胰腺实性假乳头状瘤

胰腺实性假乳头状瘤 诊断病理学杂志2005年4月第l2卷第2期?149? 胰腺实性假乳头状瘤 师杰,崔全才(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院病理科,北京100730) [摘要]胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)是一种较少见的低度恶性胰腺肿瘤.临床常无特异性症状,多为体检时发 现,影像学常现为囊性或囊实性占位,临床上与胰腺的假性囊肿及其他肿瘤性病变不易区别,加之极低的发病 率,使之很难在术前得到正确诊断.而sP1甲实际上是一种较为独特的肿瘤,它在发病人群,肿瘤的病理形态,肿瘤 细胞分化及生物学行为等方面均具有鲜明的特点,而使其不同于其他任何一种胰腺肿瘤.本文就SPTP的l临床病 超微结构以及组织起源等方面的研究进展进行综述,以使大理特点,生物学行为, 家对这种少见的肿瘤有更全面的 了解. 【关键词]胰腺实性假乳头状瘤;临床病理;诊断 [中图分类号]R735.9[文献标识码]A[文章编号]1007—8096(2005)02—0149—03 胰腺实性假乳头状瘤(solid—pseudopapiUarytumorof pancreas,SPTP)是一种较少见的胰腺肿瘤.1959年由Frantz 首先报道.国内外学者根据其特征性的实性,囊性及假乳 头状结构的病理形态,曾冠以多种不同的诊断名称,如实性 乳头状上皮瘤,实性一囊性肿瘤,乳头状囊性肿瘤,实性囊性 乳头状腺泡细胞瘤和Frantz瘤等-4].WHO(2004)肿瘤组织 学分类中将其统一命名为实性假乳头状瘤,定义为由形态比 较一致的细胞形成实性巢状和假乳头结构的上皮性肿瘤,常 有出血及囊性变,此瘤通常为良性,偶尔可为恶性.现将 文献中有关该肿瘤的临床病理特点,生物学行为,超微结构 及肿瘤细胞的组织起源等方面的研究进展综述如下. 1临床表现 SPTP好发于年轻女性[2],平均年龄23.9岁],男女比 例为1:719_6.最初报道多发于黑人女性…】,但随着 病例数的增多,特别是非黑人病例数的增多,该"特点"不再 被提及.临床多以无症状体检发现或腹部无痛性肿块为首 发症状就诊,也可伴压迫症状及胃肠道不适症状,如:腹痛, 腹胀,恶心,呕吐,消化不良等;少见以腹部钝性外伤后伴腹 部肌紧张,腹部肿块就诊及肿瘤包膜破裂引起腹腔出血等. 影像学常表现为界限清楚的低密度肿块,常伴囊性变或几乎 全部为囊性",有时可有钙化.肿瘤可位于胰腺的任何部 位,甚至位于胰腺外,仅有少部分与胰腺组织相连. 2病理检查 2.1巨检肿瘤体积差别较大,最大径为1.5—30cm不等, 有文献总结292例SPTP,其平均最大径10.3cm.肿瘤呈褐 色或红色,质软,小者很少出现囊性结构,伴多少不等的纤 维,且常无明显边界及包膜;大者表现为纤维性假包膜,常伴 出血,坏死及囊性变.有时可见褐色肿瘤碎块附着于囊性变 的腔壁上,有些肿瘤几乎全部纤维化,而无囊性结构,也有一 些肿瘤几乎全为囊性J. 2.2镜检肿瘤具有多种不同结构的区域,主要以实性区, 假乳头区及囊性区为特征.在实性区,肿瘤细胞排列成实性 巢片状,被纤细的小血管分隔,且该血管周常呈玻璃样变. 肿瘤细胞大小一致,呈多角形上皮细胞样,胞核圆形,卵圆 形,呈脑回状,有时可见核沟.核异型性极小,无核分裂.部 分区域细胞表现出一定的离散状态,胞质易碎.在与血管交 界处的肿瘤细胞,其胞核位于远离血管的胞质一边,藉帽缘 状胞质与血管分隔,这在低倍镜下似室管膜瘤的菊形团,但 无明显的细胞极向且无特征性的管腔样结构.在假乳头 区,一层或多层肿瘤细胞围绕纤维血管轴心形成假乳头状结 构.目前,多者认为假乳头区是由肿瘤实性区逐渐退变 所造成的.退变初期,细胞间的相互黏力下降,部分远离血 管的细胞开始脱落下来,至最后仅剩血管周的一层或几层细 胞围绕,而形成假乳头状结构.从实性区到假乳头区实际 上是渐进性退变的过程.