般不发生恶变。腺瘤的发生与遗传和环境因素有关，由于遗传的易感性，在环境中致癌因子的影响下，大肠黏膜腺上皮细胞增殖，瘤基因活化，染色体丢失，腺瘤开始生长，不典型增生，最后成为癌。即公认的所谓腺瘤-癌顺序。 一病理 大体上腺瘤可分为有蒂、亚蒂和无蒂三类。按WHO分类病理组织学上有三种类型:管状腺瘤、管状绒毛状和绒毛状腺瘤。管状腺瘤主要由直的腺管状或稍有分支的组织构成(绒毛组织O,25%)。绒毛状腺瘤则含有指状的异型上皮(绒毛组织占70%,100%)。介于中间的则为混合型的绒毛管状腺瘤(含绒毛组织25%,75%)。管状腺瘤最常见，占70%,85%;其次为管状绒毛状腺瘤，占10%,25%;绒毛状腺瘤少于5%。腺瘤常有不同程度的不典型增生，可分为轻中重三度。目前倾向将以往称为原位癌、黏膜内癌和灶性癌变包括在重度不典型增生里面。因此对活检呈重度不典型增生的腺瘤应慎重处理，最好直接和病理医生交流。腺瘤癌变与腺瘤大小、绒毛成分和患者年龄相关。 二临床表现及诊断 大多数腺瘤无症状，常在结肠镜检查时被偶然发现。有时腺瘤较大，表面形成溃疡，可有便血，更大的腺瘤偶可导致肠道梗阻。 X线钡灌肠对腺瘤的诊断不可靠，据欧美国家报道，经结肠镜证实的腺瘤仅40%经单纯钡灌肠发现。气钡双重灌肠效果较好，可发现lcm的腺瘤，但不能做活检。纤维结肠镜可诊断出小于lcm的腺瘤，可活检及切除。因此是诊断腺瘤最可靠的。但仍有15%左右的漏诊率，特别在结肠肝曲和脾曲呈锐角处和回盲瓣处，观察较难，可能遗漏。以往有结肠炎症或手术者也可能影响观察。结肠镜也有发生肠穿孔和出血的并发症。肠镜检查有一定的痛苦，虽在浅麻醉或镇静剂下可减少痛苦，可是对年迈或高危的患者有时还有一定的危险。近年来开展的虚拟结肠镜，可以发现较大的结肠息肉但要求肠道准备十分满意，以免受到粪便的影响定期肠镜检查已证实可以降低大肠癌的发生率。根据美国全国息肉研究协作组的报告，息肉切除后结肠镜筛查l422例至少已切除一个腺瘤的患者，在6000人次以上的随访中，仅发现5例肠癌，与三组正常人群对比，肠癌发生率下降达58%,87%。有力地显示了定期肠镜检查对于降低大肠癌发生率的重要性。 三治疗 由于腺瘤与癌的关系以及腺瘤切除后可预防肠癌的发生，因此，只要发现了腺瘤就应及时切除。发现一个腺瘤的患者同时有多个腺瘤的机会达40%,50%。因而全结肠镜检 十分必要。有蒂息肉和中等大小的广基息肉均可电凝切除，病理检查有无恶性成分。还要进一步了解息肉(腺瘤)基底部、血管淋巴管有无癌侵犯。广基息肉可在其基底部注人生理盐水后电凝切除。直径小于0.5cm的小的息肉发生癌的机会不到0.1%，可直接电灼毁损。直径2cm以上的广基息肉常含有绒毛成分，具有较高的癌变危险，切除后容易局部复发。即使在镜下进行切除，仍应每3,6个月复查一次，如有残留应再切除。以后再随访3,6个月，如复查2,3次仍见息肉形成，应手术行肠段切除。 内镜下息肉切除后病理报告有恶性变该如何处理，是否需要升腹手术，淋巴结转移机会大不大，这些都是经常遇到的问。这要根据息肉内癌成分多少以及侵犯程度而定。结肠黏膜和黏膜肌层内没有淋巴管，通常未超过黏膜肌层的癌很少或没有淋巴结转移的可能。如确认息肉蒂部无癌，对这类癌变的腺瘤电凝切除已足够了。但癌侵犯达黏膜下层时，淋巴结转移的机会可达10%，而且多半为分化不好的癌，应行的手术治疗。如为有蒂腺瘤且分化较好的癌，已经完全电凝切除，残留癌和淋巴转移的危险约为1.5%，可以严密随诊观察。如为绒毛状腺瘤恶变，因其复发和转移的危险性极大，则无一例外地应手术治疗。如为分化不好的癌，或边缘有癌残留，或血管淋巴管内有癌存在，残癌复发率可达8.5%，应开腹或腹腔镜手术。因此，凡属以下情况的腺瘤可不必手术:?息肉已全部切除且全部送病理检查;?病理报告完整，包括侵犯深度、分化程度、电切断端无癌侵犯或无癌残留;?高、中分化腺癌;?无淋巴血管侵犯。 此类患者应3个月随访镜检一次，如无异常，以后可延长到6个月一次。如属以上情况以外的恶性腺瘤，应从患者的全身情况手术危险性和转移危险等因素综合考虑。如承受手术能力有限则不妨密切观察。如病变在直肠下段，可先做局部切除，然后根据病理情况加或不加放化疗。