【doc】腹腔镜下腹膜阴道成形术的手术配合

【doc】腹腔镜下腹膜阴道成形术的手术配合 腹腔镜下腹膜阴道成形术的手术配合 吉林医学2009年9月第30卷第18期 腹腔镜下腹膜阴道成形术的手术配合 ? 2089? 徐德芝,于婧,杨景芳,莫剑妹.(1.广东省深圳市宝安区观澜人民医院手术室,广东深圳518110;2.吉林大学第一医院 手术室,吉林长春130021) [摘要]目的:探讨腹腔镜下腹膜阴道成形术的手术步骤及有效手术配合方法.方法:选用腹腔镜配合下完成腹膜阴道 成形术.结果:腹腔镜下腹膜阴道成形术手术效果满意,创伤小,术后效果好,男女双方性生活满意.结论:腹腔镜下腹膜阴道成 形术是一项全新的手术方法.详细的术前访视,充分的术前准备,熟练的术中配合是腹腔镜下腹膜阴道成形术顺利完成的重要环 节. [关键词]先天性元阴道;阴道成形术;腹膜;腹腔镜术;手术配合 阴道成形术是治疗女性先天性无阴道的外科手术,其术 式繁多,各有优劣.我院微创治疗中心在已开展的腹式乙状 结肠,回肠及腹膜阴道成形术的基础上,结合电视腹腔镜手术 的经验,探索效果好,创伤小,术后恢复快的微创手术方式]. 1资料与方法 1.1一般资料:电视腹腔镜下腹膜成形术的手术时间为2— 3h,术中出血50ml左右,共进行9例手术,平均年龄24.4岁 (21—27岁),均未婚,术前妇科检查见外阴示第二性征发育 正常,但见不到阴道开口,或仅见阴道外口处一浅凹窝.腹部 B超有痕迹子宫,卵巢大小正常.9例手术中,其中1例腹膜 无法推下而中转开腹改行乙状结肠阴道成形术,另8例成功. 阴道深8cm1例,9cm3例,10cm4例,均可容阴道窥阴器插 入,阴道黏膜粉红色,湿润.其中4例结婚,性生活男女双方 都很满意. 1.2手术方法简介 1.2.1术前准备:手术前3d口服肠道抗生素,饮食为少渣食 物,术前2d流质饮食,术前1d下午口服导泻剂,术前前晚及 手术日清晨清洁灌肠,做好肠道准备. 1.2.2麻醉与手术体位:腹腔镜下腹膜阴道成形术术前气管 插管,行全身麻醉,取膀胱结石位. 1.2.3腹腔镜下腹膜阴道成形术 1.2.3.1探查:首先在腹腔镜下行盆腔探查术,探查双侧附 件始基子宫,盆腔底部腹膜松弛度,确定下推腹膜的位置和 范围. 1.2.3.2造穴:从外阴前庭中部,以9号穿刺针进入尿道膀 胱与直肠的间隙,直达始基子宫后方的盆底腹膜,注入含垂体 后叶素6U,肾上腺素0.1mg的生理盐水100ml,形成水垫,钝 性分离形成可通过2,3横指的隧道,游离盆底腹膜. 1.2.3.3成形:引导腹膜阴道推进器下推盆腔腹膜,直至前 庭隧道口,然后将隧道口前庭黏膜与腹膜连续缝合1周,"十" 字形切开形成阴道外口,并关闭盆底创建阴道穹窿. 1.2.4术后护理:腹腔镜腹膜阴道成形术组术后第3天拔除 导尿管,第10天取出阴道内凡士林纱条,定期阴道冲洗,每天 通讯作者:于婧 使用模型扩张阴道,直至结婚为止. 2手术护理 2.1术前准备 2.1.1术前访视:心理护理:除常规的查阅病历,自我介绍, 讲解手术的必要性和重要性,介绍手术室的环境等外,要特别 注重解除患者的疑虑,做好心理护理,由于腹腔镜下腹膜阴道 成形术是一项全新的技术,患者普遍存在怀疑和恐惧心理,针 对此,访视时详细讲解腹腔镜下腹膜阴道成形术的技术方法, 适应症及其优越性,有可能的话,可以让其他接受该技术治疗 的患者现身说话,增强其信心,对特别紧张的患者可以建议晚 上服用睡眠药,保证充足的睡眠,目的是经过我们的指导,使 其可以顺利地接受手术,早日康复出院. 2.1.2仪器准备:电视腹腔镜一套,监控器,摄像机,光源主 机,CO:气腹机,多功能高频电刀,冲洗吸引装置,安置于手术 间,保证功能良好. 2.1.3器械和物品准备:开腹器械,腹腔镜专用器械:10mm 3O.腹腔镜头,10ramtrocar1件,腹腔镜针持1把,腹腔镜剪刀 (勾剪)1把,5mmtrocar2件,腹腔镜弯钳2把,自行设计的直 径为20mm,22ram,18mm腹膜推进器各1把,防雾油,无菌石 蜡酒,0/2号可吸收缝合线I根,0/I号长效可吸收缝合线1 根,20ml注射器1支,16FFobey导尿管,腿架一套,冲水管及 吸引管一套,9号腰穿针1个,垂体后叶素6U1支,肾上腺素 lmg1支,无菌敷料(阴腹联合单).