牙体牙髓临床治疗中Ⅴ1 根管充填的长度和致密度探讨

牙体牙髓临床治疗中Ⅴ1 根管充填的长度和致密度探讨 根管充填是通过使用充填材料彻底封闭主根管和侧支根管～隔绝根尖周组织与根管系统和口腔环境的接触～促进根尖周病变愈合～防止新的根尖周病变出现。研究明～约60%的根管治疗失败病例与充填缺陷有关。近年来～随着根管充填技术的进步和材料的更新～根管充填的质量也在不断提高。本文将从根管充填的长度和致密度着手～讨论如何提高根管充填的质量。 一、根管充填的长度 (一)根管充填长度的概念和争议 由于牙髓组织在去除后不能再生,因此,在根管预备后必须使用充填材料封闭清洁的根管,并将残留的微生物封闭在根管内。一般将根管口到根管充填终止点之间的距离称为根管充填的长度。考虑到现有充填材料具有组织刺激性且难以吸收的特点,根管充填终止点的选择具有重要的临床意义。从生物学角度来讲,牙本质管道的末端即牙本质牙骨质界应该是根管充填最适当的终止点。Schilder等则反对将根充止点定为牙本质牙骨质界或根管最狭窄处,认为牙本质牙骨质界或根尖狭窄区存在明显的变异,不能作为可靠的止点,主张止点应位于解剖根尖孔。其他一些基于根管充填后X线影像特征的研究认为,根管充填的止点应位于X线根尖的冠方0.5，1mm处。根充止点判断的不一致给临床上评价是否超充或欠充带来了不确定性。 (二)根管充填长度对根管治疗成功率的影响 大多数研究证明,超充和欠充会显著降低根管治疗的成功率。Kerekes等使用X线技术判断根管充填长度与疗效的关系,判断标准为:充填物距根尖1，3mm时为欠充;0， 1mm为适充;充填物超出X线 1 根尖时即为超充。结果根管适充的成功率最高(91.96%),欠充时次之(90.12%),超充时最差(66.67%)。Schaeffer等 [1] 使用Meta分析法发现充 填材料距根尖0，1mm时,成功率较距根尖1，3mm和超出根尖时分别高出5.9%和28.9%。Negishi等 [2] 对充填1年以上的患牙进行回顾性研究,发现欠充使根管治疗失败的风险增加了5.3倍;如果术前有明显的根尖周病变,失败风险会再增加4.4倍。 组织学研究发现,当根管充填止点位于根管最狭窄处或稍短于根管最狭窄处时,根尖区的组织愈合较好。当牙胶或根充糊剂超出根尖孔进入根尖周组织时,可能会引起根尖周组织严重的炎症反应或使原有炎症持久化,包括异物反应。根管欠充时会增加根尖部的微渗漏,严重时可导致根管治疗失败。 (三)根管充填长度的控制方法 1.根管预备时的形状与主牙胶尖的选择:准确确定 根管预备的工作长度是控制根管充填长度的基础,根管预备时器械超出根尖孔会显著增加超充的可能性,反之,欠充的可能性会增加。在确定根管预备的工作长度后,可以通过以下两种成形技术将主牙胶尖限制在根管内:?在距离解剖根尖孔1mm处形成根充挡:可通过主尖锉比初尖锉大3个号的方法形成,例如某一根管在生理性根尖孔处的直径为 0.15mm,使用根管切削器械将该处扩大到0.30mm时,可 以形成宽度约0.075mm的台阶。如果使用30号的标准牙胶尖(尖部直径0.3mm,锥度为2%)作为主牙胶尖时,则不易通过该根充挡进入根尖周组织。?在维持根尖孔直径不变的情况下,使用根管切削器械将根管尖部1/3区形成较大的锥度(如6%,8%,10%等),然后选用与根管尖部直径 2 和锥度一致的牙胶尖作为主牙胶尖,可有效防止充填材料超出根尖孔。Kast′akova等[3] 将120颗上、下颌尖牙分成两组,一组采用连续锥度(theserialshapingtechnique)预备到根尖 (锥度为10%),未形成根充挡;另一组在距根尖1mm处形成根充挡,预备后的根管采用冷牙胶侧方加压充填或热牙胶垂直加压充填,结果两组在充填物超填方面差异无统计学意义。 2.根尖屏障的制备:当根尖孔较小时,根管壁通常较厚, 较适合在根管尖部制备根充挡或大锥形;但当根尖孔较大时,根管的锥度通常较小且根管壁较薄,为了尽可能保存牙体组织,维持牙根的抗力,可以在保证根管清理效果的前提下,不强求制备根充挡或大锥形,而是使用MTA(mineral trioxideaggregate)将根管尖部3mm直接充填。MTA硬固后形成的根尖屏障可以将牙胶限制在根管内。 3.根管充填技术的选择:不同的充填技术控制充填长度 的能力不同。研究发现,使用Thermafil技术充填时超充的发生率为76%,热牙胶垂直加压充填技术超充的发生率最少,约5%,冷侧方加压充填技术超充的发生率约18%。 