扩张器在乳癌术后乳房再造中的应用

皮肤软组织扩张术在临床中的应用 扩张器在乳癌术后乳房再造中的应用 北京协和医院整形外科 曾昂   一、乳房形态及应用解剖     熟练掌握乳房及其周围解剖学结构是取得理想扩张及再造效果的基础。 根据乳房前突长度，可将乳房形态分为4型： （1）圆盘形。乳房前突的长度小于基底周围半径。 （2）半球形。乳房前突的长度等于乳房基底周围半径。 （3）圆锥形。乳房前突的长度大于乳房基底周围半径。 （4）悬垂形。乳房前突长度更大，呈下垂状态。 从美学观点看，半球形最漂亮。乳房位于胸前浅筋膜内。其位置上缘平第二肋或肋间，卜缘平第六肋或肋间，内侧缘达胸骨旁线，外侧缘至腋前线，其深面为胸大肌、前锯肌、腹外斜肌腱膜、胸肌筋膜以及腹直肌鞘上部的表面。乳腺腺体大部分在胸大肌浅面，较大乳房外侧的腺体可超过胸大肌外缘前锯肌表面。胸大肌为一厚扇形肌，其自锁骨内侧、胸骨及上6个肋骨、腹直肌前鞘，止于肱骨大结节棘，胸大肌的深面为胸小肌和前锯肌，有一层疏松组织相隔，这层组织易于分离，成为胸大肌下埋置乳房扩张器的理想部位。 二、扩张设备 可供选用的扩张设备有两种。一种为注射壶和扩张囊分离类型；一种为注射壶和扩张囊一体类型。前者更为常用，而后者也逐渐开始普及。后者的注射壶位于扩张囊的表面，通常在体表即可触及，壶底有钢制底盘防止损伤扩张囊。壶－囊一体型扩张器不需再分离额外的隧道或腔穴，从而可减少手术的创伤，降低手术的并发症。同时由于注射壶的位置固定，可避免出现注射壶扭转、打折等并发症。 同乳房假体一样，乳房扩张器也有毛面和光面、圆形和解剖形之分。应用毛面解剖形扩张器的初衷是将乳房区域软组织按其所需扩张，尤其是乳房下极扩张得更加充分。但长期的临床随访发现结果并不满意。目前临床应用最为广泛的仍为光面圆形扩张器。 三、手术适应证及禁忌证 患者是否能接受扩张器植入方法的乳房再造，取决于其乳房区皮肤软组织质量、肌肉的状况及自体软组织瓣的可能供区。颜色正常、质地柔软的乳房区皮肤是接受扩张治疗的最好的适应证。经历放射线照射、颜色发黑、质地晦涩的乳房皮肤显然并不适于用来扩张。对于这些患者，不仅再造乳房的形态不佳，而且，术后易于发生伤口愈合障碍、包膜挛缩、甚至肋骨骨折等并发症。扩张器表面如果有厚实的肌肉覆盖，则不仅能减少并发症的发生，更有助于形成自然的乳房外形。如果局部软组织覆盖量明显不足，则只能依靠身体其他部位的组织瓣移植覆盖了。通常需要转移背阔肌肌皮瓣瓣覆盖。如果患者需要双侧再造，也可考虑应用两侧单蒂横行腹直肌肌皮瓣覆盖。 四、手术计划     手术总体上可分为两个步骤，即植入、取出并替换假体。其具体的手术方法是怎样的呢？ 乳房扩张器手术分为两个阶段，即扩张器植入手术和取出手术。根据植入时机可分为即刻植入和延期置入。即刻置入是在乳癌切除的同时完成，扩张器的置入不会明显延长手术时间，也不会影响术后恢复过程。即刻植入包括单纯扩张器植入、合并有自体软组织瓣转移、和对侧乳房缩小整形术等3种方法。单纯扩张器植入的方法适合于体积较小，圆形的乳房。如果乳房中等体积，轻度下垂，同时转移自体软组织瓣覆盖较为理想。如果对侧乳房体积巨大，严重下垂，则需要同时手术改善对侧乳房形态。延期植入是指患者接受扩张器植入的时机晚于乳癌切除手术。适于中晚期乳腺癌患者，一般可在乳腺癌治疗完善后1－2年施行。 乳房扩张器植入手术相对简单。如为延期植入，手术切口可选择经腋窝切口或乳晕切口、原手术切口等。而即刻植入通常采用乳癌手术切口。整形外科医师应当在手术前和乳腺外科医生充分沟通，确定手术切口、剥离层次、肌肉的保护、下皱襞的保留等具体手术细节。 扩张器充分扩张后，可择期施行扩张器取出手术。扩张器取出手术也并不复杂。通过原手术切口将扩张器直接取出，更换为永久性假体。这种手术可在门诊局麻下即可完成。但如果扩张器的位置不佳，手术则相对复杂，需要切开或切除包膜，调整假体腔穴。 1.手术方法 扩张器植入手术前的设计方案对于最终手术效果非常关键。应当在患者麻醉前取站立位，标记出乳房的下皱襞及预计剥离的腔穴范围。 在扩张器应用于乳房再造之初，学者们将扩张器置于皮下和胸大肌之间的腔穴。但最终获得的乳房外形常不能令人满意。现在，更多的学者们选择将扩张器植于胸肌下腔穴内。其优点是：扩张器和乳腺组织之间隔有胸大肌，对日后乳房的正常生理病理检查无影响；术后纤维囊挛缩的发生率低，对乳房外观影响较小；肌肉下钝性分离容易，出血少，易于保护第3－5肋间神经，保证乳头的感觉不受影响。但胸大肌收缩时，可能将扩张器挤向上方形成乳房畸形，尤其在大容量扩张器时更为明显。因此剥离腔穴时，应注意下方、内侧较多分离，而上方及外侧不宜剥离过于广泛。 用于乳房再造的的扩张器可以部分位于肌肉下或全部位于肌肉下。单纯将扩张器置于胸大肌深面，则扩张器的下1/3表面将缺乏肌肉的覆盖，而仅有皮肤和皮下组织。这种情况适合于大多数接受延期乳房再造的患者。对于即刻再造或术前经历过放射治疗，则有限选择全肌肉下放置扩张器。这样，保证扩张器和伤口之间有肌肉间隔，即使伤口愈合困难，也能保证扩张器的安全。 手术通常选择全麻。部分患者可选择局麻联合静脉镇静。手术切口常选择原手术瘢痕。切开皮肤皮下组织后，于切口外侧向胸大肌外缘分离。距离外缘数厘米处，劈开胸大肌纤维，进入胸肌后间隙。钝性分离腔穴。于胸肌外缘处，可遭遇坚韧的纤维粘连，此处为前锯肌和胸大肌交界处，需应用锐性分离。术中应妥善止血。将术前选择合适的扩张器植入此腔穴内，展平。注意此扩张器的基底径应当大于对侧乳房，此点非常重要。如果选择的扩张器为壶－囊分离型，则应另行分离隧道，将注射壶置于皮下。间断缝合关闭肌肉、皮下及皮肤。 2.术后护理 术后应于乳房假体上方及外侧部位用较多敷料压迫，适当加压包扎，防止胸大肌收缩引起乳房假体位置上移。术后1周内禁止上臂活动，术后7日开始拆线，佩戴合适的软质胸罩。 术后7至10日，观察伤口无碍后可开始注水扩张。