心脏停搏患者救治临床分析

心脏停搏患者救治临床 中华临床tt学研究杂志2008年6月第14卷第12期June2008,Vol14,No.12 颅骨钻孔,穿刺置管治疗脑室出血的临床体会 黑龙江省鸡西市人民医院(158100)李双英 1729 摘要目的:治疗脑室出血,降低死亡率.方法:本组19例自发脑出血破人脑室的病人全部采用 颅锥钻孔,双侧脑室穿刺置管持续引流,对脑室铸型 者以双侧脑室盐水冲洗,次El同时腰穿,连续4,7天,每天1,2次,直到脑室冲洗基本清亮. 结果:19例自发脑出血血破人脑室系统病人,13例存 活,6例死亡,死亡率31.6%.结论:对自发脑出血破人脑室以及脑室铸型患者行双侧脑室冲洗 引流和腰穿治疗有效. 关键词脑室出血脑室铸型双侧脑室引流腰穿 高血压脑出血破人全脑室系统预后差,病死率高.我们 自开展采用颅骨钻孔,双侧脑室穿刺置管外引流的方法治疗 自发脑出血破人脑室19例,疗效满意.现介绍如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组19例,男12例,女7例;年龄41,73 岁,平均54岁.人院时昏睡6例,浅昏迷1O例,深昏迷3例; 13例有高血压史,4例动静脉畸形,2例为动脉瘤.所有病人 人院时行CT检查,部分脑室积血2例,全脑室积血3例,脑 室内积血伴脑实质内血肿1O例,脑室铸型2例,脑室内积血 伴蛛网膜下腔出血2例. 1.2治疗方法人院后均行内科保守治疗,常规应用甘露 醇,速尿等脱水降颅压以及其他相应治疗,血压高者予以适 当控制血压.其中13例人院后即在内科保守治疗基础上行 双侧脑室置管引流,6例经内科治疗后症状加重,意识障碍逐 渐加深而采用手术,脑室铸型者即刻行穿刺引流,冲洗加腰 穿手术. 具体操作方法:取中线旁开2,3cm,眉弓上8,10cm,常 规消毒铺巾.局部头皮切开,颅锥钻透颅骨,用脑室穿刺针 垂直于两处耳道连线方向刺人4,6cm,拔出针芯即见血性 脑脊液涌出,拔出脑室穿刺针,沿针道置人内径0.3cm硅胶 管,对脑室铸型患者,数分钟后用lOOml左右生理盐水,每次 3,5ml两侧置管内交替反复缓慢冲洗,当见到一侧脑室冲洗 另一侧脑室引流管有血性脑脊液流出时,明两侧脑室引流 管通畅,然后双侧脑室内注入尿激酶1,2万u,保留1h后开 放引流,引流高度150,200mm,第1天可酌情冲洗1,2次, 次日分两组人员同时腰穿和脑室冲洗,注意控制速度,24小 时复查头颅CT,了解残留血肿及针管位置.视CT血肿量, 一 般每天行脑室冲洗注尿激酶2,3次夹管,腰大池持续开 放引流,本组均在7,10天拔头部引流管,1O,12天拔腰大 池引流管.对GES评分8分以下,舌根后坠或人院前有呕吐 误吸者,全部行经鼻气管插管以便呼吸道管理.术后按脑出 血常规处理,如调控血压,脱水,抗感染等治疗.观察瞳孑L, 神志,生命体征变化,上述操作4,7天,每天1,2次,直至 脑脊液基本清亮. 2结果神经功能恢复良好1例,生活能完全自理者3例, 部分功能恢复者6例,生活需要帮助者3例,死亡6例. 3讨论自发脑出血及脑出血破人脑室是脑出血的一种较 常见的严重临床类型,其常见病因为高血压,动静脉畸形和 动脉瘤,病死率和致残率均高,高血压脑出血破入脑室占高 血压脑出血的24.9%,70%…,破入全脑室系统的死亡率 在62%以上L2j.影响自发性脑室血预后的诸多因素中, 除年龄,血压,人院时的临床状况和意识水平及脑实质内血 肿的部位和出血量等因素外,急性梗阻性脑积水是导致病人 急性期病情恶化和死亡的重要因素,脑积水越重,病死率越 高J,因此,治疗的首要问题是解决脑脊液的循环,阻止病情 的恶性发展,减少继发性脑损害是治疗的关键_4J.手术时机 的选择主要根据患者的临床症状和头颅CT显示的脑室循环 受阻情况决定,多于发病后6h以内的超早期或发病后24h 内的早期.早期血肿引流可以解除对重要神经结构压迫和 破坏,意识障碍恢复快,功能恢复较佳,因此是较好的手术时 机.