脑血栓形成的防治新进展

脑血栓形成的防治新进展 脑血栓形成是指脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使脑血管闭塞。近年来,发病率呈逐渐上升趋势,并趋于年轻化,严重影响着中老年人的身体健康。因此，脑血栓形成的防治非常重要。我们就脑血栓形成的防治做一综述。广州医学院第一附属医院神经内科邵明 ㈠脑血栓形成的急性期治疗 1．溶栓治疗  2007年成人缺血性卒中早期治疗指南建议给缺血性卒中发病3 h内的入选患者应用静r-tPA治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）（Ⅰ类，A级）。医生应当对照NINDS临床试验中使用的模式列出的，以确定患者是否符合静脉r-tPA治疗。国内的指南认为，在发病6h 以内可应用静脉溶栓治疗。急性缺血性脑卒中的非介入治疗（ATLAN-TIS）、欧洲急性中风合作研究（ECASS）及NINDS研究综合分析结果表明,越早使用获益越多, 尤其是在发病90分钟内使用效果最佳，静脉应用的时间窗可延迟到4.5, 超过此时间窗, 死亡率会明显增加。 近年来扩大时间窗溶栓的研究包括：MRI指导下的扩大时间窗溶栓治疗试验（ EPITHET试验）；去氨普酶治疗急性缺血性卒中试验（DIAS）；脑栓塞机械性血栓去除试验（MERCI）。EPITHET试验是2008年发表的澳大利亚的研究，依据MRI所见不匹配而扩大溶栓时间窗，入选101例患者 ，平均NIHSS评分13.85，不匹配者占86%，发病3-6h治疗( 52溶栓、49对照)；结果显示梗死体积变化未见显著差别，但溶栓者再通多、功能预后好；去氨普酶治疗急性缺血性卒中试验（DIAS）入选104例患者，在3-9h内接受不同剂量去氨普酶的治疗，NIHSS评分为4-20分，有MRI证实的不匹配；固定剂量者症状性出血26%，后下调剂量后出血减少到2%；影像学结果及临床显示溶栓有显著性改善，提示发病3-9h后如有不匹配仍然可因溶栓治疗而获益；脑栓塞机械性血栓去除试验（MERCI）治疗患者124例，在发病8小时内治疗仍然效果好。尽管对患者来说，MERCI装置是取出动脉内栓子的合理方法，但这些装置改善卒中结局的效果还不清楚（Ⅱb类，B级），需要进行更多的MERCI装置临床试验，以明确其在卒中急诊治疗中的作用，其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定（Ⅱb类，C级），这些设备应在临床试验内使用。 ECASS-3 研究是评估rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.5小时时间窗的安全性和有效性多中心、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家，130家医院821 例急性缺血性卒中，静脉rt-PA (0.9 mg/kg, 最大剂量 90 mg;总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注) 与安慰剂组对照，与安慰剂组相比，rt-PA的良好预后得到显著提高，其良好预后的优势提高34％，症状性颅内出血阿替普酶组整体发生率低 (2.4%)，总死亡率低 (8%)，两组之间无显著差异，与其它溶栓治疗急性缺血性脑卒中的随机临床试验结果一致，在较长的时间窗无安全性顾虑。Hachinski教授指出ECASS-3是让对溶栓治疗持怀疑态度的医生改变态度的重要证据。虽然溶栓也会增加危险，但对于卒中这样危害极大的疾病，任何的很小的获益都会有极大的社会经济意义，溶栓治疗的利远大于弊。我们必须开展很大的教育，让患者、政府、大量非卒中专业的医生认识到：对急性脑梗死我们已有了肯定有效的治疗方法，把溶栓治疗的时间窗延长到4.5小时认为是13年来中风治疗的最大进步。 2．抗凝治疗：循证的证剂已表明，在抗凝治疗的过程中有增加死亡、症状性颅内出血及再发卒中的风险，国内外指南不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中，阻止神经症状恶化或改善结局（Ⅲ类，A级）。继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗死患者可超早期静脉内给予抗凝剂治疗，不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（Ⅲ类，A级）；不建议在静脉给予r－tPA后24小时内开始抗凝治疗（Ⅲ类，B级）。 3．抗血小板药 推荐在卒中后24～48 ｈ内，口服阿司匹林（初始剂量为325 mg）治疗大多数患者（Ⅰ类，A级）；不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24 h内的辅助治疗（Ⅲ类，A级）。不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ类，C级）；建议急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者的试验。不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药（Ⅲ类，B级）。   4．缺血性脑血管病介入治疗现状 缺血性脑血管病介入治疗技术主要包括对于狭窄动脉的血管成形术和急性动脉闭塞溶栓术以及慢性闭塞动脉的再通术。目前最成熟的、研究最多的是颈动脉颅外段血管支架成形术,而颅内动脉狭窄血管成形术以及急性动脉溶栓术都缺乏循证医学证据。 90年代初期,人们开始尝试颈动脉支架成形术,在随后的十几年里,随着技术的改进和新材料的不断涌现,很多学者开展了颈动脉狭窄支架成形术的临床研究。最近几年,很多中心都开展了内膜剥脱术和颈动脉支架术的随机对照研究,国际上已经完成和正在进行的随机对照研究包括高危患者保护装置下支架成形术和内膜剥脱术随机对照研究( SAPPH IRE) 、颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验(CARESS) 、颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术和外科治疗的研究(CAV-ATAS) 、颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验( SPACE)及颈动脉血流重建内膜剥脱和支架成形术试验(CREST)等,从已经完成的研究结果来看,和内膜剥脱术比较,支架术并没有增加围术期的并发症,可以与内膜剥脱术一样,成为治疗颈动脉狭窄的有效方法。