胆脂瘤复发和残留的手术治疗

胆脂瘤复发和残留的手术治疗 ?】66?Trad&WearMedi3001.Vol9,No.4 胆脂瘤复发和残留的手术治疗 江孝清金康业朱广玉 【摘要】目的探讨胆脂瘤残留和复发的因索以及乳突再次手术方法.方法回顾性 分析s3倒胆脂瘤复发 或病变残留乳突再手术的临床随访.结果再次手术是安垒的,干耳率90?6,听 力改善13耳,听力下降10 耳?无变化30耳.结论胆脂瘤复发或病变残留最好是尽早再次手术.选择恰当的手 术方式.彻底仔细地清除病 灶,可以达到干耳及减步发生并发症的目的. 【关键词】胆脂瘤复发病变残留乳突再正术 Surgicalprocedureforecurrentandresidualcholesteatoma JiangXiaaqingJinKangyeZhuGuang3~ Dept.ofOtolaryngology,Wuhanuniversity,zhongNanHospital,Wuhan(430071) [Abstract]ObjectiveToexploretherelatedfactorsrespondbleforrecurrenceandresidue ofcholesteatomaandidealsurgicalprocedureofre— operationforsuchconditions.MethodsA retrospectiveanalysiswasmadeon53caseswithresidualandrecurrenteholesteatomaandhaving beentreatedbyRe—operationinourhospitalfrom1990to1997.ResultsRe— operationwassuc— cessfulandsafefortheseeaseswithadryearrateof90.6(48ears),nochangesinhearinglev- elin30ears,improvedhearinglevelin13ears,andonly10earssuferedhearingdecreasingfur ther.ConclusionItisbesttohaveare—operationassoonaspossibleforpatientswithrecurrent orresidualcholesteatoma.Theconditionswil1becuredwithpropersurgicalprocedure. [Keywords]CholesteatomaRecurremResidua1Reoperation 胆脂瘤复发和病变残留的处理在临床上较常 见,虽然胆脂瘤复发和病变残留可以再次手术获得 成功,但晟好的方法是预防.].本文我科1990 , 1997年共收治乳突再手术53例患者的临床随访 资料分析,旨在探讨胆脂瘤复发或病变残留的原因 和手术方法及如何提高乳突手术的治愈率. 资料和方法 1临床资料 53例中,男34例t女19例;成人44例,儿童9 例,年龄7,56岁;第一次手术至第二次手术时间最 短的22天,最长的20年;首次旋行乳突根治术31 例,改良根治18例,鼓室探查加鼓室成形4例;第二 次手术5O例,第三次手术2例,第四次手术}第 一 耳痛30例次,头痛15 次手术后耳流脓47例次, 例次.听力下降26例次,耳鸣2O例次,眩晕9例敬? 面瘫4侧状.耳源性颞叶脓肿和脑膜炎各1例次. 2手术方法 第二次手术采用局麻42例,全麻11例.第二次 施行乳突再根治术28例次,乳突再根治加耳屏软骨 和软骨膜与镫骨头连接听力重建4例次,开放上鼓 室,鼓窦和磨低面神经嵴13例次,开放后鼓室隐窝 8例次.用颞筋膜覆盖迷路瘘管7例次,清除病灶同 时施行面神经减压3例次,取耳大神经移植与面神 经吻合术1例次.颞叶脓肿穿刺冲洗1例次. 结果 第二次手术随访1,7年.乳突再次手术53例, 仍有耳漏者5例,其中1例病变侵犯前庭窗,阊断性 流脓时有眩晕,反复局部换药4年,千耳后症状消 失,另4例间断流脓定期到医院清洗第二次手术后 干耳48例(90.6)听力改善13例,听力下降10 俪,jjf力冗史}匕00例.4饲术前右面瘫,?铡施行面 神经减压,1例取耳大神经移植与面神经吻合修复, 1例I级恢复,2例l级恢复,1倒?