[word doc]腹腔镜输尿管膀胱再植术

[word doc]腹腔镜输尿管膀胱再植术 腹腔镜输尿管膀胱再植术 ? 868?主旦剑型鲎圭!笙!旦箜o卷盟l0期ChinJMin]nvSurg, October2010,Vol10.No.1o 腹腔镜输尿管膀胱再植术 常德辉王养民景德善宋灵敏张晓峰 (兰州军区兰州总医院全军泌尿外科中心,兰州730050) ? 临床论着? 【摘要】目的探讨腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管末端狭窄的可行性和疗效.方法全麻下经腹腔途径腹 腔镜下采用膀胱外输尿管壁潜行抗返流吻合法行输尿管膀胱再植术,游离输尿管,于梗阻上方切断,膀胱半充盈状态下斜行 切开膀胱后侧壁肌层,向两侧分离肌间沟.膨出的膀胱黏膜上做一小切口,在输尿管无明显张力,扭曲情况下,将输尿管与膀 胱黏膜间断缝合,间断缝合膀胱肌层并捎带输尿管外膜,将长3,4cm输尿管末端潜行包埋于肌间沟.结果9例手术均 获成功.手术时间90,135rain,平均l12rain;术中出血量30,50m1,平均4Oml;术中和术后未输血.术后住院时间4,7d, 平均6d.术后1个月拔除双J管.术中及术后均未发生严重并发症.9 例随访3,13个月,平均7个月,B超,静脉肾盂造影 和(或)磁共振尿路成像显示无吻合口狭窄,5例肾积水消失,4例肾积水,肾盂分离由术前(194-4)mm下降至术后(1l?2) mm,膀胱造影无输尿管返流.结论腹腔镜输尿管膀胱再植手术治疗输尿管末端狭窄可行,具有创伤小,恢复快,近期疗效 确切等优点. 【关键词】腹腔镜;输尿管下段狭窄;输尿管膀胱再植术 中图分类号:R693.2文献标识:A文章编号:1009—6604(2010)10—0868—02 随着微创泌尿外科技术的发展,近年来,腹腔镜 下输尿管膀胱再植手术部分代替了传统开放手术. 我院2007年12月,2009年10月应用腹腔镜下输 尿管膀胱再植术治疗单纯输尿管末端狭窄9例,取 得良好效果,现报道如下. 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组9例,男3例,女6例.年龄l7,52岁,平 均33岁.左侧3例,右侧6例.以腰背部疼痛或不 适就诊7例,体检发现2例.B超,静脉肾盂造影和 (或)核磁共振泌尿系水成像或逆行肾盂造影检查 提示:输尿管下段狭窄,输尿管开口呈鸟嘴状改变;4 例患侧中上段输尿管轻度扩张,扭曲,扩张直径 0.8,2.012110,肾盂轻度扩张;2例患侧中上段输尿 管中度扩张,扭曲,扩张直径分别为1.5cm和2.5 cm,肾盂中度扩张,多数肾盏乳头状形态存在;3例 患侧中上段输尿管严重扩张,扭曲,扩张直径3.0— 4.5cm,肾盂肾盏严重扩张,多数肾盏乳头状形态消 失.9例肾盂,输尿管扩张程度为?,V度.肾图 检查9例,均提示患侧为梗阻性肾图.患侧肾小球 滤过率24—38ml/min,平均30.4ml/min,符合保留 肾脏指征.膀胱造影检查未发现输尿管返流.9例 无泌尿系感染,下尿路梗阻. 病例选择标准:无泌尿系感染,下尿路梗阻及膀 胱功能紊乱;病变侧肾功能高于正常的15%;狭窄 段长度不超过5cm. 1.2方法 气管内插管全身麻醉.术前常规留置导尿管. 患侧抬高约30.,略呈头低足高位.脐下1.5cm切 口,气腹针穿刺进人腹腔,建立气腹,压力维持于 12,15mmHg(1mmHg=0.133kPa).退出气腹 针,由该切口置人10mmtrocar,腹腔镜直视下分别 于左,右腹直肌旁脐下3,4cm及右髂前上棘内侧 3cnl处分别放置10,10,5nlmtrocar.通过上述三 孔分别置入相应操作器械.在髂血管搏动上方剪开 后腹膜,探及输尿管,向膀胱侧游离至膀胱人口处. 靠近膀胱壁用大号钛夹夹闭输尿管,近端剪断输尿 管.观察输尿管末端并切取部分组织行病理检查. 将输尿管近侧端修剪成45.斜行口,置人双J管.