2007年新英格兰医学杂志报道了法国卫生部主持的EVA-3S研究结果,这是迄今为止关于CAS和CEA随机化对照研究的第一个阴性结果。尽管该研究的目的是评价支架术的安全可行性,但观察到的结果提示支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大。研究显示30天卒中或死亡的发生率,支架术后( 9.6% )显著高于内膜剥脱术后(3.9%)。但EVA-3S研究中对进行介入操作的医师没有严格的要求，很多人怀疑其操作的熟练程度大大影响了研究的结果。这项技术在实际应用过程中,也存在一些问,包括手术适应证的选择、双侧动脉狭窄的处理、保护装置应用的风险、手术前后抗血小板聚集药物的使用、并发症的预防和处理方案等,都需要进一步的研究。 症状性颅内动脉狭窄和颈动脉颅外段狭窄一样,是中风发作的主要原因,尤其在亚洲地区,可能是导致中风发作和再发作的主要原因。血管内治疗技术为颅内动脉狭窄开辟了新的治疗方法。Cruz-Flores S等对目前全世界颅内动脉狭窄成形术作了回顾性评价分析,使用支架或单纯使用球囊扩张总的围术期的并发症是7.9% ( 5.5% ～10.4% ) ,围术期死亡率是3.4% ( 2.0% ～4.8% ) ,围术期中风发作或死亡率是9.5% (7.0% ～12.0% ) 。美国介入和神经放射学会2005年发表了关于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄血管成形和支架术声明,通过对文献回顾,提出对于大于50%的动脉粥样硬化的颅内动脉狭窄在内科保守治疗无效的情况下可以选择血管成形术。美国2006年中风指南也建议血流动力学异常的颅内狭窄患者,药物治疗(抗栓剂、他汀类药物、其他危险因素的治疗)不能缓解症状时,血管内治疗(血管成形术和/或支架置入术)的有效性还不肯定,有待进一步的研究。WASID的研究结果也提示基于狭窄动脉供血区脑卒中的低风险(1年6%)和血管成形术和支架术的内在风险,没有证据显示对狭窄<70%的患者需进行血管成形术和支架术。总之,对于颅内动脉狭窄的研究应该从发病机制、药物治疗方面给予进一步的研究,对于目前血管成形术应该进行严格与药物治疗随机对照研究,寻找明确的循证医学证据。 溶栓治疗急性动脉血栓形成已经取得了一定的疗效,动脉溶栓较静脉溶栓或其他治疗方法有其优点,可以直接发现闭塞的血管,评估侧支循环状况,直接在血栓部位给药,减少溶栓剂的用量,可以直接机械性溶栓使血栓碎裂。另外,可以同期实施血管成型术,提高再通率。但也有其缺点如需要复杂的技术合作、费用高以及增加出血的风险等。动脉内溶栓可以用于由大脑中动脉闭塞引起的严重卒中、病程短于6 h、某些方面不适于静脉rtPA治疗患者（Ⅰ类，B级），或有静脉溶栓禁忌证的患者，如近期手术者（Ⅱa类，C级）治疗，要求患者在经验丰富的卒中中心内进行，中心能够立即行脑血管造影并有训练有素的介入医师（Ⅰ类，C级）。一系列干预措施如超声溶栓和动脉溶栓能够提高血流重建的相关研究问世，根据经颅多普勒超声联合全身溶栓治疗试验结果, 强化超声系统性溶栓将重建的比例增加, 与单纯溶栓治疗相比, 这一效果持久且伴随预后的明显改善，最近研究发现, 有溶栓禁忌的患者经颅超声能够促进血块的溶解,但这一结果还有待大样本的试验结果证实。   ㈡脑血栓形成的预防 1.一级预防  脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。不可干预的危险因素有年龄、性别、种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。 1.1 控制血压  高血压是卒中最重要的可干预危险因素。ARB能够有效地控制血压,并可以降低高血压伴有糖尿病、房颤、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中,推荐ARB作为高血压患者预防卒中的一线用药。鉴于ARB有较好的耐受性和依从性,长期应用有利于减少卒中的发生和再发。LIFE、SCOPE、JIKEI HEART等试验证实ARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病,适合用于卒中一级预防的用，MOSES试验证实ARB可减少卒中的再次发作，大量实验室证据提示ARB具有一定的神经保护作用。 1.2 控制血糖  AACE/ADA2009 关于住院患者血糖控制的共识要点  重症监护病房的危重患者血糖持续>10 mmol/L时，应启动胰岛素治疗，若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0 mmol/L，胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案，目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照研究的，推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能<7.8 mmol/L 且随机血糖<10.0 mmol/L。  1.2 抗血小板集聚  主要有阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷钠、阿加曲班等。对于只有危险因素但未发生过脑卒中的中危患者，只用阿司匹林，无需使用氯吡格雷[38]。 1.3 控制血脂  2007年1月,国内脑血管病和血脂领域的专家组成员在参考了近10年来血脂领域大规模随机对照研究及相关的循证医学的证据基础上,结合中国实际国情和现状,正式出台《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议》，建议缺血性卒中/TIA的一级预防人群，应该常规检测血脂水平，如果LDL-C>3.9 mmol/L应该进行生活方式改善(III,C)并启动他汀类药物治疗(I,A)；LDL-C<=3.9mmol/L单伴有颅内和（或）颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐使用他汀类药物治疗,减少缺血性卒中/TIA的风险(I,A)。 