二、根管充填的致密度 (一)根管充填致密度的概念和评价方法 根管充填的致密度包括两个方面:一是根管系统内充填材料所占的体积,另一个是充填材料内部的致密度。理想的根管充填致密度应该是充填材料能够与管壁紧密贴合并充填整个根管系统,且充填材料内部致密,不存在微渗漏,能为牙周及根尖周组织提供一个良好的生物环境,促进根尖周病变的愈合。 3 目前,有多种方法评价根管充填的致密度,包括根管微渗漏法、X线片法、切片法、Micro2CT扫描重建法等。用根管微渗漏法评价充填致密度有多种模型,如染料渗透模型、流体输送模型、细菌渗透模型、放射性同位素渗透模型及葡萄糖定量分析模型等,这些方法都是通过检测某种物质在充填物中的渗漏量来评价根管充填的致密度;X线片法是通过拍摄颊舌向或近远中向的根管充填片,观察充填物在根管内的分布范围和X线阻射度,评价根管有无超充或欠充、有无充填稀疏区、有无遗漏根管等,从而反应根管充填的致密度;切片法主要是通过牙齿切片观察根充物横断面上的糊剂牙胶比、孔隙比等来评估充填的致密度;Micro2CT扫描重建法可以在不破坏牙体的情况下,对根管充填的致密度进行三维观察和定量评价。 ,二,根管充填致密度与根管微渗漏之间的关系 根管的致密充填可以阻止来自根尖和冠方的微渗漏,防止根管内微生物、口腔内的细菌及其代谢产物通过根管渗入到根尖周组织。微渗漏的大小是评价根管致密度的重要指标之一,充填越致密的根管,出现微渗漏的可能性就越小。 Venturi和Breschi[4] 发现,使用Touch′Nheat对根尖部2.5，4mm的牙胶进行加热后加压充填,再用Obtura?充填中上段,能够增加根尖封闭性及减少空隙,有效减少微渗漏。 Al2Dewani等 [5] 通过研究发现,热塑牙胶充填较侧方加压有更好的封闭性,可明显减少染料的渗漏。Wu等[6]发现,根管偏移将降低充填材料对根管的封闭性能。单尖法与侧方加压充填技术相比,根管内的糊剂比例较高,微渗漏也较大。 Seltzer等研究发现,6个月时单尖法组与侧方加压充填技术 组的成功率相似,2年时单尖法组的 4 成功率显著降低。 ,三,提高根管充填致密度的方法 1、加强根管系统的清理:在根管预备过程中,与根管器 械接触的根管壁上会形牙本质涂层;根管器械不易接触的区域如根管峡区、侧支根管、牙本质小管会残留牙髓组织、牙本质碎屑、微生物,如不清理干净,充填材料将不可能与这些区域的管壁直接接触。根管充填后,这些区域内的有机物会逐渐降解形成微渗漏。 根管预备中加强根管冲洗是提高根管清理效果的重要手段。根管冲洗的效果与下列因素有关:?冲洗液的量:冲洗液的量越大,根管越干净;?冲洗液的浓度:次氯酸钠的浓度在低于0.5%时对根管内的有机组织几乎无溶解作用,但当浓度提高到2%，5%时,可有效降解有机组织;根管预备完成后,使用5.25%次氯酸钠溶液和17%EDTA冲洗根管可有效去除根管壁的牙本质涂层;?冲洗技术:临床上常用的冲洗方法是将冲洗液通过注射针头注入根管内进行冲洗。冲洗针头一般为27号,外径0.4mm,由于冲洗的有效距离较短,冲洗时应将针头插入到根管深部。一些更细小的冲洗针头如StropkoNiTiFlexi2Tips,外径0.3mm,由镍钛合金制成,可以进入到细小弯曲的根管内。使用次氯酸钠冲洗结合超声技术可显著提高根管清理的质量,增加充填材料在根管内的体积。非器械根管技术(non2instrumentaltechnique, NIT) 是利用根管内冲洗液产生的空化效应和流体力学湍流 来实现化学预备,预备过程中不需要使用根管切削器械。冲洗液可以进入到常规根管预备技术不易到达的不规则区,从而获得较常规根管预备技术更好的根尖清理效果。但当根管内有较多的牙髓组织时,根管清理效果仍 5 然较差。 2、合理选择和使用充填材料:牙胶尖和根管封闭剂是目前临床上常用的根管充填材料。由于牙胶尖与根管壁之间适合度(adaptability)较差,单纯使用牙胶尖充填达不到严密封闭根管的作用,需辅以根管封闭剂提高封闭效果。在选用根管封闭剂时应考虑以下因素:?根管封闭剂的溶解性:不同种类的根管封闭剂在水溶液中的溶解度不一致。6个月时,硅酮类封闭剂如Roekoseal、环氧树脂类封闭剂如AH26、氧化锌丁香油类封闭剂如Roth801的溶解度分别为3.0%、 3.5%和6.9%。根管封闭剂的溶解度越大,根管内出现微 渗漏的时间越快。?根管封闭剂的硬固速度:根管封闭剂的硬固速度较快时,会影响到根管侧方加压充填的进行。