波罗的海三国卫生政策的变化

波罗的海三国卫生政策的变化 《国外医学》卫生经济分册20O9年第26卷第三期(总第1o3期) 波罗的海三国卫生政策的变化 成凌志编译王继杰审校 (湖南省湘潭市疾病预防控制中心4111OO) ? 1O1? 内容摘要分析波罗的海三国1992年到20O4年间卫生政策的演变过程和结果,可以看出他 们的总体目标是相似的,在初级卫生保健,医疗行业改革和医疗资金筹措方面的政策内容是 互相 参照的.在上世纪9O年代初期卫生政策都朝着西欧的社会保险筹资模式并行前进,都是锚 定全科 医生服务建立初级保健系统和降低医院定位.三个国家关键的卫生政策和结果特征有的趋 同有 的趋异,但都朝着欧盟15国的方向发展. 关键词卫生政策初级卫生保健卫生筹资卫生改革爱沙尼亚拉脱维亚立陶宛 一 ,导言 过去2O年里,有关医疗改革的争论在前苏联国 家一直特别激烈.他们由经济转为市场经济, 社会变革比其他欧洲国家更彻底.尤其明显的是 波罗的海国家,不仅在2O世纪9O年代初期脱离前 苏联实现政治独立,而且在2o04年又成为了欧洲联 盟(EU)的成员. 爱沙尼亚,拉脱维亚和立陶宛位于波罗的海东 北海岸,人口大约75O万(分别为14O万,260万和 35O万).尽管三国在语言,宗教,传统和文化方面 有重大分歧,由于其面积小,特殊的地理位置和相 似的近代史却往往被视为一个整体.毫无疑问,在 过去的十五年里,三国都经历了快速的发展和重大 的变化. 波罗的海三国的卫生保健系统继承了前苏联 Semashko模式,其特点是集中规划,效率低下,医 院过剩,质量不高和全民享受.但1992年三国在有 关经费支出和人员部署方面已经出现了一些非常 明显的差异.恢复独立后,三个国家一直在改革卫 生保健系统,本文旨在比较1992年到2Oo4年间变 革的主要卫生政策,并分析他们是否在并行发展, 在某些方面与某一时期是出现趋异还是趋同. 二,趋同和趋异的分析方法 政策趋同性分析研究已有很长的历史,且在研 究EU各方面政策时应用较多.解释趋同与趋异的 共同要素的概念是相似的,而差距和衡量方法随时 阅而改变.如果时间如内差异的单位数少于时间 ,内差异的单位数认为是趋同的,而如果差异较大 则认为是趋异的.同步或者平行发展意味着两次 的差额是一致的.趋同并不是过程一致.由于各 单元越来越相似可能反映为所有单元间的差异在 减少,称之为Sigma收敛;或者由于主要指标滞后 引起差异减少,称之为Beta收敛.这种收敛类型不 是唯一的却是最常见的.对于解释收敛性分析结 果,这些区别是重要的,特别是横断面的比较研究. 在政策趋同性研究时,Bennett(1991年)认为,要绝 对准确地作出政策形势的比较,确保跨国均等是至 关重要的.他指出政策趋同的含义要符合以下五 条之一:政策目标趋同;政策内容趋同;政策已形成 法律或行政规则,章程,有政策手段或制度形势,并 产生政策结果;政策产生影响或结果;有政策风格. 但他也指出特征并不清晰,跨国可能多样化.另一 些人指出,确定结果的因果链是困难的,尤其是在健 康方面.健康的影响因素不同于那些与卫生保健系 统有关的因素,如期望寿命和婴儿死亡率.健康结果 指标不是本文的重点,但为了便于分析,提供了相关 ?1O2? 数据.本文分析了卫生系统的三个关键领域:初级 卫生保健(PHC),医疗行业和卫生经费.波罗的海三 国的改革旨在变更卫生系统的结构和定位. 分析的时间跨度为1992年到20O4年,20o4年 的数据是最近具有国际可比性的数据. 三,1992年到2004年卫生保健改 革的目标 波罗的海三国改革和重组的最终目标就是提 供具有成本效益的和高质量的卫生保健服务.在 1992年的起点上,通过加强初级卫生保健,减少医 院容量和改革资金筹措方式,该目标是能够实现的. 