【doc】右室心尖起搏对老年单腔起搏器置入患者脑钠肽水平的影响

【doc】右室心尖起搏对老年单腔起搏器置入患者脑钠肽水平的影响 右室心尖起搏对老年单腔起搏器置入患者 脑钠肽水平的影响 ? 80-实临床医药母妻..20l0年第14卷第23期 JournalofC1inicalMedicinei171Practice…',,1.,y 右室心尖起搏对老年单腔起搏器 置入患者脑钠肽水平的影响 姚丙南,吉越英,韩世琴 (江苏省兴化市人民医院心内科,江苏兴化,225700) 关键词:右室心尖起搏;心力衰竭;脑钠肽 中图分类号:R541.6文献标识码:A文童编号:1672-2353(2010)23-0080-03 迄今为止,传统右室心尖起搏在临床上仍广 泛应用.该起搏可以改变正常房室激动顺 序,并使左右心室收缩去同步化,从而引起诸多不 利影响,甚至心力衰竭【卜.然而,在临床获益的 同时,老年右室心尖起搏的风险仍然缺乏令人信 服的资料及评估手段.累计心室起搏百分比 (C1M%VP,即起搏心率占总心率的百分比)与 老年患者心力衰竭发生的危险性的关系,及起搏 后心力衰竭发生危险的预测指标有必要深入研 究.本研究旨在评价CUM%VP不同情况下老 年右室心尖起搏患者及起搏前后心功能和脑钠肽 (BNP)的变化. 1资料与方法 1.1一般资料 2006年6月~2008年5月期问,本院心内科 共86例患者置人单腔心室起搏器,均在起搏器置 入后第1周内每隔1d行24h动态心电图检测 (共3次),计算CUM%VP=被动起搏总次数 心跳次数×100%,取3次的平均值作为最终的 CUM%VP,根据CUM%VP<75%与否分为2 组:A组,46例,为CUM%VP?75%的患者;B 组,40例,为CUM%vP<75%的者. 病例纳入:?年龄60,85岁(68?13 岁);?符合起搏器置入术适应证者;?单腔右 室心尖起搏者;?起搏器置入后至少6个月者. 排除标准:?多位点起搏,双心室起搏及起搏器 更换者;?有心肌病,心肌梗死,心脏手术史或 瓣膜性心脏病者;?有明显心力衰竭症状,心功 能?,?级(按纽约心脏病学会NYHA分级标 准)或左室射血分数(L,F)?45%者;?有严 重肝肾功能损害者;?拒绝接受规定时间远期 随访者. 收稿日期:2010—08—20 1.2方法 研究设计:采用前瞻性队列研究设计,起搏器 置入后第1和3个月各随访1次,以后每6个月 随访1次,随访结束为2010年7月1日,平均随 访(33.0?12.8)个月. 起搏器置入及程控:起搏器置人手术方式选 择左锁骨下静脉路径,电极置于右室心尖部.起 搏器类型为Pacesetter,Medtronic和Bio初装时起 搏频率程控为60次/min,1个月后起搏频率按需 做适当调整,起搏电压为2.5,4.5V,感知为2.0 mV. 超声心动图检查:术前及随访结束时应用彩 色多谱勒心脏超声仪采用美国GEVIVID彩色多 普勒血流仪,探头频率为2.5MHz,由对本研究 不知情的超声科医师操作.取心尖四腔心切面测 量左室舒张末期内径(LVEDd),采用改良的 Simpson法测量左室舒张末期容积指数(LVED一 ?),左室收缩末期容积指数(LVESV1),并计算 左室射血分数(F). 血清BNP检测:术前和随访结束时,采清晨 空腹肘静脉血2mL,均注入依地酸二钠(EDTA) 抗凝试管,测试血液BNP浓度.采用美国 BIOSITETriageBNP床旁快速检测方法,可检测 范围5,5000pg/mL. 2结果 2.12组患者基线特征比较 在86例患者中,冠心病46例(其中伴高血压 者13例,伴糖尿病5例),高血压21例,糖尿病9 例,其他10例.A组46例,男31例,女15例,平 均年龄(67.8?11.1)岁,窦性心动过缓13例,慢 一 陕综合征2例度?型房室传导阻滞() 9例,高度AVB6例,?度AVB18例;B组40例, 第23期姚丙南等:右室心尖起搏对老年单腔起搏器置入患者脑钠肽水平的影 响?81? 男27例,女13例,年龄(68.8?9.0)岁,窦性心动 过缓14例,?型AVB13例,高度AVB8例,?度 AVB5例.2组患者年龄,性别比例,吸烟,基础 疾病,起搏器组成等情况基本相似,比较差异无统 计学意义(P>0.05). 2.22组随访过程中临床及超声心动图心功能 变化 2组患者术前LVEF,LVEDV无明显差别. 随访结束时,A组LVEF为(41.4?7.4)%,明 显低于B组(61.8?6),P<0.05;A组LVEDV 为(150.2?11.5)mL高于B组(145.0?10.0) mL(P<0.05). 2.32组随访过程中血清BNP水平变化及其与 心功能分级的相关性 术前和随访结束时2组血清BNP总水平分 别为97(290)ng/L和94(101)ng/L,自身前后比 较差异有统计学意义(P<0.01);其中术前A组 和B血清BNP浓度分别为97ng/L和94ng/L, 组间比较差异无统计学意义(P>0.05).