气管,隆突及支气管成形术技术及围术期处理

气管,隆突及支气管成形术技术及围术期处理 气管,隆突及支气管成形术技术及围术期处 理 厶一 第4卷第4期 1998年8月.4N..4AL 呵.1998 气管,隆突及支气管成形术技术及围术期处理 南京铁道医学院附属医院胸外科(21oo00)!兰L查豆陈振强 橱丹宁用玉篇 量苎粤!童墅术坠查墅术圭丛墅术J于宴分类号Rb.’. 白1980年1月,1997年4月,对53例病人行 气管,隆突及支气管成形术.取得了良好的I临床效 果.现就该手术技术及围术期处理的体会介绍如下. 1临床资料 1.1一般资料及术式 颈段气管袖切除成形术3例;左肺上叶及左主 支气管袖状切除,左下叶支气管与左主支气管吻合 术I1例;左主支气管完全断裂行袖状切除成形术9 例;右肺上叶及右主支气管袖状切除,右中下叶支气 管与右主支气管吻合术8倒;右肺上叶及右主支气 管楔状切除成形术4例;右主支气管完全断裂行袖 状切除成形术12侧;左全肺及支气管隆突切除及楔 状切除,气管与右主支气管成形术各1例;右全肺及 气管隆突切除及楔状切除,气管与左主支气管成形 各2例. 1.2病理类型 气管鳞癌3例.支气管肺鳞癌21例.腺鳞癌3 例,牯液表皮癌1例.支气管腺瘤3例,支气管息肉 l例,外伤性主支气管完全断裂右侧l2例,左侧9 例. 2结果 全组53例术后无严重并发症及死亡.术后恢复 顺利.x线胸片检查示肺膨胀良好.29例术后l, 6个月行纤支镜检查无狭窄.加例外伤手术前后血 气结果,肺泡气体弥散面积增加.肺内分流减 小,通气功能改善,氧舍功能增大. 3讨论 气管,隆突及支气管成形手术现亦已较广泛开 展.这种手术可以使创伤性支气管完全断裂的病人 保全了伤侧肺组织,恢复了劳动力.对良,恶性肿瘤 的病人,扩大了手术适应证,并最大限度保留健肺, ? 66 使一部分心肺功能较差,高龄病人得到了手术治疗 的机会.使一部分中心型肺癌病人获得了与全肺切 除一样的根治性手术I.实践证明.只要我们掌握 这种手术技术及重视手术围术期的处理.其术后并 发症及死亡率可以大大降低,从而取得满意效果. 在诊断上除一般病因及临床诊断外,强调术前 必须明确病变或瘤体的部位及病变范围以作为制定 手术方式和重建模式的依据.本组术前均经x线 胸片.气管断层或胸部Cr,棱磁共振影像检查及纤 维支气管镜检查.术前除了作脾部手术常规准备 外,应让病人作床上卧位或半卧位的有效咳嗽排痰 的训练.必要时作术前的雾化吸入.协助咳嗽捧痰. 预防呼吸道感染. 术中的麻醉和呼吸道管理是手术成功的保证. 我们强调:颈段气管成形术在局麻或硬膜外麻醉下 进行.在气管断离后一定要注意术野的血液不能流 入气管内,可采用细的软质胶管由助手作持续吸引, 并避免刺激气管内壁致病人呛咳而妨碍手术操作; 麻醉诱导期要求平稳,估计气管插管困难或导管通 过梗阻区可能致瘤体脱落引起窒息时,切忌强行通 过,应置于瘤体近侧气管内,或经外套管插入内导管 通过梗阻区,待气管断离后于直视下将导管插入健 侧支气管,确保有效通气;气管,支气管断离后,术中 要确保足够的气体交换,可应用高频通气维持呼吸. 我们在主气管与主支气管对端吻合时.可以在台上 备一根无菌的较细的带气囊气管导管.以便插入健 肺作有效通气.若无带气囊导管,助手用纱布间歇轻 压导管插口处,以保证有效足够的通气.待后壁吻 合完成后.再将主气管内导管插入吻合远端支气管 内继续通气.支气管抽状切除成形术可采用较长的 气管导管作单侧主支气管插管.以确保健肺通气. 亦可不用任何特殊的,本组11例于断离主支气 管后,即可从容缝吻.在2次缝合间歇中,助手间歇 以纱布压迫堵塞断离之近端支气管口,并及时吸净 周围的血液,以维持控制呼吸,顺利完成支气管对端 第4期蒋鼍明.等:气管,童突及支气臂戚形术及匿术期处理 吻合术;注意防止术野的血液流入远端气管,支气管 腔内.在完成后壁吻合后,及在将完成全周吻合前, 应及时用软质细的无菌胶管深入远端支气管腔内吸 净残留积血,缝吻满意后.令其充分鼓肺.预防术后 肺不张及保证最大的通气功能. ? 手术径路应视病变部位而定.颈段气管癌3例 取颈部领状切口,其余病例均采用左或右经第v肋 床后外侧切口,经右者宜结扎奇静脉.经左侧者宜结 扎切断3对肋问动脉,解剖左锁骨下动脉近端,充分 游离主动脉弓降部,将主动脉弓向前方牵引暴露气 管隆突;并充分游离隆突及右主支气管,注意勿伤及 喉返神经及食管,必要时术前置胃管以示识别.