治疗间隔可每周一次或两周一次。每次注水扩张时，应当避免患者出现明显不适。乳房皮肤扩张后，可能出现充血等反应，可向患者解释为正常反应，一般在取出扩张器后能恢复正常。当患侧乳房体积扩张至和对侧一致时，应继续扩张治疗。一般继续注入250ml至400ml盐水后才能达到矫枉过正的效果。如果患侧扩张乳房位置不理想，或对侧乳房大且下垂，则仍应追加扩张量。注水扩张治疗结束后，需维持乳房扩张状态3至4月，以使乳房外形下垂，达到和健侧对称的效果。 3.扩张器置换为假体 二次手术时，需将扩张器置换为盐水或硅凝胶假体。手术之前，应将乳房扩张器的部分盐水抽出，至两侧乳房外形对称时，测量扩张器内残留的盐水量。根据此容量，选择适当的乳房假体。 手术仍经原切口进入。于胸大肌表面切开筋膜，分开肌肉纤维，暴露扩张器包膜。将扩张器直接取出。包膜的处理取决于以下几方面因素：扩张腔穴的位置、形态、凸度、包膜挛缩的程度等。根据不同的情况，可选择施行包膜全切除术、包膜部分切除术或包膜切开术等。如果乳房的外形位置满意，也可不处理包膜。如果乳房下皱襞的位置不佳，可另做下皱襞切口，将该处的软组织折叠、或推进、或上提等，形成新的乳房下皱襞。乳房假体植入后，术后早期应妥善包扎，防止假体移位、异位。 五、扩张器在自体组织瓣乳房再造中的应用     扩张器在乳房自体组织再造中同样发挥着重要作用，可分别用于供区或受区。 自体组织瓣转移的方法是乳房再造的重要方式。乳房再造最常用的自体组织瓣主要包括横行腹直肌肌皮瓣和背阔肌肌皮瓣。在自体组织瓣转移乳房再造时，扩张器也有其独特的作用。根据手术的需要，扩张器可分别植于供区或受区。 扩张器植入受区是指将皮瓣转移后，供区直接关闭，而在再造乳房的皮瓣深面，植入扩张器。最为常用的是与背阔肌肌皮瓣移方法联合应用。由于背阔肌肌肉菲薄，通常需要联合乳房假体植入的方法改善形态。多数情况下，应用乳房假体即可满足手术需要。但部分患者的胸部皮肤非常紧，或对侧乳房非常大，转移的背阔肌肌皮瓣不能提供足够的皮肤覆盖量。此时可考虑应用软组织扩张器植入肌皮瓣下方，经充分扩张后，乳房区皮肤已足够松弛时，可将扩张器置换为乳房假体。这种方法可避免因肌皮瓣转移后肌肉萎缩造成的再造乳房体积缩水的情况，因而其再造效果应优于直接放置乳房假体手术。其缺点为患者需再经历一次手术。所幸假体置换扩张器手术并不大，有时门诊即可完成。 部分患者乳房术区经放疗后广泛病变，无论颜色还是质地均同正常皮肤迥异，需再造手术同时更换。而常规的肌皮瓣转移手术并不能保证大范围的皮肤置换。此时可应用扩张的背阔肌肌皮瓣的方法完成再造。手术仍分期完成。一期将扩张器埋入背阔肌肌皮瓣深面，伤口愈合后开始注水扩张。经过数月治疗后，背阔肌肌皮瓣被充分扩张，所能提供的皮肤覆盖量也大为增加。此时，可考虑二期手术，取出扩张器，将扩张的背阔肌肌皮瓣转移，同时植入乳房假体。如此可实现乳房外形重塑、皮肤置换的双重目的。 六、扩张器手术的并发症 如同所有的扩张器手术一样，扩张器外露常发生在切口部位。当扩张器表面的软组织覆盖量不够时，这种现象更易于发生。发生扩张器外露后，如果其表面的软组织仍然厚实，也可保守治疗，予以积极换药观察，避免感染，或许仍能创面逐渐缩小自愈。否则，扩张器应予取出，以避免感染的发生或加重。 扩张器置放的位置决定了再造乳房的位置。扩张器位置不当显然会明显影响再造效果。如果术中剥离范围偏高，术后将出现扩张器位置过高。这种现象随着扩张器包膜挛缩的发生而更加加剧。应用非手术方法常不能矫正此畸形。通常需要经原手术切口或下皱襞切口分离扩张器下缘，超过扩张器下缘欲达到的位置2－3cm方能奏效。有时由于术中过度剥离，可导致术后扩张器位置偏低的现象发生。通常应用约束带或推挤的方法即可将扩张器逐渐上移。但这些保守治疗也通常伴有导致扩张器破裂的风险。如果这些非手术疗法不能奏效，则需在直视下调整扩张器的腔穴，封闭腔穴的下部分。 扩张器置入术后，几乎所有的患者都能发生一定程度的包膜挛缩。当扩张器表面仅有皮肤覆盖时，这种现象常表现严重，可达到贝克分期的III期或IV期。而扩张器表面有背阔肌肌皮瓣或腹直肌肌皮瓣覆盖时，包膜挛缩程度一般并不明显。严重的包膜挛缩往往需要手术切除过度增生的包膜组织，通常可在二期手术完成。 乳房区域扩张器手术感染率相对较低。但一旦发生，多数需要取出扩张器。也有报道称连续的扩张腔穴内冲洗有助于控制感染，保证扩张治疗的继续。但其确切疗效仍有争议。因此，对感染的扩张器，最保险的方法还是选择取出扩张器，然后二期（通常是半年以后）再次植入扩张器。 扩张器在烧伤瘢痕中的应用 北京协和医院整形外科 龙笑   皮肤软组织扩张术是整形外科的一项新技术,该技术自1976年美国整形外科医师Radovan发明可控性扩张器以来，已迅速普及推广。1980年扩张器引入我国，并临床应用于烧伤后瘢痕挛缩和烧伤后瘢痕性秃发的修复治疗，获得满意的效果。随后相继在西安、成都及上海等地研制软组织扩张器成功，在全国各地普遍开展了此项技术。该项技术的良好治疗效果，为整个外科学界所瞩目，成为修复重建外科领域中非常有开拓前景的一项新技术。 一、 头皮瘢痕性秃发     应用扩张器治疗瘢痕性秃发，可使完整的正常头皮覆盖较大面积的秃发区从而取得较理想的效果。 瘢痕性秃发若长期不治疗，会产生心理障碍，患者有一种自卑感，对患者心理及工作都会产生影响，以前患者采取戴假发或毛发移植方法来治疗，但移植后成活率低，头发生长较稀疏，且毛发不均匀，无法达到满意效果。此外，还有皮瓣法及分次切除法，但其治疗秃发面积很有限。自扩张器应用以来，瘢痕性秃发的治疗有了质的飞跃，其最大优点就是可用完整的正常头皮覆盖较大面积的秃发区，术后毛发生长良好，不仅解决了受区秃发问题，而且供区不受影响，术后毛发色泽均匀一致，术后经毛发覆盖切口瘢痕，不影响外观，此种手术方式明显优于毛发移植手术。目前普遍认为，皮肤软组织扩张术是修复瘢痕性秃发较理想的治疗措施。 