随访结 束时,A组患者血清BNP含量为290ng/L,较术 前明显增高;B组为111ng/L,2组相比差异显 着(P<0.01),B组尽管血清BNP浓度较术前有 所升高,但差异无统计学意义(P>0.05);且A组 BNP对改变值明显高于B组(P<0.01). 3讨论 心脏起搏能有效治疗各种缓慢性心律失常, 但起搏治疗后患者出现充血性心力衰竭(CHF)或 原有CHF加重日益引起临床重视,迄今为止,传 统右室心尖起搏在临床上仍广泛应用.该起搏方 法改变正常房室激动顺序,并使左右心室收缩去 同步化,可引起诸多不利影响,甚至心力衰 竭llj.然而,在临床获益的同时,老年右室心尖 起搏的风险仍然缺乏令人信服的资料及评估.研 究证实:生理性起搏与非生理性起搏相比并不一 定明显降低BNP水平.宽QRS波心室起搏 (VDD,RR—VVI和wI)患者BNP水平与窄 QRS心房起搏患者相比,BNP明显升高(P<0. 01).生理性起搏患者BNP水平并不一定较低, 是由于部分生理性起搏如VDD在右室起搏后产 生宽QRS波的心室不同步收缩从而导致BNP水 平升高.尽管单腔心室起搏器(wI模式)存在 增加死亡,心力衰竭,心房颤动的趋势[4-5]. Sweeney等研究明,当CUM%VP在0,80% 时,心力衰竭危险与CUM%VP呈线性正相关, 而当CUM%VP>80%时,CUM%VP每增加 10%,心力衰竭的相对危险将增加96%.Stein— berg等[1]对567例置人埋藏式心脏除颤器的患 者进行研究时也发现了类似的结果,CUM%VP >50%组(中位数CUM%vP为95.6%)新发心 力衰竭或死亡的比例高达25%,明显高于 CUJ?%VP?50%组(中位数CUM%VP为0. 2%),且前者具有更高的风险比(HR=1.93). 本研究经过数年随访观察发现,A组患者血清 BNP含量为290ng/L,较术前明显增高;B组为 111ng/L,2组相比差异显着(P=0.001).A组 LVEF为(41.4?7.4)%,明显低于B组(61.8? 6)%,P<0.05;A组LVEDV为(150.2?11.5) mL高于B组(145.0?10.0)mL(P<0.05)进一 步证实频繁右室心尖起搏可能是单腔右室心尖起 搏器置入老年心力衰竭发生的危险因素之一. 研究已证实,由于wI起搏改变了正常的心 室激动顺序,使左右室和心室内各部位的激动时 间不同步,导致心脏收缩,舒张功能障碍,引起二 尖瓣返流,同时丧失房室同步使心室舒张末期压 力上升,而心室的压力和容量负荷过重或心室扩 张刺激心室肌细胞分泌BNP增多.相对VVI起 搏而言,DDD起搏可以保持房室同步和减少右 室起搏,因而对心功能不利影响少;故对起搏术前 BNP或L?已提示心功能不全的患者,宜选择 DDD,右室流出道起搏或三腔起搏治疗,把传统右 室心尖部起搏造成的血液动力学恶化减少到最低 程度,以避免心功能恶化l. 右室心尖起搏除了改变正常心脏激动顺序, 导致房室及左右心室舒缩不协调等不良血流动力 学效应外,长期频繁右室心尖起搏还可改变局部 心肌灌注,细胞结构和心肌纤维正常排列.理论 上,这些病理生理改变都可能导致心功能损害. 本研究应用不同方法包括超声心动图心功能检测 及血清BNP测定,进一步对不同CUM%vP的A 组和B组进行随访观察,结果显示:A组超声心 动图测量的LVEF降低和LVEDV增加,而B组 患者L,F和LVEDV无明显改变;A组不仅血 清BNP水平明显高于B组,而且BNP绝对改变 值也明显高于后者,B组BNP水平虽然较术前有 所增高,但差异无统计学意义.上述多项指标互 相印证,进一步证实了老年右室心尖起搏对心功 能的不利影响,而且与CUM%VP有着直接的联 ? 82?实用临床医药杂志第14卷 系oB型脑钠肽(B—typenatriureticpeptides BNP)又称脑钠肽,BNP在维持体液稳定方面起 重要作用,可用于心力衰竭的诊断与治疗,BNP 于1985年首先从大脑分离纯化,随后在心脏中发 现其次分泌量高于人脑.人血BNP由32个氨基 酸残基组成.心脏是BNP合成和分泌的主要部 位.心室压力和心室容量是BNP释放的主要刺 激因素,具有排钠,利尿,抗醛固酮,舒张血管和降 低血压作用.在充血性心力衰竭,急性心肌梗死, 心肌肥厚等疾病中BNP基因表达合成和释放增 加,对机体代偿起保护作用,BNP对心衰预后估 测有重要价值【7l.表明BNP可以作为老年右室 心尖起搏起搏器人群心力衰竭的筛查手段. 本研究的意义:目前相对廉价的单腔心室起 搏器仍然是老年心动过缓患者较好的治疗选择, 故本研究认为在老年心动过缓患者中心室起搏百 分比(CUM%vP)及BNP水平可作为临床医师 选择与安装起搏器以及术后随访的主要参考指 标.