本组死亡6例,1例为脑室铸型;2例在术后脑室管引流 量每日小于50ml,术后第3天死于脑疝;3例在术后第3天出 现血压波动,夜间突发呼吸停止,双瞳散大,抢救无效,分析 可能为颅内再出血所致. 侧脑室穿刺置管外引流治疗自发性脑室内出血,操作简 便,安全易行,且不受患者年龄和身体状况差的影响,适合在 基层医院开展,本组19例存活13例,存活率68.4%,为进一 步的抢救病因治疗争取时间和创造条件,但对脑室铸型患者 需辅以纤溶药物溶化血肿,同时予双侧脑室盐水冲洗辅以腰 穿,常可取得较好的效果.在脑室外引流期间,应维持合理 的血压水平,并保持血压稳定以防止进一步出血. 参考文献 1.盛雨辰,陈士汉,韩辉,等.自发性脑出血破入脑室90例I临床与CT分 析.中国急救医学.1991;11(4):22,24 2.杨瑞霞,苗绍祥.脑室和蛛网膜下腔同时导管引流治疗脑室内出血 (附30例临床分析).中风与神经疾病杂志,1996;13(1):49 3.刘玉光,张成,高鹏,等.自发性脑室出血的分级建议.中华神经外科杂 志,1992;8(4):292 4.李宗泉,陈义勇.脑室外引流治疗自发性脑室内出血9例观察.中国航 天医药杂志,2002:4(1):38 心脏停搏患者救治临床分析 黑龙江省医院道外分院(150056)曹琳李松坤 心脏停搏是临床上最紧急的危重症,抢救不及时或抢救 技术不准确都会导致复苏失败,成为死亡的主要原因尽管近 几年心肺复苏的讨论和实践都有了许多进展,但其抢救成功 率仍很低.现将我院2001,2007年救治的102例心脏停搏 患者的临床资料进行回顾性分析,通过分析成败原因,以期 提高心肺复苏的成功率. 1临床资料 1.1一般资料我院接诊心脏停搏患者102例,男71例,女 31例;年龄22,86岁,平均52岁.发病地点:院内52例,救 护车运送途中2例,院外48例;病因分类:心血管疾病38例 (37.25%),不明原因l6例(15.69%),脑血管疾病8例 (7.84%),晚期肿瘤8例(7.84%),外科创伤l4例 (13.73%),呼吸系统疾病l2例(11.76%),有机磷农药中毒 4例(3.92%),药物过敏性休克2例(1.96%). 1730中华临床医学研究杂志2008车6月第l4卷第l2期June2008,Vol14,No.12 1.2CA诊断所有病例均有突发意识丧失,心音及大 动脉搏动消失,血压0/0kPa,瞳孔散大,经心电图证实:室颤, 无脉搏性电活动,心脏停搏. 1.3复苏方法参照心肺复苏和心血管急救国际2000 推荐的基础生命支持及高级生命支持进行操作.确认心跳呼 吸停止后,立即施行心肺复苏,开放气道,人工呼吸,心脏按压 100~/min,按压通气比例为l5:2,必要时行气管内插管连接 呼吸机或球囊辅助呼吸,室颤或室速持续或反复发作按药物 — 按压一除颤程序反复进行,连续除颤能量为2OOJ,200, 300J,360J,同时开通静脉通道,及时合理使用复苏药物. 1.4复苏药物根据病情合理使用复苏药物,如肾上腺素, 阿托品,利多卡因,5%碳酸氢钠,多巴胺,多巴酚丁胺,阿拉 明,洛贝林,间羟胺,纳洛酮等药物,肾上腺素首剂为1mg,静 脉注射,以后每3,5min注射1次,无效时可考虑较大剂量 肾上腺素,依次递增为3,5mg,若心搏仍不恢复,可重复使 用几次. 1.5复苏成功标准J心跳呼吸骤停者经过心肺复苏出现 自主循环,包括窦性心律,结性心律,血压及自主呼吸基本正 常者评为成功. 1.6统计学方法计量资料以X?s表示,采用成组设计两 样本比较t检验,计数资料采用x检验. 2结果 2.1复苏时间对复苏结果的影响所有复苏患者分为早期 和晚期组,心跳呼吸骤停到开始心肺复苏在5min以内为早 期组,在5min以上为晚期组,早期组复苏过程中肾上腺素用 量,电击次数明显少于晚期组,而复苏成功率明显高于晚期 组. 2.2不同病因对复苏结果的影响原发病有器质性损害的 复苏成功率比没有器质性损害的要低. 