秃发面积小于全头皮面积的1/3，大多能一次修复，大于1/3，小于2/3多需接力扩张或延期再扩张，最终修复效果仍较满意。如果秃发面积大于全头皮2/3，虽经多次扩张，仍难以去除全部秃发区，而且扩张后头发稀疏，影响手术美容效果。Ⅱ期手术时应尽可能剥除纤维囊壁，特别是皮瓣与颅骨产生转折处的纤维囊壁，可最大限度动员扩张出的额外头皮，防止术后头皮回缩。设计易位皮瓣也是充分利用额外头皮的较好术式。头皮四周都有轴型血管进入，交通支呈网状，血运极为丰富，只要长宽比例不超过2.5∶1，任一方向为蒂的头皮瓣均较为安全。皮瓣设计时首要考虑的是如何充分利用额外皮瓣。 扩张器的选择：首先要根据秃发区面积、形状及拟扩张区条件选择扩张器容量、个数及形状。一般秃发区为三角形者多选用圆形扩张器，秃发区近似方形者，选用肾形或长方形扩张器更易设计出推进皮瓣以修复缺损。术前要充分估计头皮扩张后能提供多大面积的“额外皮肤”。一般根据每1cm2的头皮缺损需注射4－5ml生理盐水来选择扩张器容量，但考虑到扩张头皮回缩以及皮瓣转移造成不可避免的损耗，尽可能选用较大容量的扩张器，头皮缺损范围较大时还可以将多个扩张器同时埋置于同一囊腔以获得更大面积的“额外皮肤”。对于一次扩张不能修复全部秃发区者，可采用二次接力式扩张，这样大大缩短了疗程。 修复手术前应精心设计手术切口及皮瓣转移方向。因头面呈球面,扩张后的头皮也是球面，如何将充裕的头皮舒平利用,应全面考虑，同时也应考虑切口线是否与毛发纹理相一致。扩张器置入时剥离层次是帽状腱膜层，采用钝性剥离，严密止血后才可放置扩张器，不可依赖扩张囊注水后压迫止血，可考虑放置负压引流。 由于头额部扩张器在扩张过程中向内压迫颅骨使其外形发生改变，扩张器下形成凹陷，一般在取出扩张器后6～12个月外形恢复正常。 二、面颈部瘢痕     面颈部瘢痕的修复对于外观的要求更高一些，因而更应注意切口的选择；同时应正确认识其扩张效率和修复效果。 面颈部是人体外露部位，易受烧伤和灼伤，伤后遗留的瘢痕不仅影响美观及功能，严重者还可导致语言与进食障碍及下颌骨与颈椎发育畸形。由于其部位特殊，手术整复时既要考虑功能的改善，又要考虑外形的美观，切除后直接缝合多不能奏效，传统的皮片移植、局部皮瓣转移、远位皮瓣移植等修复方法均存在较多缺点。皮肤软组织扩张术能提供与缺损区色泽、质地及结构相近似的充裕皮肤组织，且扩张后的皮肤微循环增强，增加了扩张皮瓣的存活面积，通过局部皮瓣转移，既可以修复组织缺损又不会增加新的供区瘢痕，成为面颈部瘢痕切除后创面修复的首选方法之一。 切口的设计和腔穴的分离方向应与面神经各分支走行方向一致，切口线一般设计在正常组织与修复部位边缘，亦可选择在瘢痕及病损区内。鼻唇沟、下睑缘、下颌缘、发际缘、耳前线至耳后为最隐蔽部位，修复后缝线应尽量与此线重叠。扩张器置入时要准确掌握剥离平面。额部宜在额肌下，面部宜于SMAS层表面均匀剥离，颈部多在颈阔肌下，切记勿伤及颈前静脉及颈外静、动脉。剥离的腔隙大于扩张器底面积0.5-1.0cm，以利扩张器充分展平，直视下做切口区皮下剥离，植入前务必彻底止血，埋植后放置负压引流，以弹力面罩或颈套加压包扎，以防术后出血及血肿的发生。注射壶埋植于易于显露和注射的正常组织部位，注射壶与扩张囊相距5cm以上，连接注射壶与扩张囊的导管不能扭折，以免注射液体时阻力较大或不通造成注射壶渗漏。分层缝合切口，以保证牢固愈合及承受扩张时的张力。拆线后3～5天，用5号针头经注射壶向扩张囊注入生理盐水，每次注射量为扩张器的10%～20%，间隔3～4天注射1次，一般3～5周完成扩张操作而达到预期目的。注水过程中须严密观察患者的表情，防止面神经长期受压导致不可逆性损伤的发生，二期手术时也务须慎防误伤面神经。二期手术前必须准确测算扩张后的“额外”皮肤是不是能满足需求，严禁勉强手术造成效果欠佳，皮肤扩张的原则是宁多勿少。 但面颈部皮肤扩张术一直存在扩张效率不高和修复效果不佳的问题，特别是颈部，皮肤弹性及活动度大，皮下组织薄弱，基底为软组织，缺乏硬组织支撑，普通扩张器在使表面皮肤扩张的同时，也向基底压缩，出现双向扩张，并可能压迫食道、气管及颈动脉窦，严重者不得不放弃治疗，故其扩张率在全身最低。定向扩张器深面有涤纶网硅胶衬垫，从而限制扩张囊向深部扩张，且对深部组织无明显压迫，扩张效果明显优于普通扩张器，可缩短注水时间，并且要比普通扩张器多扩出15%~20%的“额外皮肤”。 二期手术按设计预扩张后皮瓣足够修复面颈部皮肤缺损时，可先设计皮瓣向缺损区旋转推进滑行，视皮瓣的大小决定切除病损皮肤。应尽量以面部内侧、颈部外侧为蒂做旋转推进，将切口线置于耳前，发际区或鼻唇沟眼睑缘等隐蔽部位，不增加内侧切口线和辅助切口，术后皮瓣下放置负压引流。 三、肢体大面积瘢痕 位于肢体的大面积瘢痕不但影响患者的外形，而且挛缩的瘢痕对于处于生长发育期的儿童会限制其正常发育，造成新的功能障碍。对于这一类瘢痕的治疗，其特点是：瘢痕面积大，修正瘢痕需要的组织量较多；修复瘢痕以解决功能问题为主，兼以解决形态问题；对于儿童烧伤后瘢痕，由于会影响其正常发育，建议及早修复重要功能部位的瘢痕。 瘢痕切除修复方法较多，常用的有游离植皮术，局部皮瓣转移术，远位带蒂或游离皮瓣转移修复术等。但由于皮片移植后挛缩，色素沉积，供区留瘢痕；局部皮瓣转移不足，仅能解决功能，又会留下供区痕迹；远位皮瓣转移供区材料有限，术后臃肿，皮肤颜色有差异，同时供区的畸形等问题。所以在有条件情况下，尽可能采用局部正常皮肤扩张后修复体表瘢痕，从长远着眼，即使整复部分瘢痕，就是明显改善，再重复扩张完全彻底消灭瘢痕，被正常皮肤取而代之。 一期手术可选择应用多个扩张器和较大容量的扩张器，选择瘢痕临近部位的皮肤进行扩张，切口的设计应考虑二期手术时皮瓣转移的血供。 切口的设计和腔穴的分离方向应与肢体的主要血管神经的走行方向一致，分离的层次可在肢体各肌肉肌膜表面，以避免损伤重要的神经或血管。