针对不同的老年心动过缓患者,可以通过:制 定详细的随访计划,给患者合适的起搏频率程控, 尽量减少CUM%VP;改变起搏位点及电极置入 方法如选择主动电极进行高位右室流出道起搏, 以改善激动顺序及起搏血流动力学;早期发现心 力衰竭与干预治疗,改善老年右室心尖起搏起搏 器人预后及生活质量. 参考文献 [1]PfisterR,ScholzM,Wielckensk,eta1.UseofNT—pmBNP inroutingtestingandcomparisontoBNP【J].EurJHeart Fi1,2004,6(3):287. [2]AngelikeH,wilmal,GerdaF,eta1.Natriuretiepeptidesas markersofmildfornsofleftventriculardysfunction:Electsof assay~ndiagnosticperfomaneeofmarkers[J].ainChem, 2004,50(8):1174. [3]Maise1.B—typenatriuretiepeptideinthediagnosisandnigh- agementofcongestiveheartfailure[J].CardiolClin,2001, 19:557. [4]Maise1.B—typenatriureticpeptidelevels:apotentialnovel " whitecount"forcongestiveheartfailure[J].JCardFail, 2001,7:183. [5]Struthers.Prospectsforusingabloodsampleinthediagnosis ofheartfailure[J].QJMed,1995,88:303. [6]MechealD,Gammage,Anna—MarieMarsh.Randomized trialsforselectivesitepaeing:doweknowwherewearegoing [J].PACE,2004,27(2):878. [7]王如兴,李肖蓉,邵力正,等.B型钠利尿肽测定对充血性心 力衰竭患者治疗的监测[J].中国心血管病杂志,2004,9: 7O. (上接第79面) BNP浓度明显高于轻度心衰浓度.因此BNP血 浆浓度与心功能状态密切相关,正常BNP浓度可 以在很大程度上否定存在心功能受损.但要注意 BNP不是特异性的诊断工具,因为升高的血浆 BNP浓度并不一定由心衰引起,某些心肺疾病, 肾衰,肝硬化等也可使血浆BNP浓度升高,应结 合临床资料进行鉴别.本研究BNP对于心力衰 竭的诊断,预后判断及指导治疗已展示了良好相 关性,另外血浆BNP浓度测定还可作为评估心功 能的一项重要补充,成为一项简单易行的常规检 查,特别适合于基层医院.本研究采用免疫荧光 标记法测BNP,简便,快捷,15min内出结果,为 临床及时检测,快速鉴别呼吸困难,及早诊断,合 理处理呼吸困难提供了技术保障【J.由于心衰 患者病情变化快,死亡率高,临床早期诊断心力衰 竭有重要的临床意义.而心衰的症状和体征多为 非特异性,早期确诊心衰有一定的困难.本研究 显示快速检测BNP水平与心功能密切相关,且 NYHA心功能分级越差,BNP水平越高.因心衰 患者心脏扩张,心室重构,心脏收缩功能减低,心 肌细胞张力进一步增高,诱导心室肌细胞大量分 泌BNP入血,血浆BNP水平可进一步增高. 呼吸困难是临床常见症状,除心源性呼吸困 难外,很多呼吸道疾病亦可引起呼吸困难,如支气 管哮喘等,给临床诊断及治疗带来困难.本研究 显示,心源性呼吸困难患者BNP水平明显高于肺 源性呼吸困难,与肺源性呼吸困难有重要鉴别价 值[4l. 参考文献 [1]DicksteinK.Natriureticpeptidesindetectionofheartfailure [J].Lancet,1997,4(21):3. [2]ShapiroBP,ChenHH,BurnettjcJr,eta1.Useofplasma brainnatriureticpeptideconcentrationtoaidinthediagnosisof heartfailure[J].MayoCIinProc,2003,5(7):481. [3]LatiniR,MassonS,deAngelisN,eta1.Roleofbrainnatri— ureticpeptideinthediagnosisandmanagementofheartfail— ure:currentconcepts[J].JCardFail,2002,8(4):288. [4]MaisdA.B—typenatriureticpeptide1evels:apotanti~novel " whitecount"forcongestiveheartfailure[J].JCardFai1, 2001.7(2):183.