尽管波罗的海三国卫生系统有共同的结构和相 关特性,但在1992年已经出现了一些显着变化,特别 是在相关经费支出和医务人员部署方面(表1). 表l1992年波罗的海三国和EU15国卫生经费和卫生指标 爱沙尼亚拉脱维亚立陶宛EUl5国 总卫兰譬4.52.84.28.2GDP比(%)” 人s ..44. 每万人口病床968129.412.5727 每嘉金口急诊s..一.e.sOz.4 每万人口医院7 . 76.75.44.o1数” 每人每年门诊数5.4 平均住院天数16.1 每十万人口医务人员数 医生数326.4 全科医生数.45.8 护士数644.8 牙科医生数51.8 6.1 17.5 36O.2 1.9 766.O 49.2 8.7 17.1 392.8 39.6 944.6 56.4 6.2 12.4 3O7.2 1O3.7 628.9 55.9 资料来源:wHO/欧洲,HFA数据库,2O07年6月 ?:1993年数据 四,政策改革的内容 1.初级卫生保健 初级卫生保健改革一直是波罗的海三国优先 考虑的问.在爱沙尼亚,PHC改革的主要任务包 《国外医学》卫生经济分册2OO9年第26卷第三期(总第103期) 括推广家庭医学专业,为GP创建人口表格登记系 统,不断调整GP的薪酬制度.爱沙尼亚PHC的变 化始于1991年开始设立的毕业后家庭医学培训计 划,在1993年家庭医学被认定为新的医学专科. 2O01年有557人作为GP得到培训,2O04年培训超 过9OO人,从而有足够数量覆盖整个爱沙尼亚人口. 1998年以来,支付GP工资的制度原则是均摊费 用.均摊费用的份额在GP费用预算中已经相当稳 定,占739,6.GP联合融资制度为PHC系统提供了 可持续的资金来源.GP是医疗保险基金的私人执 业医生,他们可以单独和集体开业.各县领导并负 责县初级卫生保健的物资供应. 拉脱维亚初级卫生保健改革始于1993年,随后 开始将医生作为GP进行培训,PHC改革的目标是 将单个GP作为医疗保健的基层单位替代诊所开 业.GP独立从业,根据与国家健康保险局 (SMHIA)签订的开展工作.因此,GP数量一 直在稳步增加.2O00年8月,福利部颁布法令,从 2O01年1月起,SMHIA可以签合约规定PHC只由 GP提供.接近退休年龄的内科和儿科医师允许继 续在各地执业.目前拉脱维亚大多数GP通过签订 契约作为私人执业医生独立开业,部分在门诊病人 诊所工作,少数则私下行医.GP发挥看门人的作 用.2O04年12月拉脱维亚通过法令规定对全国医 疗服务提供者实行共同付款方法.有基金支持人 均支付GP工资的其他地方,在2OOO一2O01年则与 专家进行了协商,开展了专项调查和实验室检测. 现在,GP的工资由人均支付,包括患者年龄,执业 津贴,基金持有者的调查和化验等几部分,对照顾 慢性病患者和其他工作(在支付服务费的基础上) 提供额外付款,如小型手术,子宫颈涂片和妇科 检查. 在立陶宛,对医学生毕业后培训家庭医学知识 始于1992年,并对内科和儿科医师转为执业GP进 行了广泛再培训.1999—2OoO年EU”法尔计划”推 动了新医疗服务模式的建立,并直接装备了5O个现 代化的GP诊所.20O4年,有66的人口接受GP 提供的PHC服务,其中34得到了诸如内科,儿科 医生等专家团队服务.GP有看门作用,与疾病保 险基金订立合同后在民间工作或在公共机构执业. 1997年至2O04年之间GP工资增长了五倍.目前, GP的工资由三部分组成:基本付款(人头费的 7O9/6),特殊服务的额外付款(如凝血酶原时间检 《国外医学》卫生经济分册2Do9年第26卷第三期(总第1O3期) 测)和预防服务收入.基于大量立法,对医生的工 作和PHC部门予以规范. 总之,在1992年至2O04年这过去十年中,三个 国家的PHc政策都发生了重大变化.