根 据输尿管游离长度,必要时向上适当游离,保证输尿 管与膀胱无张力吻合.对于输尿管扩张明显直径超 过1.5elll,将远端裁剪缩小至直径O.5,1.0em,裁 剪长度不超过输尿管的1/3.膀胱注水200,250 ml,将其处于半充盈状态.在原输尿管口上方,膀胱 后侧壁斜行切开膀胱肌层,长3,4cm,向两侧分离 肌问沟,宽度至能容纳输尿管.膨出的膀胱黏膜上 做一小切口,口径与末端输尿管口相近或略大.吸 净液体.在输尿管无明显张力,扭曲情况下,4可 吸收线将输尿管与腹侧面膀胱黏膜间断对称缝合 2,3针,双J管远端置人膀胱后,同法缝合背侧面. 3.0可吸收线间断缝合膀胱肌层并稍带输尿管外 膜,将长3,4cm输尿管末端潜行包埋于肌问沟. 间断缝合后腹膜,将输尿管置人后腹腔,冲洗创面 后,吻合口附近放置引流管. 2结果 9例手术均成功,无中转开放手术.手术时间 90,135rain,平均112min;术中出血量30,50ml, 平均40ml;术中和术后未输血.术后无漏尿.术后 中国微创外科杂志2010年10旦箜鲞箜塑!婆:Q!!!!!!!::!: 3d拔除引流管.术后10,14d行膀胱造影,未见 漏尿后拔除导尿管,留置导尿管时间10,15d,平均 12d.术后住院时间4,7d,平均6d.术后1个月 拔除双J管.术中及术后均未发生严重并发症.9 例随访3,13个月,平均7个月,B超,静脉肾盂造 影和(或)磁共振尿路成像显示无吻合VI狭窄,5例 肾积水消失,4例肾积水,肾盂分离由术前(19?4) mm下降至术后(114-2)mm,膀胱造影无输尿管返 流. 3讨论 输尿管末端狭窄原因多样,常见的为炎症性和 先天发育异常.传统的手术治疗方法有多种术式, 以膀胱黏膜下隧道法输尿管膀胱再植手术应用最广 泛.1991年Winfield首次报道腹腔镜输尿管膀胱 再植术,此后Gill等?,Fergany等陆续报道了不 同术式.腹腔镜下输尿管膀胱再植术的应用逐渐增 多,机器人辅助系统腹腔镜成功手术的报道也出 现.曹正国等报道腹膜外途径腹腔镜下膀胱 外黏膜下隧道式抗返流输尿管膀胱再植术,杨波 等报道腹腔镜”飘浮法”输尿管膀胱再植,张大宏 等报道腹腔镜膀胱壁瓣法输尿管膀胱再植术. 我们借鉴国内外学者经验,在腹腔镜下膀胱外输尿 管壁潜行抗返流吻合法行输尿管膀胱再植术9例, 获得成功,术后恢复良好,无并发症. 腹腔镜输尿管膀胱再植术适应证:各类输尿管 出口梗阻性,返流性疾病.国内外亦有应用该技术 治疗先天性巨输尿管症’,重复肾输尿管异位开 口.但病变侧肾功能低于正常的l5%,另一侧正 常时,应选择肾切除手术.泌尿系急性感染,膀胱功 能紊乱和下尿路梗阻则不适于采用该术式.该术式 可采用经腹腔和腹膜外2种途径.经腹腔途径术野 宽阔,输尿管及膀胱显露满意,解剖清晰,更利于精 细操作,但术中应注意避免损伤肠管,女性患者注意 避免损伤子宫动脉或膀胱侧韧带上血管. 我们体会该术式应注意以下几点:?在髂血管 附近剪开后腹膜易于寻找,发现输尿管.?游离输 尿管时注意保护其血运,避免过分靠近输尿管或广 泛游离;向远侧端尽可能游离至最低位,保证足够长 度,满足无张力吻合要求,必要时向上游离.?放置 双J管方法.杨波等报道将输尿管近端由同侧穿 刺口引出体外,直视下放置,但患者腹壁较厚时须游 离较长输尿管.我们的经验是:利用半段气囊导尿 管导丝,经双J管近侧端处侧孔插入双J管.将双J 管和导丝一同放人手术野,将近侧端双J管和导丝 一 同放入肾盂,位置确切后拔出导丝.此法简便,迅 捷,缩短了手术时间.?输尿管扩张不超过1.5em 时,可以不必裁剪,裁剪长度不应超过输尿管全长 1/3,应裁剪输尿管外侧壁以避免影响血供.亦有学 者对于扩张明显的输尿管采用输尿管折叠术,并取 得良好效果.?吻合口应选择原输尿管口上方后侧 壁,防止输尿管扭曲成角;吻合口应足够大,以免狭 ? 869? 窄.保持膀胱半充盈状态下利于识别膀胱壁层次和 解剖位置.若输尿管病变较长,输尿管张力较高时 可采用膀胱侧壁腰大肌悬吊或膀胱瓣术.?抗 返流机制的建立具有重大意义.