可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘

可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘 可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘 中国临床神经外科杂志2007年5月第12卷第5期一30l一 . 经验介绍. 可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘 张玉唐玉彬李文杰吕志诚 【摘要l目的探讨可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘的优,缺点.方法用可脱性球囊经动脉途径栓塞治疗l8例颈内动 脉海绵窦瘘.结果l8例患者瘘口栓塞l5例,闭塞颈内动脉3例,均治愈.其中l例栓塞后并发眼上静脉血栓形成,经抗凝及促进 侧支循环治疗后治愈.结论可脱性球囊栓塞术治疗颈内动脉海绵窦瘘是目前治疗该病的有效方法.少数患者将丧失患侧颈内动 脉供血.一旦并发眼上静脉血栓形成,可采用抗凝及促进侧支循环治疗. 【关键词】颈内动脉海绵窦瘘;血管内治疗 【文章编号l1009一l53x(2007)05—0301—02【文献标识码lB【中图分类号lR743.9;R651.1 颈内动脉海绵窦瘘是颈内动脉海绵窦段动脉壁 或其分支破裂与海绵窦之间形成异常的动静脉直接 沟通,大多由外伤引起.随着神经影像学和神经外科 血管内治疗技术的发展,这一疾病的治疗取得了良 好的效果.我们从2000年10月至2006年2月采用 可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘l8例,取得 了良好的效果,现如下. 1临床资料 1.1一般资料本组颈内动脉海绵窦瘘患者18例, 其中男16例,女2例;年龄18,52岁,平均32岁.17 例为外伤性颅底骨折所致,1例无明显原因.受伤至 出现症状时间从8d,6个月不等. 1.2临床表现18例均有持续性颅内杂音.16例有 不同程度的的搏动性突眼,球结膜充血水肿,严重者 眼睑外翻,眼球运动障碍.12例有不同程度的视力 下降.1l例眼外肌麻痹.有复视.听诊眼部可闻及杂 音16例,患侧乳突处闻及杂音5例,眼部和乳突处 均闻及杂音3例.有心慌症状2例. 1.3影像学检查头颅CT示眼球突出,海绵窦扩 张.治疗前患者均行全脑数字减影脑血管造影检查 示均为单侧瘘.正位片见患侧颈内动脉海绵窦段呈 团状,侧位片见经眼静脉引流为主,2例经岩上下窦 向颈内静脉引流.1例经蝶顶窦向大脑皮层引流至 上矢状窦,2例经海绵间窦向对侧引流.单侧单瘘口 15例,双瘘口3例.瘘口位于C4段14例,C3段和 C5段各2例.眼上静脉血栓形成后.CT显示眼上静 脉扩张迂曲. 1.4栓塞材料本组采用法国BALT公司产Magic BDTE微导管和各种型号的可脱性球囊进行血管内 栓塞治疗. 1.5治疗方法患者入院后均行患侧压颈试验,当压 迫颈动脉30min后,患者无脑缺血表现时即在神经 安定麻醉和全身肝素化下行股动脉穿刺,全脑血管 造影了解瘘口位置,数目,大小,盗流及侧支循环情 况,再用MagicBDTE微导管携带不同型号的可脱 性球囊进行瘘口栓塞.当最小号球囊不能通过瘘口 或瘘口形状极不规则导致球囊无法彻底栓塞瘘口 时,球囊闭塞患侧颈内动脉30min患者无不适,或 健侧颈内动脉和椎动脉造影显示前后交通动脉代偿 良好即行颈内动脉闭塞.颈内动脉闭塞时一枚球囊 放于瘘口处充盈,另一枚球囊放于颈2水平充盈起 保护作用. 2结果 18例患者均一次性栓塞成功,瘘口栓塞15例. 颈内动脉闭塞3例.其中1例栓塞后并发眼上静脉 血栓形成,经小剂量阿司匹林及复方丹参片治疗4 个月后治愈.18例无球囊破裂,无过早泄出而导致 复发,临床治愈率100%. 3讨论 颈内动脉海绵窦瘘多由颅脑损伤,颅底骨折引 起,很少有自然愈合的机会,如任其自然发展将有 5%,10%的患者发生颅内出血或大量鼻出血.治疗 目的主要是保护视力,消除杂音,使突眼回缩,防止 出血和脑缺血.随着神经影像学和神经外科血管内 治疗技术的发展,采用可脱性球囊技术进行血管内 作者单位:兰州军区兰州总医院急诊科(甘肃兰州,730050) ——302——ChinJClinNeurosurg,May2007,Vol12,No5 治疗能达到既闭塞瘘口又能保持颈内动脉血流通畅 的最佳治疗效果【1J,且具有长期的安全性和有效性, 而对于经动脉治疗失败者还可通过静脉途径改行微 弹簧圈栓塞而治愈[21.