具体反映在每 个国家每1O万人口的GP数大幅度增加(表1和表2). 表22oo4年波罗的海三国和EU15国卫生经费和卫生指标 资料来源:WHO/欧洲,HFA数据库,2OO7年6月 n/a:没有可用的数据 表3波罗的海三国l992年和2OO4年几个 卫生指标的变异系数 2OO4年,拉脱维亚每1O万人口的GP数为53, 低于爱沙尼亚(65)和立陶宛(83).但从1992至 2O04年已经有惊人的增加,每lO万人口实际增长 51人,增长率为270O9/6.立陶宛增长1O9,爱沙 尼亚增长42.这些变化使三个国家出现明显的 趋同现象,三国每1O万人口GP的变异系数l992 年为66.7,2OO4年为18.3(见表3).同时也趋向同 期EU15国的平均水平:2OO4年每1O万人口为 ? 1O3? 1O3人,不过自1992年以来变化不大,1992年是 104人. 2.医疗行业 爱沙尼亚医院改革目的是提高医院的服务效 率.最初的”医院总计划”于2O0O年制订,但没有被 社会接受,2O03年政府批准了社会事务部拟订的新 的”医院网状发展计划”.实施新计划的结果是,到 2OO4年底医院减少到5O家,一些规模小的医院被 关闭或改组为长期保健院或护理院,一些较小的专 科医院被合并成更大的区域或中心医院. 拉脱维亚于2O02年开始改组医院,该行动是世 界银行项目的一部分,结果减少了医院病床.2OO5 年内阁通过一项计划构画出重要的改革轮廓,预计 把2O04年的l12家医院,到2O1O年减少为46家. 立陶宛在2oO3年实施结构调整策略,开始对医 院重组.该策略包括减少医院数量的目标,规定医 院重组分20O3年至2OO5年和2OO6年至2O08年两 个阶段进行,结果,2O03年以来立陶宛一直在减少 专科医院,增加日托医院和长期护理医院,同时,平 均住院天数也在缩短. 随着一致发展PHC,1992年至2OO4年间,波 罗的海三国过度依赖医院的现象大大减少,每1O万 人口医院病床数和平均住院天数都在减少.在此 期间,拉脱维亚和爱沙尼亚病床减少了40%,立陶 宛减少了3O.尽管病床数的变化有共同的趋势, 也达到同期Eu15国的水平,但1992年至2O04年 期间三个国家的差距在增加,体现为变异系数增大 (表3).平均住院天数的模式也明显相似.通过这 两种情况,发现爱沙尼亚在l992年处于更有利的地 位,并且2OO4年仍保持在这一位置.每1O万人口 医院病床数减少到3.8,几乎完全与EUl5国平均 水平相同,EU15国平均为3.2.拉脱维亚和立陶宛 病床则减少不多,2O04年每1O万人口病床数分别 为5.2和5.3. 总之,虽然这三个国家在实现减少每1O万人口 病床数和降低平均住院天数的政策目标上取得了 进展,但事实上1992年至2.O4年各国之问的差距 在增加. 3.卫生筹资改革 在波罗的海三国,爱沙尼亚第一个实行医疗保 险改革,也是最早通过改革融资体制来改革医疗部 门的国家.1991年颁布”健康保险法”,1992年设 立22个区域疾病保险基金,健康保险管理分散给 ?1O4? 15个县级基金,6个城市基金和一个类似基金的海 员自我预算保险公司.自l992年以来,医疗保健服 务(除公共卫生服务,如健康促进,免疫,职业卫生 服务)的资金主要通过健康保险筹措,国家和地方 政府的作用已经相当小.1994年,爱沙尼亚政府通 过社会税向卫生和养老金拨款,税款由所有雇主及 个体户自己支付.社会税税率为工资总额的33, 其中分配给退休金2O,健康保险l3.实际上是 雇主为雇员作贡献.1999年,负责收集社会税的机 构由区域疾病保险基金移交给税务代理部门.疾 病保险基金重点发挥采购职能和监督医务人员的 行动,没有增加任何行政费用.作为独立的负责医 疗保险的公共机构,爱沙尼亚健康保险基金会 (EHIF)是独立负责医疗保险的公共机构,概括规 定了税务代理机构收缴工资税的范围与方法的标 准,税金最后汇集到EHIF.