注水过程中也应同样注意避免血管神经过度受压。扩张过程中常常会出现肢体远端循环障碍或淋巴回流障碍，应严格控制注水量和注水速度。此外，扩张器应避免横跨关节部位，以免影响关节功能，这对小儿患者尤其重要。 此外，有学者在扩张正常皮肤周围的瘢痕皮肤中发现，增生瘢痕组织逐渐软化、萎缩变薄，且也被逐渐扩大面积，显示出扩张器对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治疗作用，在扩张器突出部位尤为明显。对于被扩张区内有散在瘢痕及只留有取皮痕迹的扩张区，与扩张正常皮肤类似。经随访被软化的瘢痕组织仍无明显增生硬化。 四、功能重建 皮肤扩张术用于功能重建已不是一般的创面修复问题，而是功能重建的预备手术。应用形式有扩张后的任意皮瓣，轴型皮瓣和游离皮瓣。目前比较肯定的治疗有：局部扩张皮瓣重建眼睑和口唇，矫正外翻畸形。局部扩张皮瓣整复腋窝、肘窝、腘窝瘢痕粘连。扩张后胸三角皮瓣、颈横动脉皮瓣或斜方肌皮瓣修复重度颌颈胸瘢痕粘连。扩张后前臂皮瓣（含到动脉返支血管）或扩张后挠动脉皮瓣再造拇指。扩张后局部皮瓣、扩张后背阔肌游离皮瓣或带蒂皮瓣作为覆盖物用于深部肌腱、神经、血管重建。用远位扩张皮瓣修复局部无扩张条件的皮肤缺损具有游离皮瓣相同的优越性。 面颈部瘢痕畸形临床上常采用皮肤扩张法修复，对于小面积或宽度不大的下颌及颈部瘢痕，可用颈部推进皮瓣；对于面积大的皮肤缺损，采用推进皮瓣常嫌皮肤量不够，若勉强使用则颈部变短或颏颈角变钝、消失，采用单蒂扩张皮瓣，因皮瓣较长，移转后常有皮瓣远端血运障碍之虞，且面部留有两侧皮瓣交接的缝线瘢痕。我们采用颈胸双蒂V形扩张皮瓣，不但皮瓣血运好，减少了面部的缝合瘢痕,而且能充分利用扩张皮肤，保证术后颈部的长度和颏颈角的成形。 对于扩张皮瓣长宽比例过大或旋转角度过大时常发生血运障碍，影响手术安全和治疗效果。在皮瓣转移中为了保障皮瓣的血运，常需行皮瓣延迟术。皮瓣延迟术后可迫使皮瓣血运仅能从皮瓣的高压灌流端蒂部获得，同时皮瓣内的部分血管失去血管舒缩神经的控制，张力降低，管径扩大，血管内压力相应降低，易于通过吻合支血管，并接受来自蒂部有正常神经支配压力较高的血流灌注。由于血流量的增加，蒂部与吻合支的血管逐渐增粗，而逐渐形成以蒂为基础与皮瓣纵轴一致的血循环体系，更主要的是静脉顺应性的改变。尽管本法需行两次手术，疗程稍长，但着重于未来及局部形态美学的考虑，此法不失为治疗大面积烧伤瘢痕挛缩较好的方法之一。 五、游离皮片来源 由于烧伤后瘢痕面积大，且功能部位多，瘢痕切除后常常需要进行皮片移植修复创面，其中全厚皮片和厚中厚皮片移植成活后色泽良好，质地柔软、弹性和耐磨性好，因此，厚皮片移植仍是烧伤畸形尤其是面颈部、手背、肘部、足背及踝部等大的功能部位的缺损修复的主要治疗方法。皮肤软组织扩张的目的主要是获取“额外”皮肤软组织，这种“额外”的皮肤当然也可以用于严重烧伤患者解决皮源不足，作为游离皮片的来源，而且没有供区创面愈合问题。需要皮肤量大时还可以通过重复扩张获得更多的额外皮肤。 综上所述，扩张器的临床应用取得了重大进展，已经在烧伤后期瘢痕的修复重建中发挥了极大的作用，其优点和适应症还在不断拓宽，但也还存在一些问题需要进一步研究。 皮肤软组织扩张器在先天畸形中的应用 北京协和医院整形外科 张海林   一、皮肤软组织扩张术的发展     皮肤软组织扩张术是整形外科近代史上划时代的成果，首先我们了解其发展历史及作用机制。 皮肤软组织扩张术是整形外科发展史上的里程碑性的成果。1957年美国整形外科医生Neumann应用皮下植入气球，逐渐向气球内打气，气球逐渐膨胀扩大表面皮肤。至1982年Radovan将此种方法进一步地发展完善并大量应用于临床，并于1982年在美国整形外科杂志上发表文章，应用于乳房再造。此时受到世界整形外科专家们的高度重视，并公认为皮肤软组织扩张术是整形外科近代史上划时代的成果，是一种全新的、安全有效的、可广泛应用的整形外科方法。其特点是取材方便，修复创面后肤色、质地、厚薄、毛发与周围皮肤十分协调，较用其它传统手术方法理想。术后瘢痕少，既解决了供皮不足的问题，同时也解决了毛发生长的问题。国内岳纪良教授首先引进皮肤软组织扩张器并应用于临床，目前该项技术在我国已得到了广泛的应用。它可以提供出“多余”的皮肤、皮下组织或肌肉组织，以达到修复缺损畸形、再造器官的目的。 皮肤软组织扩张术是应用对机体无害的医用硅胶制作的皮肤软组织扩张器经手术埋置于正常皮肤软组织下，通过定期向扩张器囊内注入等渗盐水，特殊的扩张液或含有抗生素等其他药物的盐水，使扩张囊不断扩张膨胀，从而使其表面的皮肤软组织也随之被扩张伸展，为修复皮肤软组织缺损，再造器官提供“额外”的组织，或形成一定的腔隙以适应骨、软骨等组织充填及假体的置入。 皮肤软组织扩张器是由高纯度的医用硅胶经硫化而成，具有硅橡胶所有的性能:①耐化学性能:硅橡胶具有一定的惰性,良好硫化后无臭、无味、不含有或仅含有微量不稳定物质，在与机体及其它材料接触过程中不会引起污染和损害。②机械性能：弹性回缩力较高，弹性伸长率不低于450%～550%，抗扯断能力为54.36kg/2.54cm，抗撕裂强度为27.2～36.3kg/2.5cm，埋入人体后不会因超容量注射或受外界挤压而破裂。③耐温度性能:硅橡胶最突出的特性是在比较宽的温度范围内(-100～316℃)，保持着许多合乎要求的性能。用高温高压灭菌消毒，煮沸消毒、化学熏蒸消毒等，都不会使其性能受到明显的影响. 二、先天畸形概况 先天性异常可以分为4大类：1、组织发育异常；2、畸形；3、变形；4、毁形。组织发育异常指在胚胎发育最早时期，3个胚层形成、细胞分化、组织发生这一阶段出现的异常及由此引发的形态上的变异。如海绵状血管瘤，巨痣等。畸形指在胚胎器官形成和形体建立的阶段，由于某种内源性发育过程异常造成的某个器官或某一部分的结构异常、或身体某一区域的形态缺陷。