3讨论心肺复苏至今仍是世界急诊医学中的难题,其成 功率的高低与不同的病因,心肺复苏开始的时间及心肺复苏 的方法是否正确有关. 3.1病因因素病因分析中发现,对于心跳呼吸骤停患者, 大多数合并有严重的基础疾病,心脑血管疾病和呼吸系统疾 病是主要危险因素,也是影响CPR的成功率的重要因素.从 资料中看出,心血管疾病仍是导致心跳呼吸骤停的主要原 因,心肌梗死患者位于首位占80%,其中约1/3的患者因室 颤而导致心跳骤停,在目睹室颤后立即行电除颤,提高复苏 成功率,为挽救患者的生命起到了关键的作用.而大部分病 例由于各种原因造成心脏停搏或电机械分离,使得复苏成功 率明显降低.这是由于心脏停搏和电机械分离是严重休克, 酸中毒,缺氧的结果,往往是终末心律,而室颤常常是心脏停 搏前的心律失常,心脏停搏后,各脏器缺氧缺血时间延长,加 重缺血再灌注损伤的程度,降低复苏成功率.在室颤发生的 3,5min内,由旁观者立即行CPR和除颤,其存活率高,早期 除颤是心脏性猝死生存的关键一步.呼吸系统及脑血管疾 病引发的呼吸心跳骤停较DgIt管疾病复苏成功率低,除了在 心血管疾病患者中早期除颤起到了至关重要的作用外,呼吸 系统疾病患者的长期缺氧状态和脑血管疾病患者的生命中 枢受影响是复苏成功率明显降低的因素之一.本资料发现 不明原因猝死的患者的复苏成功率极低.与这些患者在发 病前没有先兆,发现,救治不及时有关.各种病因患者心肺 复苏结果显示,心血管疾病,外科创伤,脑血管疾病,呼吸系 统疾病是导致临床出现心跳呼吸骤停进而临床死亡的主要 原因,必须加强对这4类疾病生命体征的监控和提前防范心 跳呼吸骤停事件的发生.药物致过敏性休克,有机磷农药中 毒的心肺复苏成功率较高(100%,50%);心脑血管疾病,外 科创伤,呼吸系统疾病的心肺复苏成功率在7.89%, 14,29%之间;不明原因猝死(发病前多有心脑血管疾病史), 晚期肿瘤成功率为零,农药中毒及药物所致过敏性休克的抢 救成功率与其他原因所致的心跳呼吸骤停的抢救成功率,经 统计学比较差异有显着性(P<0.01),说明原发病有器质性 损害的心肺复苏成功率比平时没有器质性损害的要低.另 外不容忽视的是意外伤害事件的发生,在现代化社会,车祸, 坠落伤,溺水等发生几率增高,教育人们防止意外伤害,普及 急救常识是减少事件发生的措施之一. 3.2缩短CPR时间心肺复苏开始时间与心肺复苏成功率 的关系复苏开始越早,存活率越高【,大量资料表明:4min 内开始复苏者50%可救活,4,6min开始复苏者10%可以救 活,超过6min存活率仅4%,10min以上开始复苏者存活的可 能性更小.所以一经明确心跳呼吸骤停,即采用人工呼吸, 促进自主呼吸的恢复,胸外按压形成临时的人工循环.本资 料早期组与晚期组复苏结果也充分证明了这一点. 3.3正确规范的心肺复苏程序是心肺复苏成功的保证胸 外按压是BLS时间里人工循环最有效和最为简便的方法,正 规和熟练的方法是复苏成败的关键,即按照美国心脏协会推 荐的常规复苏法:患者仰卧,背部垫以硬板,头后仰且不高于 心脏水平,托起下颌,抬高下肢,以左手掌置于患者胸骨中下 1/3交界处,右手掌置于左手背上,肘关节伸直,借身体之力 向下按压,约4,5cm,频率80,1000;/min以能扣及颈动脉 和股动脉搏动,收缩压9.3kPa以上为有效,一般加压时收缩 压在10.6kPa左右,减压时收缩压在2.7kPa,平均在5.3kPa 左右,主动脉舒张压很低影响心肌的灌注压和血流量,冠脉 血流量越大,心脏复跳越快.有相当多的心脏停搏是发生在 院外的,本组有48例,占47%.最初目击者施行心脏按压, 人工呼吸的仅8例,且多为现场的医护工作者,因此开展群 众性心肺复苏知识与技术的普及教育,建立完善的社会性院 外急救体系,显得格外重要.此外,在复苏过程中尽早打开 气道,徒手复苏手法的正确性,是否及时有效除颤,合理使用 复苏药物,也是影响复苏成功率的重要因素. 