据估计,2O04年EHIF 覆盖了94的人口.参加基金会的条件根据居住 地和特定群体会员制定.某些群体的人不需缴纳 社会税,但是有医疗保险,如爱沙尼亚国家养老金 获得者.凡与EHIF订立合约的医疗服务提供者, 所有费用由基金直接补偿,病人只需支付自己的分 担额. 1994年,基金会由22个减少到17个,并建立 国家疾病基金(CSF),以便加强规划,重新分配地区 之间的税收和控制财政资源.为了强化采购职能, 2OO1年EHIF由CSF替代,CSF是唯一的独立的 公共机构,设有4个区域分会.虽然1994年颁布的 “爱沙尼亚卫生服务组织法”扼要叙述了卫生保健 的分权原则,但该法2OO1年修订时发生了关键的变 化,重新实行中央集权制,发挥国家规划职能. 拉脱维亚的卫生保健融资在l992年至2O04年 问经历了几次改革,1993年成立中央预算基金会, 后来更名为”国家强制健康保险局”(HCISA),制订 了融资改革的法律依据,并将中央资金分发各地方 财政账户或地方疾病保险基金.在1993—1997年 间,卫生保健预算总额分为国家和地方政府预算. 拉脱维亚实行分散融资体制,并在l993年推出按门 诊收费,再予以一定比例的补偿,从而导致1996年 的人均医疗保健支出存在很大的地区差异.为了 解决这一问题,HCISA自1997年起通过八个区域 疾病保险基金管理国家全部卫生保健资金.2OO5 年,又废除了疾病保险基金,HCISA目前有五个地 方部门.从1997年到2Oo4年,卫生保健资源分三 《国外医学》卫生经济分册2009年第26卷第三期(总第1o3期) 部分:中央一级征收的所得税(所得税的28.4用 于卫生保健),国家的一般税收补贴和由病人负担 的部分.2005年起拉脱维亚卫生系统的经费筹措 方式又发生了改变,国家预算是现在唯一的卫生融 资来源,来自所得税的特别预算因为前后不一致且 不可预测,已被删除. 拉脱维亚所有公民和拉脱维亚共和国永久居 民都有权获得国家卫生保健基金.通过公民部和 内政部移民局的注册码对居住权进行确认. 立陶宛一恢复独立就开始启动卫生保健系统 改革.1991年通过的”全民健康概念”成为系统阐 述立陶宛卫生政策的基础.这项法律表达了国家 将实施积极的卫生政策和实施卫生财政改革的政 治意愿.1996年通过”健康保险法”规定,建立国家 病人基金(sPF)筹措公共卫生服务资金.SPF隶属 卫生部,设1O个地方病人基金分会,2O03年合并为 5个.地方病人基金分会不是独立机构,他们的主 要职能是履行付款手续.sPF的体制类似国家社 会保险局(SODRA,一个设地方分支机构的国家机 关),只不过职能不同.sODRA负责发放退休金, 产假和病假津贴,收集社会保险缴款,SPF管理对 法定医疗保险的投入和失业补助金.立议会每年 确定确切的保险税率,可能介于工资的3O9,6至 329/6.SPF预算收入的主要来源包括投保人的纳 税,国家预算中对投保人的补助,医院的业务收入, 国家预算的财政援助以及由雇主缴纳的保险费. 理论上讲,所有居民都有社会医疗保险,这是强制 性的,但实际并不是如此,只不过没有官方统计数 字.2o03年立陶宛对疾病保险基金再次进行整合, 将先前的1O个合并为5个. 总之,波罗的海三国自1992年以来都改革了卫 生系统的资金筹措方式,爱沙尼亚和立陶宛通过保 险筹资,拉脱维亚由国家融资.爱沙尼亚卫生经费 筹措相比其他两国变化较少,但都有共同的特点, 在9O年代中期卫生融资权力分散,后来又采取了更 为集中的财政. 五,政策产出 1.经费支出和卫生资源 前面指出,1992年三个国家的卫生经费支出有 显着差异.在1992年至2004年期间,总卫生费用 占GDP百分比和以美元计算PPP的人均费用有所 增加,这两项变异系数明显趋同(表3).