1.4 心脏病  基于目前的临床研究，2006年版ACC/AHA/ESC房颤指南推荐，有任何一种高危因素或≥2种中度危险因素的房颤患者应选择华法林抗凝。有1种中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林(81-325 mg/d)或华法林治疗[维持国际化标准比值(INR)为2. 0-3. 0。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐应用阿司匹林(81-325 mg/d)预防脑卒中。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2. 5以上。同时不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。 1.5 颈动脉狭窄  对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗；对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术[41]。 1.6 吸烟  吸烟可导致动脉粥样硬化，是心肌梗死、2型糖尿病及脑血管病等的独立危险因素[42, 43]，戒烟明显减少这种危险性[43]。 1.7 酗酒  少量喝酒可预防脑梗死，但酗酒则增加了脑梗死的危险性[44, 45]。 2.二级预防  二级预防是指发生首次脑血管事件后的预防，主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年（<50岁）患者中显得尤为重要。 1.1 找出首次脑血管事件的原因，并针对原因进行防治。 1.2 抗血小板集聚  对于极高危患者,即脑动脉支架置入术或其他血管成形术后，或发生过动脉-动脉栓塞事件的患者，斑块容易脱落，要使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗；对于高危患者，指缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄或有重要危险因素(糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟)，此时,使用氯吡格雷效果更好。对于中度高危患者，即其他缺血性卒中或TIA 患者，此时优先选用阿司匹林或与氯吡格雷联用[38, 46]。 1.3调脂治疗：《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议》提出胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者,应该接照《中国成人血脂异常防治指南》进行生活方式的干预及药物治疗。药物建议使用他汀类药物,目标LDL-C 水平降至2.6mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%(I,A)；伴有多种危险因素的下述人群(伴有冠心病/糖尿病/未戒断的吸烟/代谢综合征/脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据/外周动脉疾病之一者),视为缺血性卒中/TIA极高危II类人群,如果LDL-C>2.08mmol/L,应将LDL-C降至<2.08 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(I,A)基于SPARCL研究的证据,对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者,他汀类药物治疗不必考虑缺血性卒中亚型的不同(I,A)。对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者,视为极高危I类人群,无论是否伴有胆固醇水平的升高,推荐尽早启动强化他汀类药物治疗,建议目标LDL-C<2.08 mmolL或使LDL-C下降幅度>40%(IIa,C) 1.3 TIA干预  TIA 的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后两周内发生。因此，寻找并治疗TIA 的原因，预防第二次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分重要。一旦患者出现TIA 时，应给予积极的抗血小板治疗[41]。 总之，脑血栓具有较高的发病率及致残率，发病根本原因是动脉粥样硬化对脑血管的损害。因此，预防更有积极的意义，平时应重视高血压和糖尿病的治疗,保持血压稳定在正常范围，治疗高血脂、高粘血症，对已有TIA 发作史或有前驱症状者更应积极检查治疗。对急性脑血栓的病人要及时降颅压、防止脑水肿，控制血压，在没有禁忌证情况下，尽快早期或超早期使用溶栓药，对改善脑供血、减轻脑损害、减少后遗症起着关键性作用。恢复期要治疗相关疾病，预防用药，防止复发。除药物治疗外，注意改变一切不良生活方式和避免一切诱发因素。要采取低钠、低脂、低胆固醇饮食，要忌烟、限酒，适当运动，对预防脑血管病具有积极意义。   脑血栓形成，别名：动脉粥样硬化症脑血栓；血栓性脑梗死。是指脑动脉管壁血栓，导致脑血液循环障碍、脑缺血或梗死，中、老年人多见，常见原因为脑动脉粥样硬化 。   目录 ∙ 1 概述 ∙ 2 流行病学 ∙ 3 病因 ∙ 4 发病机制 ∙ 5 临床表现 ∙ 6 并发症 ∙ 7 诊断 ∙ 8 鉴别诊断 ∙ 9 检查 ∙ 10 治疗 ∙ 11 预后 ∙ 12 预防 ∙ 13 相关词条 ∙ 14 相关链接 脑血栓形成-概述         脑血栓概述 脑梗死(cerebralinfarctionCI)是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。脑血栓形成(cerebralthrombosis，CT)是脑梗死最常见的类型。是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状体征故而临床上又称为“动脉粥样硬化性脑血栓”，或“血栓性脑梗死”。   脑血栓形成-流行病学         我国1986～1990年大规模人群调查显示，脑卒中发病率为109.7/10万～217/10万，患病率为719/10万～745.6/10万，死亡率为116/10万～141.8/10万。