查看物品的有效期及保 证各器械完好无缺. 2.1.4器械灭菌:普通器械及腹腔镜器械均高压蒸汽灭菌. 不可高温高压者(腹腔镜头,光导纤维)使用环氧乙烷消毒或 使用低温灭菌器(STERIS)灭菌. 2.1.5房间准备:腹腔镜下腹膜阴道成形术的严格灭 菌,故应保证手术间的空气质量,应选为10000级以上层流 室. 2.2术中巡回护士配合 2.2.1心理护理:安慰患者,态度和蔼,消除患者恐惧心理. 2.2.2器械设置:患者人室后,在右上肢建立一条上肢静脉 通路,腹腔镜等配合大型机器摆在左侧床头边,吸引器摆在腹 腔镜主刀医生的右侧,以便于操作. 2.2.3患者体位:患者人室麻醉前取平卧位,在麻醉气管插 管后为患者取膀胱结石位,先将腿架固定于床缘两侧,将两腿 曲髋,膝放于腿架上,取下床尾,臀部移至于床缘,臀下用厚海 绵垫垫高10cm,并将手术床后仰15.,有利于手术操作,负极 板放于臀部肌肉丰厚处,一侧手臂用中单固定于床垫下,另一 侧手臂固定于托收板上供静脉输液,腿于腿架之间垫一硅胶 抗压垫,用腿架上的固定带固定,不宜过紧. 2.2.4操作:按腹腔镜手术常规消毒铺巾,正确连接各仪器 导线及部位,接通电源,使之处于正常工作状态,并开启各仪 器开关.CO2气腹的压力维持在14—16mmHg,调节冷光源 亮度,保持亮度适宜.术毕协助医生包扎伤口,依次关闭各仪 器开关,注意防止导线,光纤扭曲,应将之盘成弧形放置,以免 断裂. 2.3器械护士的配合 2.3.1操作:开台前与巡回护士清点好纱块,缝针,血垫,配 制含垂体后叶素6U,肾上腺素0.1mg的生理盐水100ml,用 20ml注射器吸好,协助医生消毒铺单. 2.3.2建立气腹:递术者尖刀,脐正中纵行切开1cm,用气腹 针穿刺,待证实进入腹腔后,接CO气腹机输入管,开始形成 气腹要低速(1L/min),进气时气压立即达18—20kPa,说明未 进入腹腔,均速进气2—3L/min,腹腔气压逐渐上升,示正常 进气.进气顺利可改用高速(12,40L/min),注气过程中仔细 观察腹部膨胀是否对称. 2.3.3放置trocr,置入器械:以放置方式垂直于腹壁置人 10mmtroer立即联接CO输入管,打开trocar活塞,插入镜头 并与监视器连接,在腹腔镜直视下用11号刀片在左,右髂前 上棘内上方3cm处各切0.5mm小切口,分别置人5mmtroear, 再分别放人2把弯钳. 2.3.4探查腹腔,阴道造穴:探查盆腔内腹腔松弛程度,双附 件情况,始基子宫情况,探查完,递术者16F双腔导尿管,排空 膀胱,并留置尿管,在电视腹腔镜监视下递术者9者腰穿针, 自外阴阴道前庭处,刺入尿道膀胱与直肠间隙,直达始基子宫 后方之盆底腹膜外,递术者含脑垂体后叶素6U,肾上腺素 0.1ml的生理盐水100ml,形成水垫,以便于利用水垫分离盆 底腹膜,减少出血.在阴道前庭正中,递术者21号刀十字形 切开黏膜,递术者中弯血管钳扩大切口,术者以食指钝性分 离,在尿道膀胱与直肠间隙打通隧道,并扩大隧道,使之能通 过2,3横指,直达盆底腹膜外,尽量大范围游离盆底腹膜,明 确游离腹膜的范围后,暂停"阴道"部手术,转向腹部. 2.3.5阴道腹膜成形:递术者尖刀,将右下腹5mm切口延长 至10mm,5mmtrocar改为10mmtroear,腹腔镜自此troear内伸 入.取出脐部10mmtrocar,递术者尖刀扩大切口至20mm,术 者以自行设计的直径为20mm腹膜推进器从切口伸入盆腔, 助手从"隧道"引导推进器,在始基子宫与直肠之间将盆底腹 膜向"隧道"中推进,边推进边游离被推下的腹膜,避免膀胱及 直肠被推下,直达在前庭"隧道"口看到推进器顶部及腹膜,递 术者0/2号的可吸收缝合线,术者以0/2号的可吸收缝合线 将"隧道"口前庭黏膜与推进器顶部周缘的腹膜之间分四点连 吉林医学2009年9月第3O卷第18期 续缝合一周,即顺时针方向12—3点,3,6点,6,9点,9—12 点缝合.缝合完毕后,递术者尖刀十字形切开推进器顶部腹 膜,以手指扩张吻合口,则形成腹膜阴道.将腹膜推进器沿腹 膜阴道向外推出,留置部分(始基子宫后下方)在盆腔内,递助 手腹腔镜针持0/1号长效期可吸收缝合线,自左下腹5mmtro. car置人,在镜下用0/1号长效期可吸收线沿始基子宫,盆壁 腹膜,直肠前壁做荷包缝合,关闭盆底,形成人工阴道顶端. 术者从"阴道"部取出阴道推进器,递术者凡士林纱条.术者 以凡士林纱条经新形成的阴道口充填人工阴道,手术完毕. 2.4术后护理:抗炎治疗,外阴会阴部抹洗,术后第3天拔除 尿管,术后第10天取出"阴道"内凡士林纱条,并嘱患者坚持 用模型(自制)插入"阴道",非抽动式扩张,每天1次,每次 10min,直到结婚为止. 3讨论 腹腔镜下腹膜阴道成形术作为一种新的手术方式,患者 对其缺乏了解,产生疑虑,担心手术成功的可靠性.因此,要 针对患者的心理特点,着重介绍该手术优点与传统手术的区 别,使其坚定信心配合手术,腹腔镜手术的成功很大程度上依 赖于手术组人员的工作协调和共同努力.因此,要求手术组 护理人员技术熟练,配合默契. 手术用的仪器设备多,应注意仪器和器械的消毒保养,根 据其性能采用相应灭菌消毒方法,并由专人负责;巡回护士要 熟练掌握各种仪器性能,操作步骤,严格按操作规程,术中密 切观察生命体征变化;器械护士要熟练掌握各种手术器械的 名称及用途,术中能迅速正确传递器械物品. 护士必须熟悉手术解剖位置,熟悉步骤及配合技巧,掌握 腹腔镜专用器械的安装及使用方法,不同情况气腹参数的使 用范围,一般保持在1.56,1.95kPa之间,以保证能清楚的显 示手术野.巡回护士需密切观察手术,随时调整手术台,以便 手术者操作,建立气腹灌气开始采用低流量(1L/min),之后再 采用高流量(12—40L/min).如出现造气腹困难,要仔细查找 原因,如穿刺是否进入腹腔,麻醉是否使腹腔松弛等,以免造 成皮下气肿. 手术过程中要注意给患者保暖,CO气腹时间过长会造 成患者体温下降;在建立气腹的过程中注意观察生命体征 的变化情况;良好的麻醉是手术成功的关键;如果镜头没有去 雾系统,当镜头有雾时,可用防雾油擦拭,器械护士要随时备 有防雾油. 4小结 作为一种新的手术方法,腹腔镜下腹膜阴道手术的成功 很大程度上依赖于手术组人员的工作协调和共同努力,手术 护理的协作性体现在手术的全过程,而在手术中尤为突出. 这里有医生的认真诊断和娴熟的手术操作,也有麻醉师准备, 安全的麻醉工效,还有其他技术人员对仪器设备的精心检查, 调拨和维护,更有护理人员耐心细致周到的术前准备,术中配 合和术后护理.各类人员齐心合力,配合默契,才能确保手术 吉林医学2009年9月第30卷第18期 顺利完成.其中,手术护士起承上启下,组织协调现场的作 用,既应严格把关,又要灵机应变,以保证手术过程的完整性, 连续性,达到协调和统一. s参考文献 [1]刘彦,着.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学 技术文献出版社,1999:7—92. ? 2091? [2]廖萌,杜敏,许可可,等.腹腔镜下腹膜阴道成形术 [J].中华妇产科杂志,2003,38(5):312—313. [3]TillemSM,StockJA.Vaginalconstructioninchildren[J]. Jarol,1998,160:186. [4]王晓丽,魏婕.电视腹腔镜胆囊切除术的配合[J]. 实用护理杂志,1995,8(11):24. [收稿日期:2008—08—11编校:杨宇] 血液灌流联合血液透析治疗急性药物中毒的护理体会 王宇,周立杰,王健(吉林省前卫医院透析室,吉林长春130012) [摘要]目的:血液灌流联合血液透析治疗急性药物中毒,观察其在治疗中毒过程中 的效果.方法:采用股静脉或颈外静 脉插人单针双腔中心导管,必要时采用桡动脉一贵要静脉,足背动脉一大隐静脉直 接穿刺建立血液通路,灌流器接在透析器之前, 2h后去除灌流器,继续血液透析1—2h.治疗过程中严密观察病情变化及血液通路, 发现异常情况及时处理.结果:本组l5例, 除1例死亡外,其余均治愈出院.讨论:应用血液灌流联合血液透析治疗药物及毒物 中毒能迅速降低体内毒物,改善中毒症状. [关键词]血液灌注;血液透析;急性中毒 1资料与方法 1.1一般资料:我院自2007年1月一2008年12月开展血液 灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗急性药物中毒15例,其中 男6例,女9例,年龄l9,65岁,平均30岁.有机磷农药中毒 8例,不明毒物中毒1例,镇静类药物中毒6例.本组15例中 出现昏迷,呼吸不规则及呼吸肌麻痹患者4例,除1例死亡 外,其余均治愈出院.中毒至血液净化时间为1—62h,平均 5h,住院时间最短的为1d,最长为8d. 1.2方法 1.2.1急救处理:患者人院时除予以洗胃,生命支持,予以解 毒剂,其他均于人院确诊后1,2h内进行HP+HD. 1.2.2灌流方法:绝大多数的灌流器都有基本的预冲方法, 但某些型号机器会有自己独特的要求.具体操作如下:灌流 器使用前应检查包装是否有破损,消毒有效期.将冲满5%葡 萄糖的动脉血路管与灌流器的动脉端相连接,灌流器的静脉 端朝上垂直固定在支架上,灌流器的静脉端与透析器的动脉 端连接,透析器的静脉端与静脉血路管相连接,先用5%葡萄 糖注射液500ml冲洗,然后用4000ml肝素生理盐水(每 500ml盐水加2500U肝素)冲洗,速度为200—300ml/min.冲 洗时,需用手轻轻拍打或转动灌流器,清除脱落的微粒,同时 排除气泡.冲洗时间不少于20min,尽量将细小的微粒冲洗, 以保证灌流器充分肝素化.抗凝剂用量往往大于透析用量, 推注首剂肝素按0.8,1.0mg/kg体重计算,在静脉给抗凝剂 10min后才能开始血液灌流系统的体外循环.将患者的动,静 脉分别与灌流器装置的透析器的动,静脉管路相连接,灌流器 的静脉端朝上,动脉端朝下.透析器的动脉端朝上,静脉端朝 下.初始时血流量为50—100ml/min,待血流接近静脉管路末 端时,连接静脉穿刺针.如患者血压,脉搏,心率平稳,可调大 血流量至150—200ml/min.灌流开始后,开动肝素泵,输人肝 索10,15mg/h.灌流结束时把灌流器倒过来,动脉端在上, 静脉端在下.用空气回血,将血液流速减慢至100ml/min,不 能用生理盐水回血,以免被吸附的物质重新释放进入血液J. 如患者有出血倾向,灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素,剂量是 与肝素之比1:1,缓慢静脉推注.血液灌流的血流量设定,国 外一般血流速度在150,200ml/min,持续时间2,4h,国内大 多血流速度在100,150ml/min,时间90,120min.临床观察 表明,流速越快,吸附率越低,灌流时间越长.反之,流速越 慢,吸附率越高,灌流时间越短.但流速太慢,凝血会相对增 加.我们在临床实践中发现血流速度在150,180ml/min,既 能有效地清除毒素,又能避免凝血的发生.一般认为灌流2h, 吸附剂表面已接近饱和,血浆清除率显着降低.而且2h后许 多被吸附的物质开始解吸J,若有必要继续血液灌流治疗,则 可在2h后使用第2个灌流器,有些患者中毒量较大,且药物 或毒物系亲脂性的如巴比妥类,可在次日再行血液灌流清除, 一 般经过2—3次,即可全部清除. 1.3结果:经过1—2次血液灌流治疗,89.5%的患者临床症 状和生化指标显着改善,其余患者经过3—5次血液灌流治疗 也取得满意疗效,并为进一步治疗争取了宝贵时间. 2护理 2.1密切观察患者的生命体征,神志变化,瞳孔反应等,保持 呼吸道通畅:呼吸道分泌物过多的昏迷患者,应将头侧向一 边,并及时清除口腔,鼻腔分泌物,防止分泌物误人气管.若 血压明显下降,应立即减慢血流速度,使用升压药,扩充血容 量.但药物应在血路管的静脉端注入,或经另外的补液途径 注入,否则药物被灌流器吸附,达不到有效浓度.1,1.5h后 患者逐渐出现躁动,不安,需用床拦加以保护,以防坠床,四肢 和胸部可以用压束带进行约束,必要时用包有纱布的压舌板 垫在患者的上下齿之间,防止咬伤舌头,并注意防止舌后坠. 2.2保证血管通路畅通:导管应加以固定,防止因剧烈活动