如小耳畸形。变形则指非破坏性的机械外力持续作用于胎儿的躯体，使已经正常发育成长了的某个部分出现了形态或位置的异常。而毁形则是指一个器官或一个器官的某一部分，或身体的一个区域原本正常的发育被破坏或干扰形成的形态缺陷，如宫内羊膜带缠绕扭结造成的截指、截肢、环状缩窄等。通常为散在发生，没有遗传性。 三、扩张器的使用     了解常见的头部、颜面与四肢躯干的畸形，同时注意扩张器在颜面畸形应用中操作要点。 扩张器可为修复先天性组织缺损提供皮瓣及肌皮瓣：如背阔肌皮瓣扩张修复乳房缺损。不同类型的扩张器有不同的适应症。长方形扩张器能有效的提供有效扩张面积，常用于头、面、颈、躯干和四肢。圆形扩张器扩张效应低，但常应用于乳房的整形治疗。肾形扩张器一般应用于耳再造。 （一）头部常见先天病变及扩张器的应用 头部常见畸形包括头发分布模式的异常，及头皮的部分肿瘤和斑痣，如头部巨痣、疣状痣、血管瘤、神经纤维瘤等。部分头发分布模式的异常可采用头皮扩张术前移发际。而对于头部肿瘤及斑痣患者，可在病变周围进行预扩张后再切除病变组织，并用扩张后的头皮覆盖创面。 （二）颜面常见先天病变及扩张器的应用 颜面部常见畸形包括：1、眼部：内眦赘皮，倒转型内眦赘皮，睑裂上斜，睑裂狭小，眦错位，眶距稍宽，上睑下垂等；2、耳部：原始形态，扁平耳，两侧大小不等，耳后旋，小耳，招风耳，无耳屏，双耳垂，耳赘，耳前窦孔，外耳道狭窄；3、鼻部：鼻孔狭小，鼻翼切迹；4、口部：下颌稍小，唇裂，悬雍垂裂，舌系带短缩，牙列畸形等。其中扩张器治疗的适应症包括较大范围的色素痣，毛细血管瘤，混合型血管瘤，神经纤维瘤，上下唇、上下睑及眼窝、耳、鼻的再造等。 面部有较为明确的解剖分区，所以扩张后皮瓣转移时亦应遵循分区原则形成皮瓣。在埋植扩张器时，即应预想到扩张完成后皮瓣形成的形态、大小及蒂部所在位置。病变周围正常皮肤软组织的扩张，应视病变大小及周围正常组织的大小决定扩张器放置的位置及数目，扩张后的皮瓣以局部皮瓣的形式转移。还可以将远处皮肤软组织扩张后带蒂转移至面颈部，如预扩张颈胸部供区，然后行带蒂转移移植。二期手术时，应注意器官的分布及颜面不同的分区，如额区、眼眶区、鼻区、面颊区、口周区等，注意切口线的方向并避免张力或牵拉。 1、应用皮肤软组织扩张器行全鼻再造 全鼻再造的方法较多，可应用额部扩张、面颈部扩张或前臂扩张的方法。额部手术一期是埋植扩张器于额部帽状腱膜及额肌下。二期手术包括在扩张后的额部皮肤上设计三叶皮瓣，取出扩张器并转移皮瓣行鼻再造术。 2．应用皮肤软组织扩张器修复耳廓先天畸形 耳廓先天畸形包括无耳、小耳、隐耳、杯状耳、招风耳等。一期扩张器植入时根据拟再造耳廓的大小、位置及局部皮肤情况，设计扩张器埋入的位置及范围，并选择扩张器的形状、容量。一般选择100-140ml容量、小圆形或小肾形的扩张器。扩张部位可以耳后皮肤为中心，也可以耳前耳后两个部位或连同残耳部位同时扩张。在扩张容量达到要求后，可二期扩张器取出耳廓成形术。二期手术中再造耳的支架可应用自体肋软骨、异体或硅橡胶支架。 （三）躯干、四肢常见先天病变及扩张器的应用 驱干常见先天畸形包括：斜颈，腮裂瘘，Poland综合征，腹直肌分离，脐疝，骶窝深陷，尿道下裂等。四肢常见的包括发育不良的多指，双指甲，通关手，手皮肤纹理异常，小指偏斜，4、5指短指，并趾，1、2趾尖裂，4、5趾后缩，短拇，厚趾甲，高跟足及肘外翻，膝外翻，膝内翻，膝反屈等。其中扩张器应用较多的为治疗Poland综合征患者的先天乳房缺损。一期在皮下或胸大肌下埋入扩张器，定期注液扩张，二期取出扩张器植入永久假体，或应用带蒂的肌肉真皮脂肪瓣充填。 （四）皮肤常见先天病变及扩张器的应用     本节介绍皮肤软组织扩张术的实施过程。应知晓其优点及常见并发症处理。 皮肤常见的先天疾病包括血管瘤，色素痣，脱色斑，咖啡牛奶斑，多乳头，乳头异位等。皮肤软组织扩张器可用于一些皮肤色泽及形态先天异常的患者。埋植扩张器的切口一般选在病变部位的边缘，定期注液扩张，当估计扩张产生的皮肤足够覆盖创面时，可考虑行二期手术。 皮肤软组织扩张术除即时扩张修复外，一般需分二期进行。一期手术为扩张器的置入，二期手术为扩张器的取出及扩张后皮瓣转移和病变部位修复。两期手术之间为扩张器的注射扩张器。一期手术：设计并以亚甲蓝标绘出扩张区域和剥离范围，剥离范围一般应与扩张囊基底相一致，并标出切口浅及注射壶埋置部位，切口位置多选在扩张区域与修复区域交界处，缝合前要于腔隙深部放置负压引流，以防腔隙积血，负压引流一般手术后3-4天拔除。注液扩张：术后5-7天开始注液扩张，每5-7天注液1次，每次注入量视扩张囊大小和扩张部位而定，皮肤张力较大或深部有重要器官时，一次注入量不可过多。待伤口愈合完全后，开始进行为期约2-3个月的系列注入扩张。二期手术：当皮肤软组织扩张达到预期目的后，即可以施行第二期手术，经手术取出扩张器, 再将这些扩张的"多余"皮肤软组织合理地转移到组织缺损区或器官再造区，以完成这些皮肤软组织缺损的修复和器官的再造。利用扩张后形成的皮瓣，对受区及供区同时进行修复。整个治疗过程一般需要约3-4个月。这一技术不仅可以提供与缺损区域皮肤软组织色泽、质地、功能近似的充裕的皮肤软组织供组织缺损的修复和再造所用，而且又克服了过去传统方法遗留供区继发性缺损的弊端。这不仅可以达到功能上的复原治疗目的，而且也可以取得美容性康复，是目前理想的治疗皮肤组织缺损的整形外科手段。 皮肤软组织扩张术产生的扩张后皮瓣，其优点是皮瓣薄，血运更加丰富，修复缺损从颜色、质地、感觉、血运等方面均优于传统的游离植皮，皮管转移术或游离皮瓣的修复效果。缺点是手术多需分期进行，用时较长，并需多次注液扩张、工作量大。同时并发症是软组织扩张术存在的最大问题，常见的并发症有血肿、感染和扩张皮瓣远端的表皮坏死。