男性发病率高于女性男∶女为1.3∶1～1.7∶1。 脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增加45岁后均呈明显增加65岁以上人群增加最明显75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍存活者中50%～70%病人遗留瘫痪失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。 1990年张葆樽等进行的580多万人口全国性流行病学调查显示，重症脑血管病的发病率为115.61/10万，患病率为256.94/10万，死亡率为81.33/10万，我国每年新发生脑卒中病人近150万人年死亡数近100万人。 既往文献报告，脑梗死病人约占全部脑卒中的70%国内李世绰等(1985)6城市发病调查人群首次卒中发病中脑梗死约占51%；陈丹阳等(1986)报告北京某社区登记的首发卒中病人中，脑梗死约占54%；杨期东等(1992)报告经CT确诊的脑梗死，约占首发卒中患者的60%；吴升平等(1998)报告的3市一县社区随访患者中的60%为脑梗死病人。   脑血栓形成-病因         脑硬死 1.动脉粥样硬化是本病基本病因，导致动脉粥样硬化性脑梗死，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。脑动脉粥样硬化主要发生在管径500μm以上的大动脉。 动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，多见于动脉分叉处，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处大脑前、中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段基底动脉起始段及分叉部。 此外，也包括动脉炎(如结缔组织病和细菌病毒螺旋体感染等)及药源性(如可卡因安非他明)所致。红细胞增多症血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液系统疾病引起者少见；脑淀粉样血管病Moyamoya病、肌纤维发育不良和颅内外(颈动脉、颅内动脉和椎动脉)夹层动脉瘤等罕见。 2.某些脑梗死病例虽经影像学检查证实，但很难找到确切病因，可能的病因包括脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗磷脂抗体综合征蛋白C和蛋白S异常、抗凝血酶Ⅲ缺乏、纤溶酶原激活物不全释放伴发高凝状态等。   脑血栓形成-发病机制         脑血栓形成 各种病因导致的脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化，进而导致血管内膜增厚管腔狭窄闭塞和血栓形成，脑组织局部供血动脉血流突然减少或停止造成该血管供血区的脑组织缺血缺氧其结果是脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征如偏瘫失语等。 脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约为1/5闭塞的血管依次为颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等。 闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变血栓形成或栓子。脑缺血一般形成白色梗死梗死区脑组织软化、坏死伴脑水肿和毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死。缺血缺氧性损害可出现神经细胞坏死和凋亡两种方式。 1.脑缺血性病变的病理分期 (1)超早期(1～6h)：病变脑组织变化不明显可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀线粒体肿胀空化。 (2)急性期(6～24h)：缺血区脑组织苍白和轻度肿胀，神经细胞胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。 (3)坏死期(24～48h)：大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。 (4)软化期(3天～3周)：病变区液化变软。 (5)恢复期(3～4周后)：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕大病灶形成卒中囊，此期持续数月至2年。 七个信号 2.病理生理脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感，脑动脉闭塞导致缺血超过5min可发生脑梗死缺血后神经元损伤具有选择性轻度缺血时仅有某些神经元丧失完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死。 (1)中心坏死区及周围的缺血半暗带(ischemicpenumbra)组成：坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡，但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元如果血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆神经细胞仍可存活并恢复功能。因此，保护这些可逆性损伤神经元是急性脑梗死治疗的关键。 (2)再灌注损伤(reperfusiondamage)：研究证实脑缺血超早期治疗时间窗为6h之内，如果脑血流再通超过此时间窗时限脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤。 目前认为再灌注损伤机制主要包括：自由基(freeradical)过度形成和自由基“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等一系列变化，导致神经细胞损伤。 