3.4尽早气管插管气管插管是目前最有效保障气道通畅 的方法,当发生心跳呼吸骤停应立即打开气道,球囊辅助呼 吸,气管插管力保尽早充足供氧,本组抢救成功11例患者中 有8例实施了气管插管,也证明气管插管的重要性. 3.5尽早电除颤大约80%,90%心脏停搏患者是由室颤 引起,因而尽早实施电除颤是提高复苏成功率的有效措施; 有研究表明:每延迟1min电击除颤,除颤成功率可下降7% , 10%,室颤如不及时去除将很快转为心电静止,早期的电 除颤可减少脑缺氧时间,有利于组织器官的灌注,成人发生 室颤配合心肺复苏行电除颤可增加自主循环恢复和出院存 活率.总之,心肺复苏抢救成功与否,与开始复苏的时间,心 脏停搏前重要脏器的功能密切相关,心跳呼吸骤停发生时要 强调实施早期现场的心肺复苏,加强及时电除颤,加强气道 的管理,合理使用肾上腺素等均可增加抢救的成功率,同时 也要注重原发病和脑复苏的处理. 参考文献 1赵维江,肖文良,姜志安,等.心肺复苏成功因素的探讨.海南医学, l999:10(6):39—4o 中华临床医学研究杂志2008年6月第14卷第12期June2008,Vo114,No.12 2.庄心良,曾周明,陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社 2oo3.2310,2332 1731 3.李亮.影响心肺脑复苏成功率的危险因素分析.中国基层医药,2005; 12(2):162,163 创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤44例报告 河南中医学院(450008)李玉奎岳宗进 河南省中医院(450002)和艳红孙永强 摘要目的:探讨急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的机制及治疗方法.方法:对43例无骨 折脱位型颈脊髓损伤患者进行MRI,CT及x线检查检 查;35例颈椎间盘突出或椎管狭窄对脊髓压迫明显者予以手术治疗.其余8例予以非手术治 疗;平均随访1O个月,对脊髓损伤程度按ASIA标准分 级评定.结果:采用保守疗法治疗8例患者,1年后ASIA分级提高了2个等级,神经功能改善 较明显;颈椎间盘突出和椎管狭窄明显者早期手术治疗 神经功能有一定改善,受伤2周后手术治疗的患者,神经功能改善不明显.结论:无明显颈椎 问盘突出者采用保守疗法具有较好的疗效.颈椎问盘 突出对脊髓压迫明显者,晚期手术效果较差.颈椎管狭窄者应行后路”单开门”手术效果好. 关键词颈椎脊髓损伤机制和疗法 急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤,临床上的放射影 像检查未发现骨折或脱位.随着磁共振等手段的发展,对该 病的认识有了提高,本院自2003年8月至2007年1O月共收 治无骨折脱位型颈髓损伤43例,现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料本组43例中,男29例,女14例,年龄18, 69岁,平均52岁.伤后人院就医以1小时,3个周不等.38 例在6,24小时内.受伤原因:车祸39例,跌伤4例.本组 全瘫8例,不全瘫35例.按损伤方式分型:屈曲型9例,伸展 型12例,半侧脊髓伤型12例,垂直压缩型1O例. 1.2诊断全部病例均行颈部x线照片,均报告无骨折与 关节脱位.有颈椎退变35例.行颈椎CT扫描亦无骨折与 脱位现象.经MRI检查,29例伴有颈椎间盘脱出,并压迫颈 段相应脊髓.对颈脊髓损伤病例按照美国脊髓损伤学会A— SIA损伤分级标准:A.为完全损害,在骶段无任何感觉运动 功能保留;B为不完全损害,在神经平面以下包括骶段(s4, S5)存在感觉功能而无运动功能;C为不完全性损害,在神经 平面以下存在运动功能,并且大部分关键肌的肌力小于3 级;D为不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能,并大 部分关键肌的肌力大于或等于3级;E为正常感觉和运动功 能正常.