血肿的发生与术中止血不彻底有直接关系，尤其在小切口，肿胀麻醉下容易发生，术中在直视下分离，电凝止血后凝痂的脱落，肾上腺素的反跳作用以及术后包扎不确切，颈部过早活动等均可能是其诱发因素。预防的方法还是要强调确切的止血、清晰的解剖层次、保证通畅的引流、颈部适当的制动等。发生血肿后及时给予对抗处理，可避免二次手术。避免扩张后皮瓣远端的坏死主要是设计要遵守一般原则，不可随意增加长宽比例，要顺皮瓣的血运方向，保护好主要供血和回流血管，尽量保留纤维包膜，术后皮瓣张力不可过大，加压包扎不宜过紧，避免引流管横跨皮瓣，及时有效地处理血肿和感染，早期发现作对症处理等。 在部分先天畸形的治疗中，还可应用扩张器提供带纤维包膜的皮瓣及皮源，或是延长皮瓣血管蒂的长度。目前还可以应用组织的方法预制含双面表皮的游离皮瓣，或以颞浅动、静脉为携带血管的扩张预制皮瓣（将颞浅动、静脉筋膜岛状瓣移转至颈部,其下埋置扩张器,进行皮肤扩张后,以颞浅动、静脉为蒂,形成岛状预制皮瓣）等，这些均为扩张器未来的发展方向。随着相关基础研究的深入和临床经验的积累，皮肤软组织扩张这项新技术必将日益完善，为整形外科提供更新更好的治疗条件。 皮肤软组织扩张术 北京协和医院整形外科 刘志飞   一、皮肤软组织扩张术的历史 从发展的历史来看，皮肤软组织可以扩张是一种自然现象，怀孕和乳房下垂展现了皮肤软组织的扩张，非洲妇女的耳环也再现了皮肤软组织的扩张，皮肤软组织的扩张还可见于肢体的延伸。真正的现代皮肤软组织扩张是从1956年开始，到1976年是应用现代组织扩张器的开端。皮肤软组织扩张术的现代史实际上是从1975年应用橡皮球做耳后扩张开始，但由于感染失败。从1976年，美国的Radovan与Schulte，研究了第一个真正意义的皮肤软组织扩张器。于1982年，他们在美国整形外科杂志上发表，应用于乳房再造。所以说皮肤软组织扩张术是整形外科史上的里程碑性的成果。在国内，整形外科医院岳纪良教授首先引进并应用于临床，目前皮肤软组织扩张术在我国得到了广泛的应用。 二、皮肤软组织扩张术的生物学变化     下面我们详细叙述扩张皮瓣的组织学、血流动力学及其生物学转归 1.扩张皮瓣的组织学相关研究 下面从扩张后皮肤面积的来源、面积增加的收缩和组织形态学与生理学变化以及微循环的变化和包膜的形成过程等角度进行阐述。扩张后皮肤面积的来源：经过扩张以后，扩张的皮肤的面积能增加到80%～140%。扩张分为常规扩张和快速扩张两种形式。常规扩张包括生物性的生长、弹性扩张和机械性蠕变。但是常规扩张以生物性生长为主。快速扩张是通过弹性扩张和机械蠕变来获得外部的皮肤。细胞生物性生长是通过有丝分裂通过扩张达到细胞增殖和胶原含量的增加以及成纤维细胞的分裂提速使皮肤得到扩张，使皮肤得到额外的增加。 经扩张以后的皮肤，在取出扩张器以后，会有一定程度的收缩。它的收缩受组织结构和组织受力的情况决定。它的早期回缩，主要因为快速扩张对皮肤构造的改变低于常规扩张，快速扩张后皮瓣回缩较大，其原因是组织粘弹性和断裂的强度较大。对于皮瓣后期的回缩的影响，由于快速扩张后纤维包膜的厚度远远低于常规扩张,粘弹性弱，所以影响较小。 扩张后局部组织形态学与生理学的变化：常规扩张是通过扩张以后表皮增厚，细胞层的数量增加，真皮层变薄，皮下组织也变薄，但是毛细血管和末梢神经纤维数量增加。快速扩张也表现为表皮增厚，细胞层数增加，真皮层变薄，皮下组织变薄，毛细血管和末梢神经纤维数量增加，但是皮肤的附件彼此分离，但形态是正常的。 扩张后微循环的变化：扩张和植入深面的供血中断使扩张皮瓣的血管增加和扩张纤维包膜的毛细血管的增加，改善扩张皮瓣的血流量，从而达到增加扩张皮瓣的存活率。 扩张后微循环改变的特点：不管是常规扩张还是快速扩张，扩张后皮瓣的微循环血流量是增加的，但是扩张周围皮肤的微循环血流量并没有明显的变化。扩张皮瓣仅仅接受来自周围组织的血液供应，因此只有与皮肤和扩张表面平行的血管才能表现数量的增加。反复扩张刺激下，微血管在一定时间内持续增加，但是并不是随时间无限制的增加，到第5周的时候，微血管的密度已明显下降。 扩张纤维包膜的形成：扩张器植入体内以后，是为异物，从而形成包膜。这个包膜的成分由胶原纤维、成纤维细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和吞噬细胞组成。这个纤维包膜的形成过程类似于创伤修复形成的瘢痕组织的过程。扩张后的纤维包膜分为内层、中央层、过渡层、外层。它的厚度为0.3 mm～1.2mm，含有大量的胶原纤维和弹力纤维，纤维包膜毛细血管的密度也大量增加,而且发育良好，因此手术时保留扩张纤维包膜有利于皮瓣的成活。 2. 扩张皮瓣血流动力学的相关研究 本节将从扩张皮瓣微循环的血流动力学的变化，微循环障碍的分析和改善扩张皮肤软组织微循环功能的措施这三方面来阐述。 （1）扩张皮瓣微循环的血流动力学变化 通过扩张导致缺氧，从而使扩张血管释放血管因子，达到血流加快、血流量增加而改善扩张皮瓣的微循环，从而提高扩张皮瓣的成活面积。 扩张皮瓣微循环血流动力学的变化特点： 1）新生的微血管在刚开始形成的3～7天内由不成熟的血管内皮细胞和间质细胞环绕而成；10～20天后数量增多，内皮细胞增大变高；20～30天毛细血管成熟。因此扩张皮肤软组织内的微血管增生有一定的时效、时程性，扩张皮肤血流量也呈现从少到多的变化过程。 2）在扩张的过程中，由于扩张的机械压力导致血管管径变窄，阻滞静脉和淋巴的回流，并引起血管内皮的分解、血管的痉挛和微血栓的形成，从而形成微循环血流量明显减少，在过量扩张时，微循环血流量甚至可以降到零。 3）在扩张过程中血流速度加快并维持在较高水平，血管直径和血流量每4周呈现一次周期性的变化，每一周期的第3周末均出现一个增量峰值，后一周期的变化是在前一周期增量基础上的进一步增大。 4）扩张的皮肤血流量的增加，不仅是血管延迟扩张的结果，更主要是血管的增生、延长重新构筑的结果。