小腿内侧血管吻合与逆行股骨内侧髁骨_膜_瓣的应用解剖

小腿内侧血管吻合与逆行股骨内侧髁骨_膜_瓣的应用解剖 3() 小腿内侧血管吻合与逆行股骨内侧髁骨 膜瓣的应用解剖 1 2 2 2 许卫红张发惠刘经南郑和平 () 目的 探讨股骨内侧髁骨 膜瓣逆行转位的解剖学基础。 方法 在 50 侧成人下肢标本上, 解剖观测膝下内侧动脉、肌间隙血管和隐支、关节支的走行、口径、分支分布及吻合关系。 结果 () 膝降动脉隐支与膝下内侧血管在胫骨粗隆下约 410?115处吻合 70% , 吻合口外径 017?012cm () ; 与肌间隙血管皮支吻合 30% , 吻合处在胫骨粗隆下 616?210 , 外径 017?013 。 mm cm mm 结 论 小腿内侧血管吻合构成骨瓣逆行转移的解剖学基础, 以该血管吻合网为蒂, 通过隐支、关节支 () 逆行供血的股骨内侧髁骨 膜瓣, 可转位修复胫骨中段骨折、骨缺损。 关键词 膝下内侧血管; 肌间隙血管; 隐动脉; 骨瓣 () 带血管蒂的股骨内侧髁骨 膜瓣已在临2. 1. 1 膝下内侧动脉始于 动脉, 经胫骨内1 床应用, 但过去仅限于游离移植或顺行转 侧髁与 肌上缘的筋膜内走向前侧, 至胫骨 位修复股骨骨缺损。逆行转位修复胫骨创伤, 内侧髁下缘分为关节支和筋膜皮支。 筋膜皮 尚缺乏详细的解剖学资料。 笔者对小腿内侧 支经 肌抵止点, 在胫骨粗隆前缘的筋膜深上部有关血管的解剖进行深入的研究, 旨在 - (面下行, 于胫骨粗隆下 410 ?115 ?, cm xs探讨以膝降动脉隐支在小腿内侧上部血管吻 ) 下同处分出皮支上行与隐支相吻合, 本干下 合为基础, 形成逆行的股骨下端内侧髁骨 行与肌间隙支吻合。 膝下内侧血管主干和分 () 膜瓣, 转位修复胫骨中段骨折、骨不连的可 出的关节支走行、口径较为恒定。 行性。 2. 1. 2 肌间隙血管 在胫骨内侧, 有来自胫 后动脉的肌间隙支 2, 7 支, 其中最上一支起 点距胫骨粗隆下 511 ?218 , 始于胫后动 cm 材料与方法1 脉, 经趾长屈肌表面, 向前下斜行, 于粗隆下 712?214 , 穿出肌间隙, 至胫骨内侧缘分 cm 1. 1 50 侧动脉内灌注红色乳胶成人下肢标出升支与膝下内侧动脉筋膜皮支相吻合, 降 本, 解剖观测膝下内侧动脉, 胫后动脉肌间隙 支与下位肌间隙支吻合。 支和膝降动脉隐支、关节支的起始、走行、分 2. 1. 3 吻合类型 膝下内侧动脉、胫后动脉 支分布及其相互间吻合。肌间隙皮支与膝降动脉隐支在小腿内侧上部 1. 2 2 侧新鲜尸体标本模拟手术实验。)(构成两种不同类型的吻合, 其中 70% 35 侧 1. 3 10 侧下肢动脉铸型标本对比观察血管 吻合。 1. 4 1 侧截肢标本作动脉墨汁灌注。 在粗隆下 410?115 处, 膝下内侧动脉发cm 出分支在皮下与隐支吻合, 吻合处外径 017 2 结 果 ) ( ?012 ; 30% 15 侧在粗隆下 616 ?210 mm 2. 1 膝下内侧动脉、肌间隙血管及与隐支的处, 隐支与胫后动脉肌间隙第一皮支的升 cm 支在粗隆下 616?210 处吻合, 吻合处外 cm 吻合 径 017?013 。mm 2. 2 膝降动脉隐支、关节支及其在股骨内侧 ( )3 : 福建省卫生厅青年科学基金课题9404 Q 髁的血管分布 ( ) 1. 福建医科大学附属第一医院骨科福州 3500052. 解 放军福州医学高等专科学校解剖学教研室 ) ( 2. 2. 1 膝降动脉 有 78% 39 侧关节支与围。 骨瓣的静脉回流可通过伴行静脉的静脉 瓣失神经后扩张、反向逆流或呈迷宫或绕静 隐支共干发自股动脉, 称共干型。通常下行 1脉瓣回流, 也可通过骨髓腔回流, 其成活的可 cm , 分关节支和隐支, 关节支分布股骨下后能性远高于皮瓣。此外, 由于膝降动脉可同时 端内侧髁。隐支经缝匠肌深面与隐神经伴行,供应皮瓣和骨瓣, 两者有独立的血管支供应, 在缝匠肌与股薄肌之间下行, 由缝匠肌后缘 使用更方便, 临床更有意义。 穿出皮下, 其终末支与膝下内动脉、肌间隙动 () 3. 2 骨 膜瓣的设计及解剖要点 ) (脉皮支构成吻合网。22% 11 侧关节支与隐 3. 2. 1 切取范围 根据关节支供应骨瓣的 支不共干, 称不共干型。 前者直接发自股动 范围, 原则上切取骨瓣后, 不应伤及膑上囊及 脉, 后者为膝降动脉的延续。