缺血半暗带和再灌注损伤概念的提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念，抢救缺血半暗带的关键是超早期溶栓治疗减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施。   脑血栓形成-临床表现         病例 1.临床类型 (1)依据症状体征演进过程分为： ①完全性卒中(completestroke)：发生缺血性卒中后神经功能缺失症状体征较严重较完全进展较迅速常于数小时内(＜6h)达到高峰。 ②进展性卒中(progressivestroke)：缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微但呈渐进性加重在48h内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。 ③可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefectRIND)：缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻但持续存在可在3周内恢复。 (2)依据临床表现特别是神经影像学检查证据分为： ①大面积脑梗死：通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，表现病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。椎-基底动脉主干梗死可见意识障碍、四肢瘫和多数脑神经麻痹等呈进行性加重，出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝。 ②分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction，CWSI)：是相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血，也称边缘带(borderzone)脑梗死多因血流动力学障碍所致，典型发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，亦可源于心源性或动脉源性栓塞常呈卒中样发病症状较轻恢复较快。 ③出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)：是脑梗死灶的动脉坏死使血液漏出或继发出血，常见于大面积脑梗死后。 ④多发性脑梗死(multipleinfarct)：是两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死，是反复发生脑梗死所致。 2.主要临床表现动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年动脉炎所致者以中青年多见常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木无力等局灶性体征多在发病后10余小时或1～2天达到高峰病人意识清楚或有轻度意识障碍。常见的脑梗死临床综合征包括： (1)颈内动脉闭塞综合征：严重程度差异颇大，取决于侧支循环状况颈内动脉卒中可无症状症状性闭塞出现单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神经节节后纤维受损)伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)，优势半球受累伴失语症非优势半球可有体象障碍。颈动脉搏动减弱或血管杂音亦可出现晕厥发作或痴呆。 (2)大脑中动脉闭塞综合征：主干闭塞导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫(基本均等性)、偏身感觉障碍及偏盲(三偏)；优势半球受累出现完全性失语症非优势半球出现体象障碍。皮质支闭塞：①上部分支卒中：包括眶额、额部中央前回及顶前部分支导致病灶对侧面部、手及上肢轻偏瘫和感觉缺失，下肢不受累伴Broca失语(优势半球)和体象障碍(非优势半球)，无同向性偏盲；②下部分支卒中：包括颞极、颞枕部和颞叶前中后部分支较少单独出现，导致对侧同向性偏盲下部视野受损较重；对侧皮质感觉如图形觉和实体辨别觉明显受损，病觉缺失、穿衣失用和结构性失用等，无偏瘫；优势半球受累出现Wernicke失语非优势半球出现急性意识模糊状态。深穿支闭塞导致对侧中枢性均等性偏瘫，可伴面舌瘫，对侧偏身感觉障碍可伴对侧同向性偏盲；优势半球病变出现皮质下失语。 脑血栓病人 (3)大脑前动脉闭塞综合征：交通动脉前主干闭塞可因对侧代偿不出现症状；交通动脉后闭塞导致对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫；尿潴留或尿急(旁中央小叶受损)，淡漠反应迟钝欣快和缄默等(额极与胼胝体受损)强握及吸吮反射(额叶受损)；优势半球病变可出现Broca失语和上肢失用。 皮质支闭塞导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞)；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状(眶动脉及额极动脉闭塞)。深穿支闭塞则引起对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫(累及内囊膝部及部分前肢)。 (4)大脑后动脉闭塞综合征：主干闭塞引起对侧同向性偏盲，上部视野损伤较重黄斑视力可不受累(黄斑视觉皮质代表区为大脑中、后动脉双重血液供应)。中脑水平大脑后动脉起始处闭塞可见垂直性凝视麻痹动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹眼球垂直性歪扭斜视(verticalskewdeviation)。优势半球枕叶受累可出现命名性失语、失读不伴失写双侧大脑后动脉闭塞导致皮质盲记忆受损(累及颞叶)，不能识别熟悉面孔(面容失认症)幻视和行为综合征。深穿支闭塞：丘脑穿通动脉产生红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调、意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍；丘脑膝状体动脉出现丘脑综合征：对侧深感觉障碍自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和舞蹈-手足徐动症等。 (5)椎-基底动脉闭塞综合征：基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件引起脑干梗死出现眩晕、呕吐四肢瘫、共济失调昏迷和高热等。中脑受累出现中等大固定瞳孔，脑桥病变出现针尖样瞳孔。常见眼球垂直性歪扭斜视娃娃头或冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视垂直性眼球运动可受损。中脑支闭塞出现Weber综合征(动眼神经交叉瘫)、Benedit综合征(同侧动眼神经瘫，对侧不自主运动)。脑桥支闭塞出现Millard-Gubler综合征(展及面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫)小脑上、小脑后下或小脑前下动脉闭塞可导致小脑梗死，常见眩晕呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可出现脑干受压和颅内压增高症状。基底动脉尖综合征由Caplan(1980)首先报道，基底动脉尖分出两对动脉小脑上动脉和大脑后动脉分支供应中脑丘脑小脑上部、颞叶内侧及枕叶血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通常在基底动脉尖。导致眼球运动及瞳孔异常如单或双侧动眼神经部分或完全麻痹、一个半综合征、眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝而调节反应存在(类似Argyll-Robertson瞳孔，顶盖前区病损)；一过性或持续数天的意识障碍反复发作(中脑或丘脑网状激活系统受累)；对侧偏盲或皮质盲(枕叶受累)；严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。中老年卒中突发意识障碍又较快恢复出现瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，无明显运动、感觉障碍应想到该综合征的可能；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍更支持；CT及MRI见双侧丘脑枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。 (6)小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：也称延髓背外侧(Wallenberg)综合征是脑干梗死最常见类型导致眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)；交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损)；同侧Horner征(下行交感神经纤维受损)；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核受损)；同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)。小脑后下动脉解剖变异较多，常见不典型临床表现。 脑血栓形成-并发症         脑血栓形成 1.肺部感染是主要并发症之一重症卧床患者常合并肺部感染。 2.上消化道出血是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。发生机制为下视丘和脑干病变所致现在认为与视丘下前部后部灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。 3.褥疮主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫使局部组织缺血及缺氧。 4.脑血管病后抑郁症和焦虑反应脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。 (1)抑郁反应的特征性症状：①心情不好心境悲观自我感觉很坏②睡眠障碍失眠多梦或早醒。③食欲减退，不思饮食。④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。⑤生活不能自理，自责自罪，消极想死⑥体重迅速下降⑦性欲低下甚至没有性欲。 (2)焦虑反应的特征性症状：①持续性紧张不安和忧虑的心境。②同时有心理症状如注意力不集中记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。③同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。 脑血栓形成-诊断         诊断 1.诊断依据中年以上有高血压及动脉硬化病史突然发病一至数天内出现脑局灶性损害的症状体征并可归因于某颅内动脉闭塞综合征临床应考虑急性血栓性脑梗死可能。 2.CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊。有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能。   脑血栓形成-鉴别诊断         脑出血，脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血CT检查可以确诊。   脑血栓形成-检查         脑血栓检查 实验室检查 1.脑脊液检查腰穿只在不能做CT检查临床又难以区别脑梗死与脑出血时进行，通常脑压及CSF常规正常。 2.血尿便常规及生化检查主要与脑血管病危险因素如高血压糖尿病高血脂、心脏病动脉粥样硬化等相关。 其它辅助检查 1.神经影像学检查 (1)应常规进行CT检查：多数病例发病24h后逐渐显示低密度梗死灶发病后2～15天可见均匀片状或楔形的明显低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿和占位效应出血性梗死呈混杂密度，应注意病后2～3周梗死吸收期，病灶水肿消失及吞噬细胞浸润可与脑组织等密度，CT上难以分辨，称为“模糊效应”增强扫描有诊断意义梗死后5～6天出现增强现象，1～2周最明显，约90%的梗死灶显示不均匀的病变组织。