故皮肤软组织经扩张后，扩张皮瓣的微循环血流量增加，大大超过了皮瓣存活微循环的水平，所以扩张皮瓣的存活效率得到了明显的提高。 皮瓣缺血再灌注损伤的机制：缺血以后，通过细胞内钙超载、膜通透性的增加、组织水肿、白细胞的粘附、过度活化等机制使血管发生栓塞、痉挛，造成了缺血再灌注损伤，导致了皮瓣坏死或者部分坏死。扩张皮瓣同样也存在着缺血再灌注损伤的机制，但机制不详。 扩张皮瓣缺血再灌注的机制：扩张皮瓣在转移过程中，同样存在着缺血再灌注的损伤，从而使扩张皮瓣出现微循环障碍。有关扩张皮瓣缺血再灌注损伤的机制，相关文献不多，是否与常规皮瓣缺血再灌注损伤的机制一致不得而知，因此扩张皮瓣的缺血再灌注损伤的机制将是研究扩张皮瓣血流动力学的一个重点方向。 （2）扩张皮瓣血循环障碍的特点 皮瓣经过扩张以后，微循环的血量得以提高，扩大了增加皮瓣成活的面积。但皮瓣血循环障碍发生率仍然很高，且以静脉回流障碍多见。原因有：扩张后皮瓣内增生的血管属于病理状态，走行迂曲回流缓慢，其自身微循环神经末梢体液的调节能力差。另外，二期手术中增加的切口将进一步加重血运障碍，静脉血流淤滞缓慢，血液浓缩，血液浓稠度增加，红细胞、血小板因手术刺激得到提高，使血液凝集。静脉内血流缓慢，对血小板和其它凝血前物质冲刷作用小，所以小静脉内形成的血栓可能较动脉较多，缺氧、代谢性酸中毒时更容易形成静脉血栓。所以改善扩张皮瓣微循环障碍不断要提高微循环的血流量，而且重点应改善静脉回流障碍所造成的微循环障碍。 （3）改善皮肤软组织扩张微循环动力的措施和药物 扩张皮瓣转移过程中，存在缺血－再灌注的损伤，影响扩张皮瓣的安全性与时效性。因此有必要采取一些措施，例如缺血预处理、二次延迟、应用药物等以提高扩张皮瓣的成活率。 控制扩张压力和周期进行扩张皮瓣的缺血预处理：扩张皮瓣缺血预处理，对于皮瓣成活肯定有所改善，但相关文献报道较少。因此目前在皮瓣的反复扩张过程中，如何通过控制注水量和注水周期以控制扩张皮瓣的机械压力，使扩张皮瓣短暂反复缺血和再灌注，达到缺血预处理的作用，从而提高扩张皮瓣成活的面积，则是我们将来临床研究的一个方向。 皮瓣的二次延迟：经过二次延迟以后，一方面能保证皮瓣在转移过程中的动脉供血；另一方面能预防皮瓣在转移过程中静脉回流障碍的发生，充分保证皮瓣的成活。其机制是在于第一次行皮瓣延迟术后，迫使皮瓣的血运仅能从皮瓣的一端或者两端的蒂部获得，更主要的是静脉顺应性的改变；第二次延迟术后切断了皮瓣的另一端血管分支，从而更加有助于重建静脉回流体系，充分清除局部的神经体液因素，如去甲肾上腺素，5－羟色胺，血栓素B2等。 增加扩张皮瓣微循环的药物：联合应用碱性成纤维细胞因子与硫糖铝。联合应用这两种药物提高活性，增加新生血管的形成。罂粟碱也是一种非特异的血管松弛剂，能对磷酸腺苷二酯酶有较强的抑制作用。 3. 扩张皮瓣的生物学转归 纤维囊壁组织形态学的研究发现，囊壁内有大量的胶原纤维和成纤维细胞，有较强的收缩性,会使扩张组织回缩。皮肤扩张后，在解除扩张后的皮瓣立即出现的回缩称之为初期回缩或即刻回缩，这是由于皮瓣的弹力纤维所致。扩张皮瓣在解除扩张环境后，除手术当时的皮肤面积的减少所表现的初期或即刻回缩外，移植后面积还会进一步缩小，称之为远期回缩。远期回缩的病理基础很可能是肌成纤维细胞收缩的结果。 扩张皮瓣移转后表现为一定程度的回缩、肿胀、弹性的降低和色泽的改变，随着时间的推移，会逐渐有所恢复，这可能还与扩张包膜的吸收和变薄有关。有关文献研究表明纤维包膜6周时变薄，活跃的成纤维细胞减少，12周变得更薄，其结构已和正常疏松的结缔组织接近，12周后完全吸收，也有文献报道术后6个月完全吸收。 皮肤软组织扩张术的应用 北京协和医院整形外科 刘志飞 一、皮肤软组织扩张器的构成 皮肤软组 织扩张器的结构由扩张囊、注射壶和导管组成。扩张器的类型：从形状来讲，有圆形、肾形和长方形。从扩张的方向来讲分为定向扩张和非定向扩张，还有自行膨胀型扩张器，目前很少用。 扩张器具有相容性好、无毒、无致畸和突变、具有良好的稳定性理化特性。经硫化后抗扯断、抗撕裂、抗冲击能力很好。在常温下，它的寿命很长，它有很宽的温度范围，保持了许多合乎要求的性能。扩张囊是一种半透膜，在囊内外产生的渗透压差时或囊内外产生囊内外压力差时，小分子如水分子、生理盐水可以透过囊壁。所以扩张器内的注水总量不是无限制的增加。目前有内扩张和外扩张。我们常用是内扩张。外扩张也是以牵引方式，常应用四肢，但临床少见。 二、扩张器的选择 长方形的扩张器，能提供有效的扩张面积。常用于头、面、颈、躯干和四肢。圆形扩张器的扩张效应较低，但常应用于乳房的整形治疗。肾形扩张器一般应用于耳再造。在供区充分的情况下：在头皮部位，扩张器大小的选择根据扩张器的容积为缺损面积的4倍。在颈部的扩张器大小的选择根据扩张器容积为缺损面积的6倍。在其余部位，扩张器容积的选择为缺损面积的4～6倍。如果供区不充分的情况下，尽量利用好供区。 扩张器 植入的部位。扩张器可以植入头部、面部、颈部、躯干、四肢，还用于皮管扩张。在不同的部位，扩张器植入不同的层次。在头部，植入帽状腱膜下；在面部，植入皮下；在颈部，植入皮下或者说颈阔肌的浅面；在躯干，用做皮瓣的时候，置于深筋膜的浅面，作为供皮区的时候，置于皮下；在四肢，置入于扩张器置入于深筋膜的浅面。 扩张器置入的方式。扩张器的置入方式一般扩张器的长轴应该与病变长轴相平行。但是在颈部，扩张器的置入方式一般与下颌缘相平行。在四肢扩张器置入的长轴应该与四肢的长轴平行，一方面可以提高皮瓣的利用率，另一方面避免出现血运障碍。 扩张器注水壶的植入方式：有壶内置和壶外置。壶内置：一般与扩张囊不在一个层次，比其浅，而且壶内置的优点是术后容易护理。注射壶外置，术后护理护理比较困难。扩张器植入的切口选择，一个是与扩张器长轴相平行，另一个是垂直。如果是瘢痕的话，扩张器的缺口可以选择在病变内或者病变与正常组织的交界处，或者是正常组织内将要二期皮瓣转移的切口线上，或者隐蔽部位、自然皱褶线或者轮廓线上。 