囊性区为肿瘤退变脱落形成的,可 伴出血.有文献报道,在肿瘤内真性肿瘤细胞坏死及凋亡很 少见.但该观点尚未得到广泛证实.此外,还有一些与退 变相伴随的结构,如血管周间质玻璃样变及黏液样变性;组 织细胞在间质内聚集;囊变区出现胆固醇性针样裂隙;肿瘤 退变区细胞胞质泡沫样变及胞质局部出现空泡区等.具有 特征性的是出现局灶聚集的胞质玻璃样变小滴,大小不等, PAS(+)且可抗淀粉酶消化,黏液(一)'"】.当间质黏液样 变显着时,在假乳头间质血管周构成微囊样结构,低倍镜下 似腺样囊腺癌. SPTP尽管包膜完好,但也常见少许浸润周围胰腺组织. 有趣的是,在肿瘤中还可见到肿瘤组织与正常胰腺组织相交 叉,但无间质反应的现象.表现为胰腺腺泡及胰岛陷入肿瘤 边缘实质,而肿瘤巢也呈岛状陷入胰腺组织中.真正的血 管瘤栓少见,也可浸润神经及周围组织深部.以上为该肿瘤 的恶性指标,一旦出现,即可诊断实性假乳头状癌. 2.3细针穿刺涂片内肿瘤细胞为具有特征性的分支状, 乳头状排列的细胞团,具有明确的血管轴心,被覆一层或多 层形态一致的细胞,核圆形,卵圆形.染色质颗粒状或点 彩状,常伴核沟及小核仁.胞质嗜酸性颗粒状,边界不清. 还有一些散落细胞,常为裸核,胞质碎裂.涂片背景尚干净, 有时可见泡沫细胞,砂砾体及出血.偶见大的嗜酸性小 滴?. ? l50?JDiagPathol,Apri12005,Vo1.12,No.2 2.4免疫组化vimentin弥漫(++),a—AT(+),NSE,Syn,S一100 和CgA(+)/(一),胰酶,CA19—9和CEA(一).ER,PR' 和CK(+)/(一).'"J. 需要说明的是,由于该肿瘤的分布表现出明显的女性倾 向,一些学者试图揭示该肿瘤与女性激素之间的相关性. ER,PR作为女性激素受体,成为主要研究对象,但结果多为 女性激素可能与肿瘤生长有关,而与其形成无关'J. 2.5超微蛄构肿瘤细胞胞质丰富,有丰富线粒体及中等 量粗面内质网,并可见到环状板层样物及脂滴.无酶 原;有文献报道可见束状微丝及致密小体似肌上皮细 胞,以及可见不成熟分泌颗粒及连接复合体样结构]. 但也有个别文献报道无环板样体及神经内分泌颗粒.由 于该肿瘤较少见,其超微结构研究资料较少,且结果多样,因 此,结论还有待深入研究证实.但这种多样结果也许提示该 肿瘤细胞具有多向分化的潜能. 2.6分子生物学进展关于SPTP的分子生物学研究资料 也较少.有文献报道发现SPTP出现染色体不平衡易位:der 17t(13,17)(q14:pl1),以及在SPTP中发现eyelinD1及 cyclinD3有不同程度的过表达.还有关于肿瘤恶性潜能 预测指标的研究,如DNA含量测定显示,在SPTP中出现DNA 4倍体,其转移潜能将增大;及有文献报道浸润性SPTP其 DNA测定为非整倍体,提示非整倍体核型与恶性潜能有趋向 关联.这些研究为探索SPTP的发病机制及肿瘤的生物学 行为提供了一些线索.但因样本病例较少,尚须进一步研究 证实. 3生物学行为,治疗及预后 SPTP是一种进展缓慢的肿瘤.据统计,大约有85%的 SPTP局限于胰腺内,10%,15%的病例发生转移].因此 SPTP是一种低度恶性的肿瘤.其治疗以手术切除或局 部稍扩大切除为主.绝大多数文献均提到其术后预后良好, 随访3—168个月不等".J,除1例死于手术并发症 外,其余均存活.尚有多篇文献报道,SPTP患者即使发生 了肝及腹膜多发性转移,其术后存活期仍可长达几年甚至十 几年矧.这种良好的预后及较长的存活期也成为该肿瘤 的一大特点. 4组织发生 SPTP的组织起源及发病机制目前尚不清楚.WHO (2000)将其列为胰腺外分泌源性的肿瘤.但该肿瘤的免疫 组化显示,上皮性表达仅为局灶弱(+),其vimentin弥漫 (++),且a—AT(+),Syn和NSE局灶(+).这种既有胰腺外分 泌又有内分泌及少许上皮表达的多向分化潜能,且有免疫组 化不同表达的肿瘤细胞在形态学上无差别,提示该肿瘤细胞 其超微结构的多样,也从 不同于任何一种胰腺起源的细胞. 