尽管如此,部分颈内动脉海绵 窦瘘因瘘口过小和多发,或颈内动脉迂曲,瘘口位于 死角.球囊无法进入瘘口内:或瘘口较大,形状不规 则.即使球囊进入瘘口也不能完全栓塞瘘口时,就必 须选用微弹簧圈栓塞术(经动脉或静脉),若患者家 庭经济窘迫,则不得不闭塞颈内动脉,这可能导致脑 缺血的发生. 颈内动脉海绵窦瘘的分型较多,对临床指导价 值较大的有两种.Wolff和Schmid根据静脉引流方 向不同将颈内动脉海绵窦瘘分为四种类型,A型:动 脉血由海绵窦经眼上静脉及内眦静脉引流人面静 脉;B型:动脉血由海绵窦经外侧裂静脉,再经Tro— lard额顶吻合静脉引流人上矢状窦;C型:动脉血由 海绵窦经岩上窦或岩下窦,基底静脉丛,横窦,乙状 窦引流人颈内静脉;D型:动脉血由海绵窦经吻合静 脉引流人基底静脉,并与大脑大静脉汇合流人直窦. 1983年马廉亭教授根据临床脑血管造影所见.提出 上述四种静脉回流类型中任何两种回流类型同时并 存的混合型.Barrow根据脑血管造影所见颈内动脉 与海绵窦之间相沟通的情况将颈内动脉海绵窦瘘分 为四型,A型:颈内动脉与海绵窦直接相通:B型:颈 内动脉通过它的脑膜支与海绵窦相通;C型:颈外动 脉的脑膜支与海绵窦相沟通;D型:颈内,外动脉都 通过各自的脑膜支与海绵窦相沟通.外伤性颈内动 脉海绵窦瘘几乎都属于A型,自发性颈内动脉海绵 窦瘘中可为上述四种类型中的任何一型.其中硬脑 膜动静脉瘘的海绵窦瘘多属于后三种类型.这两种 分型对于选择血管内治疗路径都具有重要的临床指 导意义口l. 本组栓塞瘘口15例,闭塞颈内动脉3例,颈内 动脉闭塞率达16.7%(3/18).这极有可能导致患者到 老年时发生脑缺血.为避免此情况需要仔细区分颈 内动脉海绵窦瘘的类型,如果用可脱性球囊无法完 全栓塞瘘口时,就需要考虑应用弹簧圈和仅一氢基丙 烯酸正丁酯来栓塞瘘口,以确保颈内动脉的通畅. 由于微弹簧圈顺应性好,不但可经动脉途径,而且可 经静脉途径来治疗难治性颈内动脉海绵窦瘘.包括 颈内动脉闭塞的患者】.尽管如此,仍有约7%的患 者经动静脉人路栓塞瘘口难以成功,需闭塞颈内动 脉17].当然,弹簧圈尤其是电解可脱性弹簧圈费用较 高.需征得患方同意. 颈内动脉海绵窦瘘多数经眼静脉引流,本组中 16例经眼静脉引流,经可脱性球囊栓塞成功后,眼 部症状及体征多在1周内消失.其中1例球囊栓塞 成功后.患者球结膜充血肿胀明显减轻,颅内杂音消 失.5d后球结膜仍明显充血外翻且略有加重,眼部 听诊未闻及杂音,再次造影见栓塞情况良好,查眶部 CT见右眼上静脉明显增粗.密度增高,考虑眼上静 脉血栓形成.栓塞后并发眼上静脉血栓形成的情况 国内外尚未见报道.从本例看出,并发眼上静脉血栓 形成可明显阻碍眼部的恢复.我们,长期的瘘造 成眼上静脉极度扩张,闭塞瘘口后,血液动力学的改 变,眼部供血经面静脉回流不畅和海绵窦内的球囊 阻碍眼上静脉回流是导致眼上静脉血栓形成的原 因.眼球后脂肪组织多,建立侧支循环困难.我们用 小剂量阿司匹林和复方丹参片,既可抗凝又可改善 微循环,促进侧支循环的建立,效果良好,临床上可 以借鉴. 参考文献 1王忠诚.我国神经外科血管内治疗进展与展望【J】.中华 神经外科杂志,1994,10(2):125,126. 2LewisAI,TomsickTA,TewJMJr,eta1.Long-termresults indirectcarotid—cavemousfistulasaftertreatmentwithde— tachableballoons【J】-JNeurosurg,1996,3(84):400-403. 3马廉亭.微侵袭神经外科学【M】.北京:人民军医出版社, 1999.408—414. 4黄正松,李俊石,石忠松,等.钨丝微弹簧圈血管内栓塞外 伤性颈动脉海绵窦瘘[J].中国临床神经外科杂志,1999,4 (2):18-19. 5冷冰,宋冬雷,周良辅,等.外伤性颈动脉海绵窦瘘影像 学分型的探讨【J】.中国临床神经科学,2001,9(3):252— 255. 6张友平,杨新健,吴中学,等.微弹簧圈和NBCA栓塞难治 性外伤性颈动脉海绵窦瘘【J】-中华神经外科杂志,2002, 18(5):316-318. 7宋冬雷,冷冰,顾宇翔,等.外伤性颈动脉海绵窦瘘的血管 内治疗对策【J】.中华神经外科杂志,2004,20(3):238, 241. 8余泽,马廉亭,杨铭,等.外伤性颈动脉海绵窦瘘血管内 治疗探讨【J】.中国临床神经外科杂志,2003,8:9899. (2006—09—12收稿,2006—11—29修回)