急危重病人的病情观察护理要点

急危重病人的病情观察要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察 病情观察是护理危重病人的前提。 (一)一般情况 1.面容与情:急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人;慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”;破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。 2.饮食与营养。 3.姿势与体位。 4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5.休息与睡眠。 6.呕吐。 时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 7.排泄物。 性状、量、颜色、味、次数。 (二)生命体征 1.体温的变化:体温突然升高，多见于急性感染的病人;体温低于35.O?，见于休克和极度衰竭的病人;持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2.脉搏的变化:应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次,分或高于140次,分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。 3.呼吸的变化:应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次,分或低于8次,分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 4.血压的变化:应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。 (三)意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 嗜睡:持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。 意识模糊:定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。 昏睡:持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。 昏迷:浅昏迷:意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷:意识完全丧失，对强刺激无反应。 (四)瞳孔 1.瞳孔的形状及大小 (1)正常瞳孔:在自然光线下，瞳孔直径为2,5mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。 (2)异常瞳孔:判断:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于 5mm为瞳孔扩大。常见异常:?双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;?双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;?瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等 2.瞳孔对光反应 检查方法:用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。 (五)自理能力 (六)心理状态 (七)治疗后反应的观察 三、判断指标及意义 判断危重病情的症状: 危重症状:昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓 频死症状:瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率 处理原则:先救命后治病——确保病人的ABC 遵守危、重、轻的原则 危而不显——随时观察及时救治 生命体征的监测 意识——丧失及清楚的程度 瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射 呼吸——频率、节律、幅度 脉搏——频率、节律、强弱 血压——平均压、音调强弱 体温:体温过高:烦躁、谵望、幻觉、惊厥 体温过低:寒战、心律失常(AVB房室传导阻滞、室颤) 降温时——平稳、严防骤降 密切观察循环功能 休克指数,心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常 ,1为轻度休克，失血20,,30,，>1为休克，>1.5为严重休克，失血30,50,，>2为重度休克，失血>50% 中心静脉压(VCP) 正常值:5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足，大于15-20右心功能不良，负荷过大 呼吸功能监测 肺泡通气量:是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量 肺泡通气量和血流比比值大——灌注不足(无效通气)，比值小——通气不足(无效灌注) 氧饱和指数 动脉血气 paO2(动脉血氧分压)为80~100mmHg。 SpO2(动脉血氧饱和度) 正常值:90~100%。paCO2(动脉血二氧化碳分压)正常值:35~45mmHg，平均40mmHg pH(动脉血酸碱度)正常值:7.35~7.45，平均7.40 呼吸衰竭 低氧血症一型:PAO2小于60MMHG 高碳酸血症二型:PACO2大于等于60MMHG;或伴有PAO2小于60MMHG 脑功能监测——颅内压 临床多用症状观察法:脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等。 危重病员常见护理诊断 四、 1(有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2(有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3(营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。 4(自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5(有受伤的危险 与意识障碍有关。 6(尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7(完全性尿失禁 与意识障碍等有关。 8(便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9(排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 10(清理呼吸道无效 与意识障碍、气管切开、气管插管、咳嗽无力有关。 11(感染的可能 包括 肺部感染、泌尿系感染。 12，深静脉血栓可能 与长期卧床、大手术后有关。 五、危重病员的支持性护理 1 (严密观察病情变化，做好抢救准备 护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 2 (保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 3 (确保安全 对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保病人安全。对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板(裹上数层纱布)放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤;同时，室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。 4 (加强临床护理 (1) 眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 3次，保持口腔卫生，增进食欲。对不能经(2) 口腔护理:每日做口腔护理2, 口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮肤护理:危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压，预防发生压疮，做到“六勤一注意”，即:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 5 (肢体被动锻炼 病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 — 3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。 6 (补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要 量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应 设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 7 (维持排泄功能 协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。 8 (保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 9(确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具， 防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光 线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的 医疗安全。 10 (心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急 性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等;慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。 (1) 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心;语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。 (2) 在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释，取得配合。 (3) 语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。 (4) 多采取“治疗性触摸”，以引起病人注意，传递关心、支持或接受的信息给病人，并能帮助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和感觉存在。 (5) 减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差别感，防止睡眠剥夺;病室内应安静，工作人员应做到“四轻”，即说话、走路、操作、关门轻;在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。