但有时CT不能显示脑干、小脑较小梗死灶。 (2)MRI：可清晰显示早期缺血性梗死脑干及小脑梗死静脉窦血栓形成等梗死后数小时即出现T1低信号T2高信号病灶，出血性梗死显示其中混杂T1高信号。钆增强MRI较平扫敏感。功能性MRI弥散加权成像(DWI)可早期诊断缺血性卒中，发病2h内即显示缺血病变为早期治疗提供重要信息。DSA可发现血管狭窄及闭塞部位，显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤和动静脉畸形等。 2.经颅多普勒(TCD)可发现颈动脉及颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。超声心动图检查可发现心脏附壁血栓、心房黏液瘤和二尖瓣脱垂。   脑血栓形成-治疗         脑血栓形成 1.急性期治疗原则①超早期治疗：首先使公众提高脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊，力争在3～6h治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带；②个体化治疗：根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗；③防治并发症如感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等；④整体化治疗：采取支持疗法对症治疗和早期康复治疗；对卒中危险因素如高血压糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预减少复发率和降低病残率。 2.治疗方法 药物治疗仪 (1)对症治疗：包括维持生命功能和处理并发症。 ①缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理，病后24～48h收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压＞130mmHg时可用降压药，如卡托普利(captopril)6.25～12.5mg含服；切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧；血压过高(舒张压＞140mmHg)可用硝普钠0.5～10μg/(kg•min),维持血压在170～180/95～100mmHg水平。 ②意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅吸氧和防治肺炎预防尿路感染和褥疮等。 ③发病后48h～5天为脑水肿高峰期可根据临床观察或颅内压监测用20%甘露醇250ml，静脉滴注每6～8小时1次；或呋塞米(速尿)40mg静脉注射，2次/d；10%人血白蛋白50ml，静脉滴注；脱水剂用量过大、持续时间过长易出现严重不良反应如肾损害、水电解质紊乱等。 ④卧床病人可用肝素钙(低分子肝素)4000U皮下注射，1～2次/d，预防肺栓塞和深静脉血栓形成。 ⑤发病3天内进行心电监护，预防致死性心律失常(室速和室颤等)和猝死，必要时可给予钙拮抗药、β-受体阻滞药治疗。 ⑥血糖水平宜控制在6～9mmol/L过高或过低均会加重缺血性脑损伤如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗并注意维持水电解质平衡。 ⑦及时控制癫痫发作处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍。 (2)超早期溶栓治疗：可能恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带。 注射用药 ①静脉溶栓疗法： A.常用溶栓药物包括：尿激酶(UK)：50万～150万U加入0.9%生理盐水100ml在1h内静脉滴注；阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活物)：一次用量0.9mg/kg最大剂量＜90mg；10%的剂量先予静脉推注其余剂量在约60min持续静脉滴注。阿替普酶(rt-PA)是位于人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶，可催化纤溶酶原变为纤溶酶，具有溶解脑血栓所含纤维蛋白凝块的能力；某些临床对照研究提示出现症状3h内阿替普酶(rt-PA)静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率但价格昂贵限制了应用。使用阿替普酶(rt-PA)最初24h内不能再用抗凝剂和抗血小板药，24h后CT显示无出血，可用抗凝和抗血小板治疗。卒中病人接受尿激酶(UK)和阿替普酶(rt-PA)溶栓治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行不推荐用链激酶(SK)静脉溶栓易引起出血。用药过程中出现严重头痛、呕吐和血压急骤升高时，应立即停用尿激酶(UK)或阿替普酶(rt-PA)并进行CT检查。 B.溶栓适应证：1急性缺血性卒中无昏迷；2发病3h内，在MRI指导下可延长至6h；3年龄≥18岁；4CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血；5患者本人或家属同意。 C.绝对禁忌证：1、TCIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者；2、病史和体检符合蛛网膜下隙出血；3、两次降压治疗后Bp仍＞185/110mmHg；4、CT检查发现出血脑水肿占位效应，肿瘤和动静脉畸形；5、患者14天内做过大手术或有创伤，7天内做过动脉穿刺，有活动性内出血等；6、正在应用抗凝剂或卒中前48h曾用肝素治疗；7、病史有血液疾病出血素质凝血障碍或使用抗凝药物史。 D.溶栓并发症：梗死灶继发出血：尿激酶(UK)是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内纤溶酶原，有诱发出血潜在风险用药后应监测凝血时及凝血酶原时间；溶栓也可导致致命的再灌注损伤和脑水肿；溶栓再闭塞率高达10%～20%机制不清。 ②动脉溶栓疗法：作为卒中紧急治疗可在DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状3～6/h的大脑中动脉分布区卒中病人有益。 