【doc】冠状动脉血流量的影响因素及正常值范围的估计

【doc】冠状动脉血流量的影响因素及正常值范围的估计 冠状动脉血流量的影响因素及正常值范围 的估计 993if-第27卷第l0 冠状动脉血流量的影响因素及正常值 范围的估计 苎墨—壹粱丽赵忠仁蔡祖龙盖鲁粤黄太显R5 摘要:笔者在完成帧序列法血流量测量的模型实验后,叉对99侧造影所见正常的 冠状动脉进行 血流量测量和统计分析,得出了成人冠状动脉平均血流量舒张期最大血流量及总 流量的正常值范 围.通过对几种可能影响冠状动脉血流量的因素及疾病的分析研究,认为在静息状 态下,影响血流量 的主要因素依次为冠状动脉直径,心率及主动脉舒张压.在病理情况下,尽管冠状 动脉正常,而心脏 增大可引起血流量增加,冠状血管毛细血管床数量减少则引起血流量下降.舒张期 最大血流量较平均 血流量高两倍以上,可能成为反映冠状动脉病变的一个有潜力的,更敏感的指标. 关键词:冠状动脉循环心血管造影术数据收集', FactorsInfluencingCoronaryBloodFlowandEstimationofRangeofNormalValue DnLuo—shah,HuiPing,LiangLi,eta1.DepartmentofRadioloy,GeneralHospitalofPLA. Beijing100853 ABSTRACT:Afterthesuccessfulmoddexperimentofmeasuringbloodflowwiththeframeto rrameanalysis.thecoronaryflowin99caseswithnormalcoronaryangiographywasmeasuredbythe samemethodandanalysedstatistieaUyTherangeofnormalvalueoftheIneanflow,themaximal diastoflowandthetotalflowwereobtained.Themaximaldiastolicflowwasovertwotimesofthe meanflow.Throughtheanalysisandstudiesofsomefactorsanddiseasesprobab~affectingcoronary flow,theauthorsconsideredthattheprincipalfactorsaffectingflowatrestinorderofimportance,werc coronaryarterydiameter,heartrateandaortmdiastolicprossure.Inpathologicalstate,despitenormal coronaryartery,higherbloodflowcouldbecausedbyenlargementoftheheart,whilelowerbloodflow wascausedbydecreaseincapillarybed.Themaximaldiastolicflowmaybeusedasapotentiallyhighly sendfiveindexinthediagnosisofcoronaryarterydisease. Keywords:CoronarycirculationCardioangiographyDatacollection 冠状动脉血流量是评价冠状动脉病变的一 个敏感指标,是冠心病临床科研的一个重要领 域.但文献中有关正常冠状动脉血流量,尤其 是正常值范围的研究很少【1】.为此,笔者在 完成帧序列法血流测量的模型实验,验证测量 方法的准确性和可靠性以后,又对99例成人 造影所见正常的冠状动脉进行了血流量测量. 与方法 一 ,研究目的及对象: 目的:分析和找出可能影响正常冠状动脉 血流量的多种生理及病理因素,排除影响因 素,得出成人冠状动脉正常值范围. 对象:1986年8月,1992年9月之间,我院 连续经冠状动脉及左心室造影证实为冠状动脉正 常者99例.男78(78.79%删,女21(21.21%例: 年龄22,66岁,平均47.9岁. 按冠状动脉发育类型分组:右优势(82侈峨 左优势(7侧);均衡势(1O例).按不同疾 作者单位:100853北京中国^民解放军总医院放射科 杜洛山.惠萍.娶丽赵忠仁,蔡祖龙.心内科盖 鲁粤黄大显. 啪论,. 以 病分组:l组:固心电图异常或胸痛,临床初 诊为心绞痛或心率失常,但冠状动脉及左心室 造影示冠状动脉正常者(70例);2组:确诊为 风湿性心脏病二尖瓣或/和主动脉瓣病变,瓣 膜置换术前造影证明冠状动脉正常者(9例);3 组:超声心动图,冠状动脉及左心室造影诊断 为肥厚性心肌病但冠状动脉正常者(5例);4 组:冠状动脉造影发现前降支心肌桥,而未见 其他异常者(7例);5组:先天性房间隔缺损 及主动脉窦瘤,造影未见冠状动脉异常者(3 例;6组:临床诊断为陈旧性心肌梗塞或急 性心肌梗塞溶栓后,冠状动脉造影示冠状动脉 正常者(5例). 