软骨-软骨膜复合体移植物在鼓室成形术的应用

软骨-软骨膜复合体移植物在鼓室成形术的应用 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志年 月第 卷第 期, , ..? 综述 :耳科学软骨.软骨膜复合体移植物在鼓室成形术的应用 . 杜娟 许为青 【摘要】软骨.软骨膜复合体作为移植物应用于鼓室成形术具有诸多优点,如足够的机械稳 定性,可减少新生鼓膜变薄、回缩,防止鼓膜再穿孔和鼓室粘连,避免术后继发性胆脂瘤的 形成,有利于听力的恢复及提高等。本文就近年来软骨.软骨膜复合体移植物在鼓室成形术中 的应用研究进行综述。 【关键词】鼓膜;鼓室成形术 ;软骨一软骨膜复 合体移植物 咽鼓管原有病变和手术损伤,会导致鼓室成形术 鼓室成形术自年在国外被成功开展以 来,国内外耳科医师对于选择合适的移植材料一 后一段时间内咽鼓管功能不良,从而产生鼓室负 直进行着不断探索【。传统常用的移植材料多为 压,柔软的筋膜在负压的吸引下容易内陷、变 颞肌筋膜,柔软易变形及易与鼓岬粘连是其主要 薄、再穿孔或鼓室粘连,而软骨.软骨膜复合体因 不利因素,长期随访发现术后鼓膜回缩、鼓室粘 为具有一定的硬度,故可以对抗这一负压,从而 体现结构上的稳定性【】。 连是影响手术远期效果的重要原因。因此,利用 软骨的鼓室成形术被再次重视。 软骨.软骨膜复合体还可以同时修复上鼓室 【软骨.软骨膜复合体移植物的历史】不伴有 外侧壁和外耳道后壁。大多数胆脂瘤和炎性病灶 软骨膜的软骨板在 世纪 年代就已经作为对鼓 都存在于上鼓室,还可累及后鼓室和前上鼓室, 膜或者筋膜的强化而使用】。 年 首次将 为了彻底清除病变组织,常需要去除外耳道后壁 软骨应用于听骨链成形术,作为一种插入移植物 和上鼓室外侧壁。而外耳道后壁和上鼓室外侧壁 用于鼓膜和镫骨之间。 年 使用自体鼻中 的缺失是术后内陷袋和继发性胆脂瘤形成的重要 隔软骨行软骨鼓膜成形术, 在同时期提到 原因,故需要在清理病灶以后予以修复。常用的 运用同种异体的不带软骨膜的鼻中隔软骨行鼓膜 修复技术有乳突和上鼓室充填术,但充填技术缩 成形术。 年 首次提出了软骨.软骨膜 小了鼓室体积和含气量,鼓室体积和 含气量的减 复合体移植物的概念,将环形软骨和软骨膜复合 少会阻碍新生鼓膜的有效振动,而遗留的开放的 物应用于鼓室成形术, 年设计了岛 乳突腔将延长干耳时间,且容易形成术腔痂皮。 利用软骨.软骨膜复合体同时修复上鼓室外侧壁和 状复合体移植物,年设计了部分紧张 部软骨.软骨膜复合体移植物,年 外耳道后壁,获得一个近似正常的外耳道,避免 了术后内陷袋和继发性胆脂瘤的形成,有利于术 年 设计了全紧张部软骨.软骨膜复合体 后听力恢复,且缩短了干耳时间【。 移植物。 缎 计的移植物两面都覆有软骨 膜,而 设计的仅仅在鼓室腔面有。近年来,国内外诸多学者报道采用软骨一软 首次使用楔形移植物,以适应锤骨柄的形状。 骨膜复合体移植物成功应用于鼓室成形术 。赵 【软骨.软骨膜复合体移植物的应用效果】利 云峰等【报道利用自体耳屏软骨.