本组A8例,B12例,c15例,D8例,E0例. 1.3治疗方法人院后给予枕颌带牵引,甲基强的松龙或 地塞米松,甘露醇,神经营养药等静滴.MRI检查确诊后,继 续非手术治疗8例,并行颅骨牵引,高压氧治疗,体温高者给 于物理降温等.24例颈椎间盘突出经前路行颈椎间盘摘除 +植骨融合钢板内固定,11例颈椎管狭窄者行颈后路”单开 门”椎管减压术,其中1例行颈前椎问盘取出植骨钢板固定 +后路”单开门”椎管减压术. 1.4结果随访6个月,2年.平均1O个月.手术治疗35 例,术前脊髓伤分级情况:A8例,B12例,c15例,D8例,E0 例.术后脊髓功能恢复情况:术后1周内由A级恢复到B级4 例,术后2周内,由B级恢复到c级10例,有1例术后2周因 合并颅脑损伤出现脑疝死亡.术后3周内,由c级恢复到D 级28例,18例术后6个月后能恢复生活自理,有2例8个月 后因全身衰竭继发感染死亡.非手术治疗8例,术前脊髓损 伤分级均为B级,经保守治疗康复情况:人院6周后由B级恢 复到c级,6个月后恢复生活自理.另3例维持D级水平. 2讨论 2.1机制本组中,81.4%(35/43)的病例有颈椎间盘突出 或颈椎管狭窄,而脊髓损伤程度不同,可能这些椎间盘突出 在伤前已存在,后因外伤,椎间盘突出程度加重压迫脊髓而 出现相应的临床症状.本组资料显示,创伤性无骨折脱位型 颈脊髓损伤的病理基础有四个方面:(1)颈椎间盘突出;(2) 发育性或退变性椎管狭窄.(3)后纵韧带钙化;(4)黄韧带 钙化.43例中半数以上病例有两个以上因素存在.综合起 来可将其分为两类:一是由于外伤导致椎间盘后移突出压迫 脊髓.二是上述诸多因素使颈椎管对脊髓缓冲空间减少,继 发产生颈脊髓受压症状.发育性颈椎管狭窄男性多见,最常 发生在c3,c5,颈椎过伸损伤时易产生脊髓受压症状.孙 宇【lJ共收治无骨折脱位型颈脊髓损伤247例,其中有3O例 在受伤之前就已经被确诊患有颈椎病.刘伟_2J观察到在中 央脊髓损伤病例中由椎管狭窄者占70%,80%.因此对颈 椎病尤其是颈椎管狭窄者应引起足够的重视. 2.2治疗方式的选择(1)一过性挫伤,受伤暴力大,平均 年龄小,多伴有椎间盘向前突出,部分病人存在前纵韧带损 伤,适合非手术治疗.(2)对局限性的脊髓腹侧受压,如椎问 盘突出,椎体后缘的骨赘形,行颈前路减压自体骼骨植骨术. 笔者主张植骨后行前路钢板内固定术,达到即刻稳定,避免 颈椎后突畸形,这样1,2周后患者在颈托保护下可下地行 走,提高生活质量,减少卧床时间,同时减少并发症的发生. (3)对于多节段脊髓腹背侧均有压迫,如发育性颈椎管狭窄, 多节段退变性颈椎管狭窄,多节段或广泛的后纵韧带骨化. 则选择后路扩大减压术,颈椎管扩大成形术是目前公认的治 疗颈椎管狭窄最有效的手术之一.尤其是双开门术式,可以 更有效均匀地扩大颈椎管,而且无椎板再关门之忧,同时减 少术后硬脊膜粘连和狭窄的发生率.故笔者放弃全椎板切 除减压术,因它有许多不足之处.笔者同时主张尽量用前路 减压操作,因为它简易,能直接暴露突出的椎间盘,提供较彻 底的减压与立即和长期的节段稳定;而后路手术需要充分地 牵拉脊髓还往往难以满足切除椎间盘的需要.盛子建【3j保 守治疗的11例患者,虽然在治疗的前2个月左右时间内部 分功能有所恢复,但随后没有进展.2例2年后症状反而加 重.总之笔者认为,手术治疗是对无骨折脱位型颈髓损伤病 人的首选治疗方法. 参考文献 1.孙宇,蔡钦林.无骨折脱位型颈脊髓损伤合并颈椎病治疗及影响因素, 中国误诊学杂志,2002:2(12):1773,1775 2.刘卫,李玲,王冰水,等.中央型颈段脊髓损伤的康复治疗,中国临床康 复,2002;6(12):2094—6 3.盛子建,许国美,田耜奇.无骨折脱位型颈髓损伤42例治疗分析,浙江 创伤外科,2005;10(2):101,102