其血管管径吻合 影响股骨髁的力学强度, 保留侧副韧带的附类型与共干型相仿。 着, 以免伤及侧副韧带。 笔者设计的范围, 根 4 2. 2. 2 关节支 供应股骨髁前内侧面大部, 相据陈氏的解剖资料, 为上界达股骨内侧髁 当于股骨下 1ƒ5 内侧的前 2ƒ3, 与膝上内 下缘水平上 7 , 下界于股骨内侧髁下缘水 cm 侧血管的分支形成骨膜动脉网。 铸型标本可 平上 1 , 前界可达股骨前面中线, 后界达cm 见数支血管穿入骨质, 在松质骨内形成网状 内收肌结节, 体积约 6 cm ×3 cm ×2 cm 。分布。逆行墨汁灌注可见股骨髁内侧半墨染, () 3. 2. 2 对不同血管吻合类型的处理 1对 发出部外径 117?016 , 均有两条静脉伴 mm 隐支与关节支共干型, 只要在两者发出分支 行, 其干长 411?110 。cm 以上约 1, 2 处结扎, 即可构成隐支逆行 cm () 至关节支的通道。2对关节支直接发自股动 3 讨 论 脉的不共干型, 可将关节支与隐支分别在发 出部切断, 断端行端端吻合, 该处血管蒂约 3. 1 骨瓣的临床意义与可行性 () 1. 7 , 吻合较容易。3先从胫骨侧缘作小 mm 胫骨中下段的骨折、骨不连是骨科常见 弧形切口, 探查隐血管与胫后血管肌间隙分 又难以处理的情况。 以膝下内侧或肌间隙血 支及膝下内侧血管的吻合类型后, 再决定骨管为蒂, 通过隐支、关节支逆行供血的股骨内 () 瓣旋转的轴点图 1, 2。() 侧髁骨 膜瓣, 可带有足量的松质骨和骨膜, 若合并软组织缺损, 还可带皮瓣。向下转位移 植修复胫骨中下段的骨折、骨不连, 不需吻合 或仅需作较为简单的动静脉吻合, 为临床提 供了较为实用、易行的供区。其逆行供血的解 剖学基础为膝下内侧动脉、肌间隙血管与隐 2, 3 支在小腿内侧构成的血管吻合网。、 T o r ll 丰德宽等在研究隐皮瓣逆行转移时, 将旋转 5, 6 轴点定在胫骨髁上缘水平, 并获得成功, 可见通过隐支逆行供血的组织瓣血供是可靠 的, 但未见详细的解剖资料。 本文结果表明, 根据隐支在小腿内侧上部不同的血管吻合类 型, 其旋转轴点可定在胫骨粗隆下 4, 6 cm 处, 这样, 骨瓣的血管蒂长为隐血管长度加上 图 1 共干型骨瓣设计图 关节支干的长度, 可达 15 左右, 完全可转 cm 1. 股动脉 2. 膝降动脉 3. 关节支 4. 隐支 5. 膝下( ) 至胫骨中下段, 拓展了该骨 膜瓣的使用范 内侧动脉 6. 胫后动脉 7. 肌间隙动脉 8. 骨折线 () 式。 2若受区在小腿上段及中段上份, 仅需 游离血管蒂至膝上即可, 无需考虑隐血管的 吻合类型; 若受区在小腿中段下份或下段, 应 先探查小腿上部血管吻合类型, 定好转旋轴 () 点。 3血管蒂跨膝关节时, 由于周围软组织 少, 易受压, 要多带筋膜蒂, 必要时切断缝匠 肌止点, 同时关节支与隐支的发出部应保留 原有的夹角, 不可将其完全拉直, 以免影响血 () 运。4笔者应用本骨瓣修复 1 例胫骨中段骨 缺损, 取得满意效果。但对修复胫骨下段骨缺 损, 虽在理论上是可行的, 但由于血管蒂较 长, 胫骨下段周围软组织较少, 血管易受压, 图 2 不共干型骨瓣设计图 目前尚无临床经验, 应慎用。 1. 股动脉 2. 膝降动脉 3. 关节支4. 隐支与关节支 吻合口 参考文献 3. 3 骨瓣的评价及注意事项1 秦登友, 钟世镇, 李忠华. 股骨内侧髁骨皮瓣移植重建下( ) 3. 3. 1 优点: 1与直接以小腿肌间隙血管 颌骨的应用解剖. 中国临床解剖学杂志, 1995; 13?245 2 许卫红, 张发惠, 刘经南, 等. 小腿内侧上部血管吻合与 为蒂的胫骨骨瓣相比, 该骨瓣可形成骨膜骨 逆行隐皮瓣应用的研究. 福建医学院学报, 1994; 28 ? 瓣、骨瓣、骨皮瓣, 可切取骨量多, 血管蒂较 346 () 长、粗, 游离方便, 转移范围大。 2骨瓣与皮 张发惠, 许卫红, 刘经南, 等. 膝下内侧皮瓣的应用解剖.3 中国临床应用解剖学杂志, 1995; 13?111瓣为独立血管分支供应, 使用方便。 缺点: 4 陈秀清, 王正元, 李国文, 等. 膝降血管为蒂股骨内侧髁 () () 1切口长。2有两大类型的血管变异, 有时 瓣移位修复股骨中下段的应用解剖. 中华显微外科杂 需吻合血管。 志, 1994; 17?134 , , , . 