在垂直加压充填过程中,携热器的高温会加快根管封闭剂的硬固,进而影响根管充填的质量,临床上可以选用操作时间较长的根管封闭剂,如PulpCanalSealerEWT。?根管封闭剂的封闭效果:不同的根管封闭剂封闭根管的效果不同,如 AH2Plus根管封闭效果优于Apexit[7] 。 目前,临床上普遍应用的牙胶和根管封闭剂很难达到对根管的致密充填和完全封闭～近年来,树脂粘结的概念被引入到根管充填中。Realseal是最近出现的一种新型的树脂类根管充填系统,具有优良的粘接性能和双重固化作用,主要由底胶(primer)、封闭剂(epiphany)、充填材料(Realseal)组成。在根管壁上涂布的树脂型粘结剂,可以渗入到牙本质小管内形成树脂突,从而增强根管封闭效果。有关Realseal的临床应用效果还有待进一步观察。 3.合理选择和使用充填技术:目前临床上使用的充填技 术种类繁多,其中具有代表性的包 6 括冷牙胶侧方加压充填技术、热牙胶垂直加压充填技术、固核载体插入充填技术等。可以根据不同充填技术的特点、根管系统的形状及操作是否方便进行选择。 (1)不同充填技术的特点:不同充填技术会影响根管内 牙胶和根管封闭剂的比例。由于根管封闭剂具有一定的溶解性,因此,在保证封闭剂与根管壁接触的前提下,尽可能提高牙胶的比例,将有助于提高根管封闭的效果。 在冷牙胶侧方加压充填中,由于使用的牙胶变形能力有限,只能依靠侧压充填根管,牙胶不可能完全适应根管复杂的形态,特别是在根尖区,会存在较多的根管封闭剂。Jarrett等[8]分析了根尖的根充断面,发现侧方加压充填技术的牙胶比例约为93.8%。Wu等[9]研究发现,距根尖2mm和4mm处侧方加压充填技术的牙胶比例分别为94.2%和92.9%。为了弥补冷侧方加压法的缺陷,可以使用改良的机械侧方加压充填技术或热侧方加压充填技术,机械侧方加压充填技术的牙胶比例可以增加到9612%左右。Deitch等[10]通过研究发现,使用超声产热的热侧方加压充填比普通的冷侧方加压法更能使单位体积的牙胶质量增加,从而使充填更为致密。 在热牙胶垂直加压充填技术中,牙胶被加热软化,在加压时可以进入到根管系统的各个部位,根充后形成一个均匀致密的整体,空间稳定性好,牙胶比例可以达到99.6%。在使用热牙胶垂直加压充填技术时,携热器最后一次插入根管的深度应短于工作长度4mm,以保证根尖部分的牙胶被加热软化。有学者推荐将携热器插入至短于操作长度2mm处加热以提高根尖处的充填质量。 7 在固核载体插入技术如Thermafil充填技术中,只能对根管中上段的牙胶进行加压。根管尖部的热牙胶在冷却后发生收缩,可能会对根管尖部的封闭性产生影响。 NIT根管充填技术的原理是利用根管系统的密闭性,在 其内部形成一定的负压,然后将根充封闭剂吸入到根管系统中,达到三维充填。但由于使用的充填材料是根管封闭剂,根管的长期密封性会受到影响;在治疗失败后,根管的再治疗也较为困难。 (2)主根管的形状:当成形后的整个根管锥度较大时, 可选用侧方或垂直加压充填技术进行充填;而对于根管中下段锥度较大、中上段锥度较小的根管,宜选用热牙胶垂直加压充填技术充填根管。 由于侧方加压充填器不易进入弯曲根管的深部进行有效的侧方加压,因此,使用侧方加压技术充填中下段有弯曲或有偏移的根管时,根管尖部糊剂的比例会相对较多,可以选用垂直加压技术获得较高的牙胶比例。当根管中上段存在较大弯曲且不利于侧方加压和垂直加压器进入根管时,可选用固核载体插入充填技术如Thermafil充填根管。 (3)特定区域的根管充填:根管系统中可能存在狭区、 侧支根管等解剖变异以及牙根内吸收等病变。狭区和侧支根管细小、形态不规则,牙根内吸收处直径通常较大,可以通过高浓度的次氯酸钠配合超声冲洗清理这些区域后再使用热牙胶技术充填。 参 考 文 献 1.SchaefferMA,WhiteRR,WaltonRE1Determiningtheoptimalobt urationlength:ameta2analysisofliterature1JEndod,2005,31:271 8 -274. 2.NegishiJ,KawanamiM,OgamiE1Riskanalysisoffailureofrootcanaltreatmentforteethwithinaccessibleapicalconstriction1JDent,2005,33:399-404. 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