医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
附件12:
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
编号:
换 发 信 息
婴儿姓名 性别 出生时间 年 月 日 时 分 出生地 省,市, 县,区, 乡,街, 村,居委会, 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 出生体重 克 出生身长 公分,cm,
姓 名 年龄 国籍 民族 母亲信息
身份证件号码
姓 名 年龄 国籍 民族 父亲信息
身份证件号码
家庭住址 联系电话
材 料 类 别 数量 《出生医学证明》存根粘
新生儿父母或监护人出具的“亲子关 贴处:
系声明” 申请
家庭接生员出具的接生情况证明
人提
家庭接生员技术合格证书复印件
供的 新生儿出生所在地居民,村民,委员
证明 会或单位出具的证明
亲子鉴定证明 材料
以上提供的信息及证明材料是真实的~本人
愿意承担一切法律责任。
申请人
确 认
母亲/父亲/监护人签字:
时间: 年 月 日
附件11:
亲 子 关 系 声 明
,新生儿姓名,~ ,性别,
是 ,母亲姓名,与 ,父亲姓名,亲生。 母亲姓名: 出生年月:
国 籍: 民 族:
现居住地: 联系电话: 父亲姓名: 出生年月:
国 籍: 民 族:
现居住地: 联系电话: 出生时间: 年 月 日 时
出 生 地: 重庆 市 巴南 区 乡,镇, 村 由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时新生儿状况:1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实~愿意承担法律责任。
母亲签章,指印,: 身份证号:
日期: 年 月 日
父亲签章,指印,: 身份证号:
日期: 年 月 日 ,或监护人签章,: 日期: 年 月 日,
证明人签章,非亲属两人以上~按指印,: 证明人与新生儿关系: 日期: 年 月 日
所属街道,社区/村委会,签章:
日期: