附件一：北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明

附件一: 证明编号: 年 月 日 号 北京市基本医疗保险参保人员 丢失医疗费用票据核对证明 定点医疗机构名称: 定点医疗机构编码: 票据号(上传号或条形码号): 患者 ，身份证号: ， 年 月 日因 疾于 病，在我院就医，共发生医疗费用 元，特此证明。 北京市门诊收费专用收据核对单 项目 金额 项目 金额 项目 金额 项目 金额 西药 中成药 中草药 化验 放射 B超 CT 核磁 检查费 治疗费 材料费 手术费 输氧费 输血费 正畸费 镶牙费 司法鉴定 其它 人民币(大写): ,: 门诊费用明细: 该票据是否已实时结算: 。 备注: 此证明一式两联，参保人员，定点医疗机构各存一份 医院财务签章 医院医疗保险办公室签章 年 月 日 年 月 日