级恢复 l武汉大学中南院耳鼻咽喂科(武覆430071) 讨论 Vartiainen等认为由于初次手术瘢痕组织, 纤维组织和鼓膜粘连及乙状窦,硬脑膜和面神经可 能暴露导致再次手术的困难.胆脂瘤复发或病变残 留在乳突再手术治疗中是一个重要的课题,其主要 原因第一次暴露不充分,病灶侵犯广泛,如侵犯前庭 窗,面神经或岩尖等部位,以及清除不彻底而产生胆 脂瘤复发或病变残留.出现耳磊,耳痛头痛,耳鸣和 听力下降,眩晕,面瘫,严重者并发脑脓肿,脑膜炎, 不得不施行再次乳突手术 1耳甲道形成 开放式手术耳道形成的大小是干耳的关键,乳 突腔大而外耳道窄引起角化碎片回缩,导致胆脂瘤 复发.因此,开放型手术应考虑恰当的耳甲形成[z,43 由于外耳道口狭窄引起术腔与通风口大小不相协 调,影响术碇通气引流和术后换药的观察,而产生耳 漏和肉芽组织增生导致手术失败.本组由于乳突术 后切口处理不当或瘢痕形成而致外耳道口狭窄23 例.第二次手术均采用耳后渡氏切口,完成中耳乳突 病灶清除根据术腔大小施行耳甲道形成,避免了耳 道口瘢痕形成和狭窄,有利于术腔通气引流和术后 换药观察,促进早期干耳 2彻底清除病灶与功能重建 乳突再手术主要目的是将病灶彻底清除,尽可 能保护原有听力,促进干耳.耳后渡氏切口可以充分 暴露鼓室,鼓窦,乳窦天盖,侧窦壁及面神经嵴,并依 次为标志操查残留或复发病灶完成乳突再手术.术 中注意不应立即接触前庭窗和面神经,因为这二个 部位容易产生医源性损伤.术中操查发现面神经嵴 过高13例次,骨桥束断12例次,病灶残留于乳突 11倒次,上鼓室和鼓窦9例次,面隐窝8例次,边探 查边磨除上鼓室,鼓窦和乳突天盖的骨质,充分开放 鼓窦人口和乳突残留气房和骨隔.用金剐石钻头磨 低面神经嵴开放后鼓室,以便清除面隐窝后鼓室残 留病灶,仔细清除昕骨间病变和缺损的锤骨和钴骨. 咽鼓管功能好,清除 4例患者术前检查为传音性聋, 后镫骨周围无明显病灶.运用耳屏软骨和软骨膜施 行鼓室成形.术后随访1,5年,听力提高15, 30dB,移植膜生长良好.15例清除病灶见中下鼓室 ? 167? 无明显病灶而保护原有听力结构,干耳后9饲听力 提高,6例听力无变化.Weiss.等建议为了再次手 术安全进行,识别面神经和前庭窗的位置非常重要, 一 个安全的起点是二腹肌嵴磨除乳突尖二腹肌嵴, 经茎乳孔寻找面神经垂直段;另一途径是从咽鼓管 开口,鼓膜张肌半管和匙突寻找面神经水平段和前 庭窗.本组4例面瘫患者,有2例以第一种途径,有 2例以第二种途径,寻找面神经水平段和垂直段.均 以金刚石钻头磨薄面神经管,用小号刮匙刮去薄的 骨质暴露面神经,用钩针及剥离子分离面神经与肉 芽,有1例用小钩针打开面神经鞘,2例暴露面神 经;1例白锥曲部至水平段面神经断裂,取耳大神经 移植与面神经吻合,覆盖颞筋膜和明腔海绵.面神经 功能I级恢复1例,I级恢复2例,?级恢复1例. 第二次手术中发现6例水平半规管有瘘管,其中1 有外淋巴液外漏;另1例瘘管位于前庭窗,均在清除 病灶后用颞肌筋膜修复瘘管,外加明胶海绵覆盖,术 后6例水平半规管瘘管者获干耳,眩晕消失,1例前 庭窗处瘘管有间断耳漏伴头晕,经局部反复换药4 年,耳漏和头晕消失. 我们认为胆脂瘤复发或残留最好的方法是尽早 施行乳突再手术,以免产生广泛破坏引起严重并发 症乳突再次手术必须由解剖和操作熟练的耳科医 生完成,术中篪行耳甲道成形,注意尽可能保护原有 听力或听力重建,但必须彻底细致地清除病灶,以便 获得干耳和保持听力功能. 参考文献 lKarmarkarS,BhatLaS.SalehE.eta1.Cholesteatoma Surgery:TheIndividualizedTechnique.AmOtolRhi— molLaryngo|,1996,104(8){551. 2WeissMH,ParsisierSc,HartJc,eta1.Surgeryforre— currentandresidualeholesteatoma.Laryngoscope, J992,lOZ(2):145. 3VartmmenE,KariaJ,HarmaR.re—operationofter|alL— ureolsurgeryforchronicears.Jl~ryngolOto1.1988? 100(9):1027. 4詹勤.万涛,田兴华.82侧耳甲整形术远期疗效观察.临 床耳鼻咽喉科杂志,1998?12(8):281? (收稿I999-06-01) (丰文?辑玲荐)