目前,抗返流方法 主要有:建立黏膜隧道和拖入式输尿管膀胱再植手 术等],是利用膀胱内压促使输尿管四周受力从而 达到关闭管腔的作用.本组病例采用膀胱外输尿管 壁潜行抗返流输尿管膀胱再植术,方法简单,疗效满 意.应注意潜行长度与输尿管直径比为4:1,5:1; 保持膀胱黏膜的完整性;潜行肌间沟的宽度应与输 尿管直径相仿;包埋末端输尿管在隧道内应松紧适 度,以防压迫输尿管;吻合时应输尿管全层与膀胱黏 膜吻合,确保吻合确切,间断对称吻合2,3针后,将 远端双J管置入膀胱后,继续吻合余下部分.本组 术后随访未发生膀胱输尿管返流,肾积水和输尿管 扩张有不同程度好转,证实了该术式效果满意.? 大多数学者主张吻合后将输尿管腹膜外化,避免术 后漏尿或渗出液对腹腔的影响,我们认为应根据具 体情况决定,而非绝对千篇一律.本组4例女性患 者因子宫阔韧带等组织影响,未采取输尿管腹膜外 化,以防止缝合腹膜时造成张力或扭曲,术后并未出 现并发症.我们认为熟练的缝合技术和经验是减少 和避免并发症的决定性因素.?术后应常规放置盆 腔引流管和导尿管.?术后保持尿管引流通畅,防 治膀胱痉挛出现. 综上所述,腹腔镜膀胱外输尿管壁潜行抗返流 输尿管膀胱再植术创伤小,恢复快,近期疗效确切, 是治疗输尿管末端狭窄的新途径,但需要长期随访 和大样本病例的进一步积累. 参考文献 1GillIS,PonskyLE,DesaiM,eta1.Laparoscopiccross-trigonalcohn ureteronecystostomy:noveltechnique.JUrol,2001,166(5): l811—1814. 2FerganyA,GillIS,Abdel—SameA,eta1.Laparoseopicbladderflap ureteralreimplantation:survivalport’inestudy.JUrol,2001,166 (5):1920—1923. 3KamatN,KhandelwailP.Laparoscopicextravesicalureteral reimplantationinadultusingintracorporealfreehandsuturing:repo~ oftwocases.JEndourol,2005,19(4):486—490. 4YohannesP,ChiouRK,PelinkovicD.Rapidcommunication:pure robot—assistedlaparoscopicureteralreimplantationforureteralstricture diseasecaserepo~.JEndourol,2003,17(10):891—893. 5曹正国,周林玉,吴斌,等.后腹腔镜手术治疗重复肾双输尿管 畸形(附13例).中国内镜杂志,2009,15(4):353—355. 6杨玻,范治璐.腹腔镜”飘浮法”输尿管膀胱再植的l临床应用. 临床泌尿外科杂志,2008,23(10):740—741. 7张大宏,刘峰,丁国庆,等.腹腔镜膀胱壁瓣法输尿管膀胱再植 术.中华泌尿外科杂志,2006,27(9):593—595. 8KutikovA,GuzzoTJ,CanterDJ,eta1.Initialexperiencewith laparoscopictransvesicalureteralreimplantationattheChildren’S HospitalofPhladelphia.JUrol,2006,17(5):2220—2226. 9LimaGC,Rais-BahramiS.LinkRE.eta1.Laparoscopicureteral remplantation:asimplifieddoneadvancementtechnique.Urology, 2005,66(6):1307—1309.(收稿日期:2010—03—31) (修回日期:2010—07—05) (责任编辑:李贺琼)