断 离气管或支气管时,宜用刀切使切缘整齐,近端横 切,远端可作斜切面,使两断端口径基本上等大.缝 吻时应按比例调整针距,吻合自对侧缘软骨部开始, 继吻合前缘.最后吻合膜部有调节针距的余地.务必 使吻合妥贴无漏气.吻毕水试验以检查缝吻是否满 意.吻合均用1或4号丝线作全层间断外翻缝合. 线结打在管腔外,遇有张力较大时.可加缝3,4针 “u”形作吻合近远端气管外膜横褥式减张缝合.本 组有13例用带蒂胸膜疏松包盖吻合口,对气管隆突 部手术要充分解离肺门前及与心包组织粘连.切断 下肺韧带及松解健侧主支气管.减少吻合口的张力 也是气管,支气管吻合成功的关键之一,气管切除的 最大长度,黄偶麟提出其安全长度为4.0em,超过 6.0cm则重建气管相当困难【2J.本组3例气管切除 长度分别是2.5.3.0.4.0cm,术中吻合满意.术后恢 复顺利,术后固定下领与胸前壁10,14d,以减少吻 合口张力.本组3侧采用气管隆突.主支气管楔状 切除,保留对侧部分气管壁,4彻肺上叶切除,一侧 主支气管楔状切除,使手术操作简捷,但必须注意楔 状切除的角度不可过大,避免吻合部气管,支气管的 扭曲,而影响管腔通畅,最重要的还是肿瘤切除的范 围.在保证原发肿瘤的彻底切除.切缘无癌残留的 前提下,才可考虑作楔状切除,本组病例切缘均无癌 残留. 术后围术期处理仍是良好的呼吸道管理,积极 预防感染以保证手术的成功.术后早期主要阃是 咳嗽排痰困难,呼吸道分泌物潴留,特荆是作气管隆 突切除成形术的病人,我们认为应尽量避免作气管 切开,气管切开增加了感染的机会.适时的延长拔 管时间,有助于采取主动地进行气管内吸痰和观察 患者呼吸交换量是否正常.一且拔管后,呼吸道分 泌物增加,潴留,则采用鼻导管或野维支气管镜作主 动气管吸痰,并可用抗生素局部灌洗.常规全身应 用抗生素,术后超声雾化吸人及小剂量激素的应用 以减少术后并发症,保证病人顺利康复【3J. 参考文献 l出lmM.DL,JP.,e1..Anewtechniquefor remeti~madmhDres~’fionutwinmthetea-s and}岫扭vemilatlm.Amtmtz~,l988:43:25 2黄儡?.气昔外科宴或与体会.山西医药杂恚.1981:III:51 3RmdilmEA.VemratF.Effectsof—dinesmmldsoilbtmehi~ healingaftersl~-veIe的:ti嘶.JThorae0毗vaS峨,1992~104: 888 (1998—01—11收稿) (上接第65页)说明污染可能发生在PCR扩增操作 之前,估计是在收集处理标本时,也可能是既往结核 分支杆菌DNA扩增产物残留污染所致.另外对于 假阳性的概念.也有一个认识方面的原因.患者或 许有隐性感染的结核菌,在身体抵抗力降低或化疗 后抑制免疫反应时,即招致稳定病灶中的结核菌复 燃,这种情况实质并非假阳性,而是真阳性【2?. 对于假阴性的原因可能是:肺结核早期结核分 枝杆菌太少,加之操作者不熟练,致使刷取的标本中 不含菌;标本中含有TaqDNA聚合酶抑制物质.因 此.采取相应防止假阳性及假阴性是十分重要 的.对同一患者取得多份标本或多次进行附是 防止PCR假阳性及假阴性的有效措施L4J. 总之,应用PCR方法对纤支镜毛刷标本进行 TB—DNA,其特异性及敏感性均较高.对肺结 ? 67 核的诊断有较高的用性率,在临床上有一定的应用 价值. 参考文献 l端丰害谨.束文虎,岳囊敏.辱.垒国结棱病监爰I概况.中国防痨杂 志,1997:19(3):109 2i3鼬一NoelA.Am盯C.aIl?刚C.eta1.Di雏|瞄isoftulmoam~ DNAbf_岫inclinicaltnaetiee刊l.Iameet.19911 338:364 3蔼航直摹音酶髓反应技术在结棱病母断中的应用及存在问题 中华结棱和呼吸杂志.199518:197 4鼙e【l.eAD.Le?8erD.Pierx’eC.etDetection0f附旧蜘印 DNAiaplelnLffromp?-xt~io,~a%yby Tn?ofp.?n5echtiiltnineties.:?l?m曲-oftwoprotocols .1992;47:226 (1998—03—23收稿)