软骨膜复合移 用软骨.软骨膜复合体修补鼓膜的优点在于有足 植修补鼓膜穿孔、上鼓室外侧壁、外耳道后壁 够的机械稳定性,可防止新生鼓膜卷缩、变薄、 鼓室成形术 例,结果显示 例中 例移植物 内陷,减少发生再穿孔和鼓室粘连的可能。由于 成活,成功率为 %,术后 个月语言频率气骨 导间距? 例,占 .%;气骨导间距 : ./ .. . ? . . . 作者单位:合肥,安徽医科大学附属安徽省立医院 ?例,占 . %;术后 个月至 年随 耳鼻咽喉头颈外科 访,未发现听力回降及鼓膜回缩。从而认为自体 通信作者:许为青, : .. 垦 咽喉头颈夕科杂志年月第卷第期 , , ., . 耳屏软骨.软骨膜复合移植鼓室成形术后听力改善 建技术的影响。 “通过实验证明,软骨 明显,移植易成活。移植物中软骨的弹性和硬度 移植造成的声学传递上的衰减可以通过减少它的 不影响术后听力提高,且对术后鼓膜有一定的支 厚度来减弱。 .的软骨厚度被认为能良好的 撑作用,因而对防止术后鼓膜回缩及听骨粘连, 维持足够的机械稳定性与减少声学传递衰减之间 提高鼓室成形术远期效果有一定作用。 等 的平衡。因此,软骨厚度是软骨一软骨膜复合体 对软骨一软骨膜复合体移植物应用于鼓室成形术的 移植物研究工作中值得注意的问题。 等】 听力结果进行了研究分析。通过对听骨链完整、 研究了不同的软骨鼓膜重 建技术对声学传递的影 未行乳突手术的病例,对于术前及术后气骨导差 响,实验结果明将软骨切薄为软骨板或软骨栅 进行软骨组与颞肌筋膜组之间的比较,结果证实 栏能够减少共振,增加振幅,从而提高声音的传 软骨.软骨膜组的听力提高具有可比性。因此得出 递性能。在不同厚度的软骨板中, . 的软骨 结论,软骨.软骨膜移植物可以用来重建或巩固鼓 板相对于软骨栅栏更具有优越性。而软骨岛技术 膜,从而阻止疾病的进展或复发,而不用担心听 比软骨板或软骨栅栏显示出了更好的振动特性。 力损失。 一报道软骨一软骨膜复合体移 所以认为重建鼓膜的声音传递性能受重建技术的 植物应用于 鼓室成形术 例,结果显示 例 影响很大,外科技术的选择应该是建立在移植物 中年龄 ~ 岁,鼓膜前部穿孔 例,大穿孔 例, 机械力学和声音传递特性之上的一种要求。等 在年报道,对于鼓膜中等大小及大穿孔 中央型穿孔 例,后部穿孔例,手术时干耳 例,湿耳 例。无论鼓膜穿孔的位置及术耳的状 %及 % ,软骨的理想厚度为 .. ; 况,术后 个月移植成功率是 %,术后第 ~ 个 对于小穿孔% ,软骨厚度小于. ,可 月为 . %,移植物取材于耳屏,采用内植法, 以在机械力学与减少声学传递损失之间取得良好 平衡。但 和通过对患有慢 软骨朝向鼓岬,软骨膜朝向残余鼓膜,术后听力 不管是主观还是客观上都获得提高,因此认为软 性中耳炎而不伴有胆脂瘤的 例鼓室成形术患 骨一软骨膜复合体移植物是 修补鼓膜的优越材 者及 例二期手术的患者进行研究,以比较不同 料。