另一方面支持该肿瘤细胞具有多向分化潜能的推测.目前, 已有多篇文献提出SPTP可能起源于胰腺的原始细胞或多 能胚胎干细胞的假设.这将有待于进一步研究证实. 最近,有文献报道1例具有黑色素细胞分化的SPTP]. 其部分肿瘤细胞胞质内可见黑色素颗粒.该细胞表达 Fontana,HMIM5,S-IO0,且CD10膜强阳性,cyclinD1核阳性. 该种肿瘤细胞的电镜观察也发现了胞质内含前黑色素小体 及黑色素小体.作者提出SPTP可能起源于胚胎神经嵴的假 设. 尽管鲜明的病理形态特征及多样表达的免疫组化特性 使SPTP的诊断并不困难,但对于该肿瘤的组织起源及发病 机制等还尚不清楚,形态学看似良性,仍可发生转移,现有的 形态学及生物学行为资料尚不能对其恶性行为进行预测,仍 有待进一步研究. 参考文献: [1]FrantzVK.Tumoroftheps/lcreas[A].AnonymousAtlasofTumor Pathology[M].WashingtonDC:ArmedForcesInstituteofPathology, 1959.32—33. 【2]KlimstraDS,WenigBM,HeffessCS.Solid—pseudopapillarytumorof thepancreas:atypicallycysticcarcinomaoflowmalignantpotential [J].SeminDiagnPathol,2002,17(1):66一s0. 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LompoO,HofmanV.SolerC,eta1.Solidandpsoudopapillarytumor ofthepancreas:immunohistochemicalanduhrastructuralstudyof2 (上接148页) 讨论根据上述尸检所见,本例因主动脉根部夹层动脉瘤破 裂出血致心包填塞死亡.根据其年龄首先要与动脉粥样硬 化引起的动脉瘤破裂鉴别.动脉粥样硬化所致动脉瘤因胆 固醇沉积在内膜下使局部组织破坏,管壁薄弱膨出形成.在 少见的情况下也可形成夹层动脉瘤.本例尸检无论大动脉 及冠状动脉等内脏动脉皆无粥样硬化表现.其次马凡综合 征常致夹层动脉瘤破裂,但本例缺乏马凡早年报道(1896)的 上,下肢细长,手和脚的"蜘蛛样畸形"以及其腭,颌,膝关节 等畸形,在主动脉壁间分离处无弹力纤维断裂残迹存在,因 此也与马凡综合征不同.其他如主动脉狭窄或缩窄等先天 性畸形也无存在.结核,梅毒及巨细胞性主动脉炎以及外伤 等因素皆可排除. 本例的主动脉组织表现为主动脉中层变性坏死,大量弹 力纤维断裂和消失,并使弹力纤维分离形成夹层动脉瘤,但 难以找到其致病原因.正如Erdheim(1929--1930)的报道中 提到早期组织学可见局部嗜碱性同质性物质聚积.伴弹力纤 pediatricca$es[J].AnnPathol,2000,2O(3):221—224. TomiokaT,lnoueK,YamamotoT,eta1.Solidandcystictumorofthe pfl/icreasoccurringwithoutcystformationinanadultmale[J].IntJ Pancreato1.1993,14(2):195—200. BalerciaG,ZamboniG,BoginaG,eta/.Solidcystictumorofthe pfl/icreas.AnextensiveultrastructuralstudyoffourteencaseslJJ.J SubmieroscCytolPathol,1995,27(3):331—340. 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