二,冠状动脉造影方法: Judkins法选择性冠状动脉造影,手推注 射76%泛影葡胺或Omnipaque350,右冠状 动脉4-6ml,左冠状动脉8,10ml,2-3秒 推完(3ml/s),常规行左心室造影. 三,图像记录: SiemensBicor心血管造影机,35mm电 影及DigitronII型DSA装置记录,图像矩阵 256×256,影像增强器17cm,25帧/秒,小 焦点,自动曝光控制,8l,109kVp,脉冲宽 度6.4ms.体放置10cm标记计算放大率 四,计算机分析: 冠状动脉造影成功后,电影录像或DSA 图像的视频信号输入计算机进行后处理(具体 方法及血流量计算公式参见模型实验部分). 操作中应注意: 1.选择注射造影剂后的最初l6幅连续图 像输入计算机,至少应包括一个完整的舒张 期.前降支及回旋支于3O.右前斜位,右冠 状动脉于60.左前斜位进行分析. 2.选择一相对固定,但可随心脏搏动的 点作为几何校正的参照标记,如造影导管前 端,造影或起搏导管上的金属标记等. 3.用数字化仪或鼠标器跟踪并标记造影 剂行进的前端,不忽略每一弯曲部. 4.于冠状动脉近,中,远三段测量直 径,取其平均值H. 5.每例都应计算放大率. 五,统计方法: 观察指标:冠状动脉直径,平均流速,平 均流量,舒张期最大流量及总流量:可能影响 冠状动脉血流的因素:疾病,发育类型,性 别,年龄,身高,体重,体表面积,左心室射 血分数,主动脉收缩压和舒张压,心率,血浆 总胆周醇及甘油三脂含量. 1.建立dBASEIII数据库,采用Stata/ 2.0医学统计软件对数据库数据进行处理,包 括:(1)一般资料的统计:计算各指标及因素 的均数及标准差;(2)分类统计:根据分组计 算各指标的例数均数及标准差;(3)方差分 析:采用拟合线性模型方法,检验指标与因素 阃的差异,如差异显着,组间两两对比采用 Dunnettt检验;(4)相关系数:计算指标与因 素间,指标与指标间的相关系数;(5)多因素 分析:采用逐步回归分析法进一步对有关因素 进行检验. 2.统计结果的分析和进一步处理:正态 分布法正常值范围的计算. 结果及讨论 一 ,影响正常冠状动脉血流量的因素: 1.生理因素:冠状动脉直径:不同发育 类型回旋支和右冠状动脉平均直径存在差异 (P<0.01).左,右优势时,回旋支分别为 3.43?0.36mm及2.82?0.38mm,右冠状动脉 相反,为2.40?0.34ram及3.19?0.41mm. 均衡势二者近似,为2.92?0.60mm和3.07? 0.41mm(P>0.05).证明发育类型不同时,既 有后降支起源的区别,也有直径的改变m.对 整个心脏而言,二者差异抵消,不形成总流量 的改变.前降支在三种发育类型上均无明显差 异>O.05). 冠状动脉直径是决定和调节血流量的最重 要因素之一.心肌负荷加重,耗氧量增加时, 大量交感受体被激括而发生舒张血管作 用,冠状动脉直径及小动脉口径加大,阻力下 降,血流量增加.据估计,冠状动脉平均半径 增加l倍,血流量可增加l6倍】.因此,冠 状动脉狭窄尤其是弥漫性狭窄,无疑会引起血 流量减少(表1). 表1冠状动脉直径与平均流量及最大流量的 相关系数 冠状动脉相关系数( 分支直径平均麓量P值最大流量P值 前降支O6924<Oo.10.5368<0.o.1 回旋支074o2<000107053<0.001 右冠状动脉06628<000106408<0O01 心率:初步统计结果,心率与总流量相关 系数,=O.2191,无显着相关.鉴于本组资料 来源于静息状态,心率范围54--ll5次/分, 平均74.5次/分,尚不能充分表明二者关 系.进一步行逐步回归分析,去除其他影响因 素后,可看出心率对血流量存在一定影响,回 归系数为0.9202,2.094,P<0.05.心率 加快,血流量增加.如心率超过120次/分, 心脏舒张期缩短,冠状动脉血流量是否下降, 未能进行观察. 主动脉舒张压:舒张期冠状动脉血流量最 大_JJ,但主动脉舒张压不完全等同于冠状动脉 的舒张期压力,后者还与分支口径及阻力等因 素有关.本组主动脉舒张压范围为7.47, 16.09kPa,平均lO.29?1.45kPa,与冠状动脉 总流量相关系数,=0.1722,差异无显着意 义,进一步傲逐步回归分析显示1..953, P=0.054,接近差异显着界限. 性别,年龄及个体差异(包括身高,体重 及体表面积):本组资料统计表明与流量均无 显着关系. 2.