达英-35联合二甲双胍治疗PCOS疗效观察

达英-35联合二甲双胍治疗PCOS疗效观察 【摘要】 目的 多囊卵巢综合征患者通过应用达英-35(CPA)联合二甲双胍治疗，降低高LH、高雄激素血症可降低患者的体重，改善高雄激素环境提高卵巢排卵功能。方法 将存在高LH、高T的PCOS肥胖患者周期随机分为两组:A组直接应用CC/HMG/HCG促排卵治疗3周期;B组自月经周期第2天给予达英-351片/d(并指导合理饮食) 21 d3周期同时二甲双胍三餐后各500mg 3周期后促排卵治疗方法同A组。观察两组体重指数、月经周期、基础体温、卵泡发育及内分泌变化。结果 试验组月经周期、基础体温、卵泡发育及内分泌变化优于对照组(P<0.05)。结论 达英-35联合二甲双胍降低LH、雄激素效果好，明显降低患者体重指数，改善患者的临床症状及体征，提高了促排卵治疗的成功率。, 【关键词】 多囊卵巢综合征;达英-35联合二甲双胍; 降低体重;LH、T 提高卵巢排卵 , 多囊卵巢综合征(PCOS)是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以持续无排卵、雄性激素过多、胰岛素抵抗和卵巢多囊性改变为主要特征，是导致女性月经紊乱、不孕肥胖的主要原因之一,1,。PCOS是女性常见的内分泌紊乱和糖代谢异常综合征，研究发现其与胰岛素代谢异常、女性体内雄性激素偏高有关，而肥胖的女性胰岛素偏高也是致病的原因。PCOS始发于青春期，生育期表现为月经不调、不孕、肥胖多毛。到了中老年，会出现高血压、糖尿病、心血管疾病甚至是子宫内膜癌。因长期肥胖、高LH、高雄性激素对卵巢的刺激，使得卵巢皮质硬化及纤维化导致排卵障碍及促排卵治疗失败。达英-35所含的成分醋酸环丙孕酮能抑制女性机体所产生的雄激素的影响。从而可能治疗雄激素产生过多或对雄激素特殊敏感所致的疾病;二甲双胍可提高机体对胰岛素的敏感性，缓解胰岛素抵抗，减少脂肪堆积同时减轻体重，两者联合应用，可降低患者体重、减轻雄激素化体征，使内分泌参数正常，减少囊肿形成和卵巢体积，并帮助恢复规律月经。笔者就多囊卵巢综合征、肥胖、胰岛素抵抗、高雄激素血症应用达英-35(CPA)联合二甲双胍治疗，观察疗效如下:, 1 资料与方法, 1.1 一般资料 选择我院自2006年1月至2010年12月妇科内分泌门诊根据美国生殖医学会(ASRM)在鹿特丹会议上推荐的诊断,2,:临床表现、内分泌检查、腹部或阴道彩超诊为PCOS，肥胖体重指数?25，空腹胰岛素、血糖和餐后2 h胰岛素检查存在高胰岛素血症或胰岛素抵抗的患者200例，均月经紊乱;年龄在17,44岁，平均年龄35岁;其中以不孕就诊的158例，无生育要求月经紊乱需要调经的42例;均肥胖者(以BMI?25)。PCOS、高雄激素血症诊断标准:?临床表现具备排卵障碍、雄性激素体征(多毛、痤疮等)。?超声检查卵巢体积增大(,10 ml)，成多囊性改变。?血激素测定:LH/FSH?2.5，T,2.5nmol/L(排除其他他雄性激素过多的相关疾病)，激素测定要求近3月内未用过任何激素类药物，月经3~5 d空腹血，如闭经患者超声未见优势卵泡时取血。, 1.2 方法 将患者随机分为2组:A组直接应用CC/HMG/HCG促排卵治疗3周期;B组自月 经周期第2天给予达英-35(CPA) 1片/d(并指导合理饮食) 21 d 3周期同时二甲双胍3餐后各500 mg3个月经周期后促排卵治疗方法同A组。观察两组患者体重、月经周期、基础体温、卵泡发育及内分泌变化。两组患者有生育要求的排除输卵管梗阻，因选择患者有未婚或已婚而无生育要求的故不计妊娠率。, 1.3 统计学方法 采用卡方检验及t检验。, 2 结果 , A组患者经促排卵治疗3周期后65例有月经周期、体温双相但31例升高幅度及持续时间不理想;检测34例正常排卵11例妊娠;17例卵泡小于1.5 cm 闭锁;14例卵泡未破裂黄素化囊肿;35例无卵泡发育;雄性体征及体重减轻不明显。 B组经服用达英-35(CPA)联合二甲双胍3周期后再促排卵治疗3周期后92例转正常月经，67例正常排卵45例妊娠，12例卵泡闭锁，10例黄素化囊肿，8例无卵泡发育;多数患者痤疮消退，体重减轻约2.5~7 kg/月。治疗前卵巢体积计算(0.5 长 宽 厚)平均值为10.8 ml。治疗后超声观察卵巢体积A组平均值为11.14 ml，B组平均值为7.11 ml，前者在增大卵巢的基础上促排卵增加体积，后者较前明显缩小(P<0.05)，多囊征不明显。, B组患者服用达英-35及二甲双胍期间:45例患者开始服药时出现轻微的胃肠道反应(恶心、厌食等)持续半月至1月后症状消失;18例患者出现乳房轻微胀痛停药后好转;26例患者开始服用时出现点滴状出血，未行处理第2周期好转;4例因不能耐受药物副作用停药。 , 3 讨论, 多囊卵巢综合征(PCOS)是一种影响生育年龄妇女的极为常见而复杂的高度特异性的内分泌紊乱性疾病，发病率占生育妇女的5%~10%，占无排卵不孕病因的50%~70%，病因可能是多因素的,3,，涉及5个方面:?GnRH 分泌控制异常。?卵巢排卵障碍。?高雄激素血症。?胰岛素抵抗。?肥胖因素。患者多因不孕就诊，治疗以促排卵、调节生育为主，往往因长期无排卵、高雄性激素、胰岛素抵抗对卵巢的刺激，使得卵巢皮质硬化及纤维化导致排卵障碍及促排卵治疗失败，给治疗带来很大的不便。本文通过直接促排卵治疗及降低高雄性激素、缓解胰岛素抵抗治疗后再促排卵治疗观察发现:, 因为多囊卵巢综合征中高LH可以增强卵泡膜细胞的雄性激素合成限速酶-细胞色素P,,45017α-羟化酶的活性，致使雄性激素产生增多。高雄性激素在卵巢可使基质增生加速卵巢闭锁加重排卵障碍。高雄激素、胰岛素抵抗又可导致人体脂肪在外周的堆积，增多的脂肪多集中分布在上身，尤其腹部与内脏明显。肥胖降低肝脏合成性结合球蛋白血清游离睾酮的水平增高，雄激素作用被放大;肥胖的脂肪可增加芳香化酶的活性使雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮增高(不受下丘脑,垂体轴的控制)，产生无周期的高雌环境，加重不排卵,4,，导致月经不规律及不孕。由于这种恶性环境的影响，A组直接促排卵治疗效果不理想。治疗失败的原因在于:?CC作为第二代雌激素受体拮抗剂用药后通过负反馈调节持机垂体释放激素，可导致LH释放过多，FSH释放不足。?用药前高雄性激素的干扰及卵巢局部雄性激 素环境干扰优势卵泡发育。?多卵泡发育，LH峰过早出现-导致卵泡闭锁。达英,,-35(CPA)所含的成分醋酸环丙孕酮为抗雄激素作用最强的孕激素，可通过其在靶器官与雄性激素竞争受体，阻止雄性激素受体复合物进入细胞核;抑制细胞色素P-450依赖的类固醇合成过程，同时抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素;具有抗促性腺激素的作用，同时抑制垂体LH和FSH的释放。二甲双胍提高机体对胰岛素的敏感性，增加肝脏和肌肉组织对葡萄糖的利用，改善胰岛素抵抗;增加肝脏合成性结合球蛋白，降低血中游离雄性激素及外周雌激素刺激，两者协同作用减轻雄激素化体征，使内分泌参数正常，通过临床观察减少囊肿形成和卵巢体积，有利于恢复规律月经，促排卵治疗排卵及妊娠率明显增高。, 通过达英-35(CPA)联合二甲双胍应用，降低雄性激素消除面部痤疮，减少脂肪在外周组织的堆积，使体重指数下降明显，减少了外周脂肪芳香化酶，阻止了外周激素的恶性循环，增强了促排卵作用。同时预防了由于肥胖高甘油三酯血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症，促进脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化形成，引起一系列代谢性疾病的发生。而且达英-35及二甲双胍副作用少，主要是轻微的胃肠道反应(恶心、厌食等)、乳胀及点滴状出血等，一般能耐受。肝、肾功能不全、汹酒或严重感染为用药禁忌，服药期间注意检测肝、肾功能。, 综合上述，多囊卵巢综合征绝大多数临床和生化的特征可以采用基于雄激素生成的发育障碍来解释,5,,造成月经紊乱、持续排卵障碍、胰岛素抵抗、卵巢多囊样变等表现。笔者通过应用达英-35(CPA)联合二甲双胍治疗临床观察，其降低雄激素效果好，使内分泌参数正常，明显改善患者的临床症状及体征，提高了促排卵治疗的成功率。同时通过治疗近期作用调节月经、促进生育，远期作用可预防由此带来的代谢性疾病，值得临床推广应用。, 参 考 文 献, ,1, 丰有吉,沈铿.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2006:252-255., ,2, Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril,2004,81:19-25., ,3, 赵晓苗，李杨志，等.多囊卵巢综合征发病机制的研究新进展.中华妇产科杂志，2008,43:154-155., ,4, Yen,Jaffe.林守清主译.生殖内分泌. 第5版. 北京:人民卫生出版社，2006:597-618., ,5, Dumesic DA, Abbott DH, Padmannabhan V. Polycystic ovary syndrome and its developmental origins. Rev Endocr Metab Disord,2007,21:1573-2606.