报道了从 ~ 年,对 移植材料鼓室成形术的成功率以及相同技术在一 多例患者进行软骨鼓膜重建术,对例的结果 期和二期手术中应用的不同结果,并分析影响鼓 分析认为软骨鼓室成形术获得了良好的解剖和听 膜愈合和听力结果的潜在因素。研究发现无论是 一 力学结果。在鼓膜回缩患者中,软骨允许我们重 期还是二期手术,移植材料对于移植成功率并 建鼓膜以达到良好的解剖学结果,而传统的重建 无任何影响,移植获得成功及听力的提高并不依 术则显示出较高的回缩率和失败率。对于胆脂瘤 赖于移植材料,而更主要在于结构的改变,如听 患者,运用栅栏技术的软骨鼓室成形术对鼓膜进 骨链畸形或鼓室硬化,在筋 膜、软骨膜、软骨.软 行了精确的重建,减少了胆脂瘤的复发。申玉梅 骨膜复合体不同移植物之间,愈合过程及听力结 等【卅报道对 例粘连性中耳炎患者行耳屏软骨置 果并无不同。 入的鼓室成形术,术中保留耳屏软骨凸面软骨 【软骨一软骨膜复合体移植物的制备与移 膜,并朝向外耳道方向,内植法修补鼓膜,比较 植技术】 术前和术后个月、年的语频听力气骨导差和患 .耳屏软骨一软骨膜复合物岛状移植物。可 者自觉症状改善情况,全部患者术后 周干耳, 分为四种:圆形、楔形、双半圆形和三分形。附 例鼓膜愈合,术后个月气骨导差值缩小 , 带完整软骨膜的耳屏软骨,剥离前表面软骨膜, 术后年气骨导差缩 ,全部患者自觉耳 削薄软骨至 . ,可适当切除数条软骨以适合 闷减轻或消失, 例患者自觉耳鸣减轻或消失, 残余鼓膜形态及穿孔大小,并与锤骨柄相嵌。软 从而得出利用耳屏软骨重建鼓膜治疗粘连性中耳 骨膜面朝向外耳道,软骨面朝向鼓室。一般采用 炎是临床可行的治疗方法,但应注意手术适应证 夹层法修复鼓膜,穿孔前缘 采用内置法 。 的选择。 .耳屏软骨.软骨膜复合物环状移植物。取 当然,重建鼓膜的声传递功能也明显受到重 耳屏软骨,根据鼓环大小修整软骨,把软骨修剪国际耳鼻咽喉头颈外科杂志 年 月第 卷第 期 , , . , 【应用前景】软骨一软骨膜复合物修补鼓膜穿 成圆形或椭圆形,沿周边切除宽约 .的软 孔技术,现已得到广泛应用。它的优点是取材方 骨,使软骨膜比软骨宽出约 . ,然后再把整 便,特别适用于鼓膜大穿孔、粘连性中耳炎及其 块的软骨制成周边留下 .宽的软骨,中央 他复杂的术腔情况。耳屏软骨有足够的韧度抵抗 区剔除直径约 的软骨,形成带软骨膜的圆 中耳负压状态和低氧环境,可以克服颞肌筋膜过 形软骨环,环的外径为 ~ ,与鼓膜的直径 一 于柔软造成的缺陷。软骨上保留的软骨膜有利于 致。如果锤骨或砧骨体存在,则把 “复合体” 软骨细胞的存活,并加速与鼓膜残缘的愈合。长 直接架在锤骨或砧骨体上,软骨朝向鼓室,软骨 期研究发现,术后年鼓室腔内的软骨仍有 % 膜朝外耳道;如砧骨锤骨破坏,镫骨完整活动好 的软骨细胞存在们。利用软骨一软骨膜复合体重建 者,复合体直接与镫骨头连接,并在此处的软骨 连接点做一小凹槽,用于容纳镫骨头【 。 外耳道后壁和上鼓室外侧壁,可以避免内陷袋的 形成及继发胆脂瘤,利于干耳。另外,耳屏软骨一 .耳屏或耳廓软骨栅.软骨膜。