这意味着, 《国外医学》卫生经济分册20o9年第26卷第三期(总第1o3期) 在此期间,三国之间的这些关键产出更加相似,特 别显着的是PPP的人均支出.爱沙尼亚1992年这 两项支出最高,但12年里增长比例最低.总的以美 元计算PPP的人均费用在此期间爱沙尼亚,拉脱维 亚和立陶宛分别增加了1.6,4.3和5.0倍.三国平 均1992年是EU15国的149/6,2O04年为35.相 应的,三国平均总卫生费用占GDP的比例是EU15 国的61,1992年为46,在2o02年上升为56, 反映出在最近几年迅速赶上EU15国. 爱沙尼亚,拉脱维亚和立陶宛1998年在私营部 门的保健支出(9O一98%是自掏腰包支付)占总 卫生经费的比分别为13.7,4O.O和24.O,而 同期EU成员国平均为25.3.2o04年私营部门 的保健支出是比较有意义的,拉脱维亚为43,显 着高于爱沙尼亚(24)和立陶宛(25),后者相当 接近欧盟15国平均水平(23.7).假设私人开支 在1992年是微不足道的,那么公共和私营部门的资 金分配就发生了巨大变化,特别是拉脱维亚.值得 注意的是,拉脱维亚开始时基础最低,公共卫生开 支增加最多,从1992年占GDP的2.8增加至 ?1O5? 2o04年的3.6.相比之下,立陶宛有少量增加,从 占GDP的4.2增加至4.5,而爱沙尼亚支出从 占GDP的4.5减少至4.O. 总之,1992年至2oO4年总的卫生事业经费占 GDP的比例和以PPP计的人均卫生经费支出,拉 脱维亚明显赶上了其他两国,增加经费的措施表明 并不是简单复制健康状况指标. 2.健康状况指标 尽管健康结果受到一系列的影响,相对来说, 卫生系统比其它部门的作用更加重要,三个国家重 要指标的变化值得研究(表4).从1992年到2O04 年,三国的人均期望寿命增加,但在2O04年仍大大 低于EU15国平均水平,EU这一年男性和女性的 期望寿命分别是77岁和83岁,而拉脱维亚分别是 66.0岁和76.3岁,爱沙尼亚为66.5岁和78.O岁. 三个国家的围产期和婴儿死亡率虽然减少了一半 或以上,但2o04年仍然相当的高,围产儿死亡率爱 沙尼亚为5.2‰,立陶宛是5.1‰,而拉脱维亚 为7.8‰. 表4波罗的海国家的死亡率指标 出生期望寿命(岁) 男63.564.366.562.6 女74.875.978.O74.4 围产期死亡率(‰)15.99.85.219.4 婴儿死亡率(‰)l5.710.16.4l7.5 来源lWHO/欧洲,HFA数据库,2O07年6月 六,讨论 在上世纪9O年代初,三个波罗的海国家都继承 了苏联Semashko卫生保健模式,但仍在经费和医 生配置两方面存在明显差异.每个国家都希望卫 生系统达到低成本高效率和高质量的目的.在整 个9O年代,三国各自在资金筹措和卫生系统的体制 方面通过了大量实体法,实行健康保险制度,不过 拉脱维亚属行政性管理,用税收手段进行融资.值 得注意的是,每个国家初期都采取激进的分散权力 的方法,后来又作出修改,高度集中资金管理,不过 与2O世纪90年代初相比,程度较小却是相对合 适的. 每个国家都提出了改革初级卫生保健和医院 服务的途径,以便达到行动方向与EU15国一致. 明显的是增加了每10万人口的GP数量,减少了病 床数和平均住院天数.虽然改革开始这三个国家 的GP数存在差别,但因共同的变化方向产生了趋 同现象,而医院病床数和住院天数2o04年比1992 年变化强烈,三个国家产生了较大差异. 尽管l992年至2OO4年波罗的海三国的卫生总 费用和以PPP计的人均支出有明显的趋同,但三国 平均支出仍只有EU15国2o04年平均水平的 61,以PPP计的人均支出只有EUl5国的35, 9 4818 ???? 