三、手术操作     扩张器手术操作时，无论是切口选择、扩张方法和扩张皮瓣的转移方式都有了新的要求。 在剥离扩张器植入的腔隙的时候，扩张器植入的腔隙比扩张器囊稍大。扩张器一般选择壶内置，术中应注入少量水。 切口的改进：我们常用是常规切口和小切口。常规切口的有点是有利于剥离、止血。小切口的优点是避免切口的裂开和囊外露的并发症等等。关于切口的关闭：在切口两侧深面缝合数针，然后分层缝合。皮下和皮肤的缝合最好是相互交叉。 扩张的方法有下面四种。第一即时扩张，术中即刻注水扩张；快速扩张，注水每天一次；常规扩张是每周1~2次；持续扩张是持续注水。即时扩张适用于病变不大，但一次切除时张力大或者在颜面部有眼、鼻等受牵拉时，术中置入扩张器缝合切口，即刻注水，经过1~2小时后取出扩张器。缺点是皮瓣回缩大、扩张的皮瓣扩张可利用的皮瓣面积小。每次扩张器注水的 量，一般术中即刻注水的容积为10％～20％，但最好以切口不有过大的张力为准。常规扩张的注水量为扩张皮瓣稍有张力或病人开始有自觉症状：“痛”为止。在注水期间，扩张皮瓣的颜色是以没有改变为最佳。在注水过程中，可以通过疼痛、张力、指压反应和仪器来监测注水的切口。但是常用于病人有无疼痛和张力是否大以及指压反应为多用。仪器监测可以有激光多普勒血流仪来监测血流量的变化情况。 扩张皮瓣的转移方式有：局部邻近转移方式、远位转移方式和跨区转移方式。局部邻近转移方式的直接推进，利用率较低；旋转推进利用率高，但是出现血晕障碍的机会也多。远位转移以游离的方式。跨区转移方式有扩张的锁骨前胸皮瓣修复面部缺损的方式。这是通过旋转通过额部扩张皮瓣，这是额部皮瓣通过旋转的方式转移到鼻部进行的鼻再造。扩张器可以连续扩张来达到提供更多有效扩张面积。 四、软组织扩张术的适应证与并发症处理 软组织扩张术的适应症：提供皮瓣；提供肌皮瓣：提供带纤维膜的皮瓣；提供皮源；利用组织工程的方法预制含双面表皮的游离皮瓣；还有提供预制的皮瓣。 皮肤软组织扩张术的并发症：I期常见有感染、血肿、切口裂开、扩张器渗漏、注射壶渗漏、扩张器不能扩张和皮瓣血运障碍。 切口愈合不佳的原因有：缝合不佳，还有切口在瘢痕处，还有切口张力比较大，还有缝线反应，营养不良。所以在切口缝合时一定要三层缝合、边距不要太窄，在缝合时要减张，术后还要加强营养。 II期皮肤软组织扩张术的并发症有感染、血肿、皮瓣血运障碍、病变不能完全切除、意想不到的切口、切口瘢痕和扩张器取出后的包膜囊内积液。常见的并较为严重的并发症是皮瓣血运障碍。 皮瓣静脉回流障碍的处理：可以通过术前2周作延迟术来解决，或者是通过术前一至二天，扩张器放水，在术中避免蒂部扭转、受压；在包扎的时候要打包；术后要及时观察，有问题及时处理；还可以通过术后的按摩、挤压、放血；术后给予复方丹参等等来改善扩张皮瓣静脉回流障碍。 扩张皮瓣是否能重复扩张？采用重复扩张，这是修复大面积皮肤软组织缺损的一个切实可行的方法。而且扩张皮瓣是否能够重复扩张就是在扩张皮瓣移转推平以后可以将扩张器即刻放入腔隙进行重复扩张。 皮肤软组织扩张术对病人的心理学的影响：在扩张过程中,胀感是最典型的局部症状,紧张、焦虑是常见的心理状态,病人对皮肤软组织扩张术的期望值,在治疗过程中呈现先喜后忧的心理变化过程。但是经过1期、2期的术后达到最佳的效果，病人的心里对将来的效果是一种满意的心理状态。 理想的皮瓣设计可以提高修复的效果,是治疗的最终目的。第二次延迟术是第一次延迟术后的七天，在扩张皮瓣远端设计三角形切口，切口与第一次延迟切口相连。沿切口切开扩张皮瓣的皮肤、皮下纤维达包膜浅面，3/0丝线间断缝合，术后7天连同第一次延迟术后的缝线一并拆除。第二次延迟术后7～10天沿延迟术切口线切开，取出扩张器，切出扩张皮瓣转移至创面，修复创面，术后10～14天断蒂，局部修整。 临床中发现虽然发现扩张皮瓣有利于成活，但扩张皮瓣的血运问题并非上述那么简单。通过扩张后，皮瓣的中央变得最薄，而形成的扩张皮瓣，血运尚需由蒂部经过中央薄弱处供应皮瓣前端，由此必然影响皮瓣尖端的血运，尤以静脉回流障碍更加明显。一旦取出扩张器，扩张皮瓣不能在原有的张力维持，因而静脉的迂曲，回流的缓慢，有可能形成血栓，导致回流障碍，从而影响皮瓣远端的血运。 扩张皮瓣静脉回流不畅的原因：Mehmet Mutaf认为扩张后皮瓣内增生的血管属于病理状态，走行迂曲回流缓慢，微循环神经体液调节能力较差，加上转移术中增加切口又加重了血运的障碍，静脉回流瘀滞缓慢，血流浓缩，血粘滞度增加和红细胞、血小板因手术应激而增高，使血流凝滞，使其比小动脉更容易形成血栓。静脉内血流缓慢，对血小板和其他凝血前物资的冲刷作用减少，小静脉内血栓形成的血栓的可能性比小动脉的更为大。缺氧和代谢性酸中毒更容易形成静脉血栓。因此，改善皮瓣远端的静脉回流是提高皮瓣成活的关键。 如何改善扩张皮瓣的微循环？为了保证扩张皮瓣成活，特别对于超长宽比的扩张皮瓣，为了保证扩张皮瓣的成活，针对扩张皮瓣出现皮瓣血运障碍的机制，在扩张皮瓣转移前行扩张皮瓣延迟术和减张以改善扩张皮瓣的微循环。扩张皮瓣通过扩张后皮瓣的血管数量增加和增粗使皮瓣的血流量增加，但血流不具有方向性,对于其扩张皮瓣特别超长的扩张皮瓣的血运难以保证。延迟皮瓣是通过延迟改变皮瓣的血流方向及增加功能性血管的血流量，增加了皮瓣成活的长度，并无新血管的形成和血流量的增加，使皮瓣在转移过程中保证了皮瓣动脉的供血。 扩张皮瓣临床优点：扩张产生“额外”的皮肤软组织，解决了用皮片和普通皮瓣移植难以解决的问题。扩张皮瓣的皮肤颜色、质地和毛发特征，均优于皮片和普通皮瓣的移植，可获得良好的整形效果。具有操作简单、安全可靠、适应性广泛等优点。扩张皮瓣的不足：分为两次注水。多次注液扩张、扩张期间有局部膨隆有碍美观。它的治疗时限较长、费用相对高等缺陷。在扩张皮瓣的转移术中、术后，皮瓣血运障碍影响治疗效果。