将取下的软 软骨膜复合体还有其他修复材料所没有的特点: 骨凹面的软骨膜掀起,然后根据穿孔的大小将软 骨切成 ~ 条,凹面朝向鼓室,凸面带有软骨 ?耳屏软骨制成的复合体具有一定的弧度,当其 膜,朝向外耳道。边缘的一条软骨带有从凹面掀 凹面朝外时接近正常鼓膜的形状;?软骨向内凸 起的软骨膜,将这块软骨膜压在外耳道皮瓣下 起,缩短了鼓膜与锤骨间的距离,甚至直接和锤 面。如果鼓室较浅,需要将软骨削薄后放入,特 骨头相接;?软骨向外凸起的重建技术可能起到 别是当锤骨头缺如或被去除时,有时需要一并去 有效维持或扩大鼓室容积的作用,从而进一步防 止和治疗鼓室粘连;?复合体上的软骨岛可部分 除锤骨柄。如果鼓室较深,则需要先在锤骨柄的 起到锤骨的作用。 内侧,鼓岬的上方放一块小软骨条,以抬高鼓 膜。有时锤骨柄暴露,下方几乎没有残余鼓膜, 总之,软骨.软骨膜复合体作为鼓膜移植 物,可以用整块软骨.软骨膜,也可以修制成软 这时可以去除锤骨柄,或者仔细将鼓膜从锤骨柄 骨岛软骨膜、软骨栅软骨膜或软骨环软骨膜复合 上分离开。软骨不要过长,正好与锤骨柄相接, 所带的软骨膜应稍大,放在鼓膜与锤骨柄之间, 体。在鼓室成形、修补鼓膜和听力重建方面,目 前看来是一种比较适合临床的手术方法,可充分 将鼓膜贴回。鼓室内不用放置任何填充物 如明 的结合外耳道、中耳的结构变化而采取灵活多样 胶海绵 ? 。 的制备方法和移植技术,是国内外耳科专家热衷 .马蹄铁状或 “ ”形软骨.软骨膜。将取下 的软骨凹面软骨膜揭起翻向后方,保留凸面软骨 于研究的课题之一。但目前存在的某些问题使这 一 膜,根据鼓环大小修剪软骨,沿周边切除约技术尚不能普及:?耳显微外科是一门细致严 谨的学科,需要坚实的专业基础、大量的知识储 软骨,再剔除中央区直径约 的软骨,形成宽 备、丰富的临床经验以及优良精准的仪器设备, 约 的圆形或椭圆形软骨环,软骨环的内径 外径/ 约等于鼓环的直径。在软骨环的上部去除 在国内开展时间较国外短,正因为诸多因素的限 约 . 软骨,使其成马蹄铁状形,将带软骨膜 制使耳显微手术的发展和进步受到一定的制约, 面朝向外耳道,软骨环缺口对应锤骨柄,锤骨柄 诸如鼓膜修补术、鼓室成形术等尚不能广泛普及 缺失的直接用软骨环。如行听骨链重建,人工听 开展,更不用谈追求手术细节的完美及移植材料 骨/镫骨帽对应软骨环,内置法修补鼓膜,鼓室内 的选择了;?医学是一门经验性科学,广大从业 不放置支撑物【引。 者更习惯于接受和沿用普遍的、大众的、已有成 .蝶形软骨移植物。年曾报道 效的传统方法,而对于新方法的认识和使用需要 一 蝶形软骨技术在鼓室成形术中的应用,使用的圆 定的过程;?患者要求普遍不高,很多患者仅 形软骨两面均覆有软骨膜,软骨边缘卷曲,如同 满足于干耳,而对于鼓膜内陷、鼓室粘连等并发 蝴蝶的翅膀。穿孔处的上皮在内置的移植物表面 症并不重视,从而使耳外科手术者也常常忽视了 移动生长,软骨膜上可覆盖或不覆盖皮瓣。此法 因移植材料的选择而带来的 手术效果差异的问 临床应用不多见。 题;?软骨.软骨膜复合体一般取材于耳屏软骨,