病理因素:疾病:将l组作为对照组 进行分析,2组为冠状动脉正常的风湿性心脏 病患者,心脏均为中,重度增大,冠状动脉总 流量较其他组明显增多,随心脏增大血流量增 大<O.05).3组为肥厚性心肌病患者,心脏 外形虽无明显增大,但心肌增厚,体积增大, 重量增加,总流量高于1组水平.4组为前降 支心肌桥患者,与l组对比总流量变化并不明 显,前降支平均流量却较其他组偏低,但统计 学上未见显着意义.5组为先天性心脏病,总 流量变化不大.6组为心肌梗塞患者,总流量 明显低于其他组<O.05),尽管本组冠状动 脉造影均为正常,梗塞后心肌变薄及纤维他使 冠状血管毛细血管床数量减少,血流量减少 (表2). 表2不同疾病组的冠状动脉总流量(ml/min) 总流量Dunnett,分组 P值 1组2424424-?- 2组283974.9<005 3组26"l1492>005 4组235.320.3>005 5组234.9439>005 6组188.4465<0.05 心脏功能:将左室射血分数作为反映心脏 功能的指标,观察对总流量的影响本组除个 别患者外,心功能均正常,左室射血分数为 4O%,86%,平均65.9%,故反映不出心功 能异常对血流量的影响,二者相关系数 ,=0.0244. 血流状态:选用血浆总胆固醇和甘油三脂 含量作为血液流变学的指标,与流速进行相关 分析,未见明显影响. 二,冠状动脉血流量正常值范围: 由于很少有正常值范围的研究,目前通用 的人的冠状动脉血流量正常值,仍沿用在静息 条件下约每分钟O.8--0.9ml/g的标准17],只 是冠状动脉血流量的一个大体估计.计算活体 心肌体积或重量,则是另一正在研究的课题. 较为直观的方法是直接测出冠状动脉每分血流 量,但缺乏较大数量的正常值指标. 笔者在计算冠状动脉血流量正常值范围 时,为保证样本的同质性,依据不同疾病分组 的方差分析结果,只取l组作为计算的样本来 源,使所得正常值更为可靠.总流量,各支平 均流量及舒张期最大流量,经概率单位法检验 符合正态分布,按正态分布法计算正常值范围 (表3),因病例数有限,未区分回旋支和右冠 状动脉在不同发育类型上的差异,故95%范 围较大,仅将二者的均数和标准差列出 (表41. 三,舒张期冠状动脉最大血流量: 笔者认为,正常冠状动脉的最大血流量 表3冠状动棘血流量正常值范围(m1/rain) 名称95%葩围 总流量2424424158.9,3253 前降支 平均澶量844233387,130.1 最大流量l985594821,3l4.9 l旋支 平均流量63.2236169,109.5 最大流量l493710101,288.5 右冠状动脉 平均流量94.629.3372,152.0 最大梳量209.271.069.8,348.4 表4不同发育类型时回旋支及右冠状动脉 血流量正常值OnI/min) 右优势左优势名称 叫旋支 平均擅量58.5196】】l224.7 最大流量l38354430l7l003 右冠状动咏 平均漉量99.7.26543724.2 最大擅量2216681】l4665 有别于药物诱发的代偿或储备流量,是舒 张期瞬间的最大血流,测定结果为前降支 198.5?59,4ml/min,回旋支149.3?71.0 ml/rain,右冠状动脉209.2?71,0ml/ min.最大血流量的持续时间尽管很短,却是 冠状动脉平均血流量的重要组成部分,与平均 血流量有显着相关关系.本组所删的舒张期最 大血流量,完全在静息状态下不用任何药物获 得,较平均血流量高两倍以上,更容易受到冠 状动脉口径,流速,压力,阻力及心率等因素 影响,而且不需药物诱发即可铡出,是反映冠 ? 669? 状动脉病变的一个有潜力的,更敏感的指标. 参考文献 lGurleyJCNissenSE,EhonJL,etaI_Determinationof coronaryflow/'~$ervebydigitalangingraphy:validation ofapracticalmethodnotrequiringpowerinjectionor elecirocardingrapbicgatingJAmCollCardio1.】990 16:190 2YamagishiM,HottaD,TamaiJ,etalValidityofcathet- er—_pDopplerteehaiquelnassessmentofcoronaryflow velocityandapplicationofspectrumanaly~smethod.Am JCardio1.199l,67:758 3GouldKLCoronaryarterystenosis.Chapter7. 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