治疗用药 (3)脑保护治疗：多种脑保护剂被建议应用，在缺血瀑布启动前用药可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤。 包括自由基清除剂(过氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素E和维生素C、21-氨基类固醇等)以及阿片受体阻断药纳洛酮电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。目前推荐早期(＜2h)应用头部或全身亚低温治疗，药物可用胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、新型自由基清除剂依达拉奉(edaravone)早期(＜4h)10%人血白蛋白、环磷酰胺和秋水仙碱联合应用但许多脑保护剂在动物实验有效，临床疗效不佳或无效仍需足够的证据。 (4)抗凝治疗：在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程为防止血栓扩展进展性卒中溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用。常用药物包括肝素肝素钙(低分子肝素)及华法林等治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，须备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗药处理可能的出血并发症。 (5)降纤治疗：通过降解血中冻干人纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成可选择的药物包括巴曲酶(Batroxobin)去纤酶(降纤酶)安克洛酶(Ancrod)蚓激酶等，巴曲酶首剂10BU以后隔天5BU静脉注射共3～4次，安全性较好。 (6)抗血小板治疗：大规模、多中心随机对照临床试验显示未选择的急性脑梗死病人发病48h内用阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和复发率推荐应用但溶栓或抗凝治疗时不要同时应用，可增加出血风险抗血小板聚集剂如噻氯匹定(ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)等也可应用。 (7)有条件的医院应组建卒中单元(strokeunit，SU)：SU由多科医师护士和治疗师参与经过专业培训将卒中的急救治疗、护理及康复等有机地融为一体使病人得到及时、规范的诊断和治疗，有效降低病死率和致残率，改进患者预后提高生活质量缩短住院时间和减少花费有利于出院后管理和社区治疗。中、重度脑卒中，如大面积脑梗死、小脑梗死、椎-基底动脉主干梗死及病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗。 (8)脑梗死急性期不宜使用或慎用血管扩张药：因缺血区血管呈麻痹及过度灌流状态，可导致脑内盗血和加重脑水肿。脑卒中急性期不宜使用脑细胞营养剂脑蛋白水解物(脑活素)等，可使缺血缺氧脑细胞耗氧增加，加重脑细胞损伤宜在脑卒中亚急性期(2～4周)使用。中药制剂如银杏制剂、川芎嗪、三七粉(三七)、葛根素(葛根)丹参和水蛭素等均有活血化瘀作用；应进行大规模多中心随机对照临床试验和Meta分析提供有效的有力证据。 (9)外科治疗：幕上大面积脑梗死有严重脑水肿占位效应和脑疝形成征象者，可行开颅减压术；小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命。 (10)康复治疗：应早期进行并遵循个体化原则制定短期和长期治疗计划分阶段、因地制宜地选择治疗方法对病人进行针对性体能和技能训练降低致残率增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会。   脑血栓形成-预后         脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高。随年龄增长病死率明显上升平均病死率为25%左右(10%～47%)常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全幸存者中病残率亦较高，大约20%的幸存者在1～2年内再次复发   脑血栓形成-预防         预防 1.预防性治疗对有明确的缺血性卒中危险因素如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗。抗血小板药阿司匹林50～100mg/d、噻氯匹定250mg/d对脑卒中二级预防有肯定效果，推荐应用；长期用药中要有间断期，出血倾向者慎用。 2.针对可能的病因积极预防 (1)对于高血压患者应将血压控制在一个合理水平因为血压过高易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而血压过低脑供血不全，微循环淤滞时易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低脑血流缓慢，血黏度增加以及血凝固性增高的各种因素。 (2)积极治疗短暂性脑缺血发作。 (3)讲究精神心理卫生许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。 饮食 (4)注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主并要有足够优质的蛋白质维生素纤维素及微量元素饮食过饱不利于健康霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。 (5)当气温骤变气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差免疫能力降低发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。 (6)及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木软弱乏力，嘴歪流口水；突然感到眩晕，摇晃不定；短暂的意识不清或嗜睡等。