6757 67 5773 ????567O 67l 9115 ????4646 671l O384 ????6679 67 7784 ????3445 O7,11 ? 1O6? 这些数字,特别是后者,显示出每一个波罗的海国 家解决问题的重要性.但近年三国已经迅速赶上, 非常明显的是拉脱维亚卫生经费总额和公共卫生 支出,以及拉脱维亚与立陶宛以PPP计的人均开 支.1992年爱沙尼亚几个指标较好,包括以PPP 计的人均开支,医院病床数和相关指标,并且在降 低每1O万人口病床数,减少住院天数和增加门诊使 用量等衡量方面,2O04年仍保持其优势地位. 自1992年卫生系统改革以来,三个国家都面临 着类似的挑战:都经历过重大的经济问题,在经济 困难的条件下推广激进改革,存在政治不稳定的背 景,包括在议会和政党中公信力不高;此外,各自都 遇到了一些改革阻力;另一方面,三国都获得了由 世界银行,EU”法尔”基金和索罗斯基金会对卫生部 门的资金投入.尽管这些因素可能促成了共同的 发展模式,其他原因也很可能会促使l992年至 2oo4年出现动态差异. 其中最值得注意的是,爱沙尼亚有关医院的变 革最为成功.爱沙尼亚经济形势较好,1992年和 2O04年人均GDP高于立陶宛与拉脱维亚(表5),从 而有利于发起改革.此外,在过去十年,爱沙尼亚 的改革还有有关方面的强有力支持,该国卫生部与 EHIF有良好的合作关系.同时,该国重大的社会, 经济和政治变革也对卫生改革有利,并促使卫生部 门引进效率理念及新的管理手段.爱沙尼亚所处 的地理位置也可能更为有利,例如,其优秀的一些 领域,包括电子政府,就与芬兰有很强的文化和地 理联系.自上世纪9O年代初以来,爱沙尼亚,拉脱 维亚和立陶宛大幅度提高医务人员工资,可能对落 实改革产生了积极影响.而爱沙尼亚卫生改革良 性发展的另一个促成因素或许是,腐败率低于其他 两国. 表5人均GDP(美元) 来源:wHO/欧洲,HFA数据库,20o7年6月 《国外医学》卫生经济分册2009年第26卷第三期(总第1O3期) 同时,在29个欧洲国家中,2O07年欧洲健康消 费指数挑选出爱沙尼亚做得最好,认为在其财政能 力范围内物有所值.精选健康消费指标作综合分 析更有意义,爱沙尼亚在29个欧洲国家排名第12, 而立陶宛和拉脱维亚分别排名第26和29.爱沙尼 亚有关结果指标和有效的药品财务管理好于立陶 宛和拉脱维亚. 拉脱维亚改革尽管面临一些重大的挑战,例如 由于政府更迭频繁缺乏连续性,缺乏下级政府对改 革的支持和卫生部缺乏技术能力,但1992年至 2O04年间也有显着变化.其中最重要的是GP人 数大量增加,虽然每1O万人口GP数仍低于其他两 国.在进入上世纪9O年代时,拉脱维亚的经济形势 可能受卫生部门改革的影响,尤其在9O年代初期, 这也许可以对其极高的私营保健支出作出解释, 2O04年不仅高于EU15国而且也高于其他波罗的 海国家. 自1992年以来,拉脱维亚和立陶宛政府经历了 频繁的变化,卫生政策缺乏连续性.爱沙尼亚卫生 改革相对起步较晚,实施并不顺利,官方文件中概 述的卫生政策与落实情况之间存在明显差距,卫生 改革的效率也一直是一个争论的问题. 上世纪9O年代初以来,波罗的海三国朝着西 欧社会保险筹资模式进行了重大改革,早期锚定 全科医生服务建立初级卫生保健系统,降低医院 定位,关键的卫生政策和结果特征趋向EU15国的 水平,结合这三个国家卫生经费筹措趋同和重要 的医院供应品及惯用的统计数字趋异的证据,证 明改革已经取得了明显进展.从不同的出发点, 从1992年至2004年政治和经济因素不同分别可 以对这些模式作出部分解释.尽管政府供给达到 EU15国平均水平这一结果有相当大的回旋余地, 但是值得注意的是2OO4年波罗的海三国实际 GDP增长率为7至8.3,而EU15国平均增长 率为2.4.