5 T o r r ll SH aya sw i YH a seh ana M e t a lR eve r se f low () 3. 3. 2 注意事项 1切口选择在缝匠肌前 2sap h en so u island f lap in th e p a t ien t w ith be low k nee 缘, 在缝匠肌与股薄肌之间隙, 找到隐血管 . , 1989; 42?517 am p u ta t io nB r J P last S u rg 后, 逆行顺收肌管分离, 弄清股动脉、膝降动 丰德宽, 王 杰, 程永增, 等. 逆行岛状隐皮瓣的应用解 6 剖. 中国临床解剖学杂志, 1993; 11?259 脉、隐动脉及关节支的发出类型后, 再决定术 A pp l ied Ana tom y of Rever sed Fem ora l O steoper io stea l F la p an d Va scula r Ana stom o s is in Upper M ed ia l L eg 1 2 2 , , , Xu W e ihon gZhan g Fa hu iL iu J in gnan e t a l (1. , D epa r tm en t of O r thopa ed ic sF ir st A f f il ia ted Ho sp t ia l , , 350005 2. ,of Fuj ian M ed ica l Un iver s ityFuzhouD epa r tm en t of Ana tom y ), , 350003M ed ica l Schoo l of Fuzhou M ill ita ry Reg ion Fuzhou O bjec t ive T o stu dy th e an a tom y o f reve r sed fem o ra l o steop e r io stea l f lap. M e thod s , T h e co u r seb ran ch e s an d an a stom o se s o f th e m ed ia l in fe r io r gen icu la r a r te ry w ith th e sap h e2 50 no u s a r te ry an d th e cu tan eo u s b ran ch o f po ste r io r t ib ia l a r te ry w e re o b se rved o n adu lt low e r lim b s. Re sults A. gen u de scen den s an a stom o sed w ith A. gen u in fe r io r m ed ia lis a t ( ) 2 A. gen u de410 ?115 70% , 017 ?012 . cm b e low th e tu b e ro sita s t ib iae mm in d iam e te r 16?210 . 6scen den s an a stom o sed w ith th e cu tan eo u s b ran ch o f At ib iae a t cm b e low th e t ib a l ( ) 30% , 017 ?013 1 Con c lus ion T ho se an a stom o se s supp lied tu b e ro sity mm in d iam e te r b loo d reve r se ly to fem o ra l o steop e r io stea l f lap , it can b e t ran sfe r red fo r rep a ir in g th e f rac tu re .an d defec t o f m idd le t ib iae ; ;Key word s m ed ia l in fe r io r gen icu la r a r te rycu tan eo u s b ran ch o f po ste r io r t ib ia l a r te ry ; sap h eno u s a r te rybo n e f lap () 收稿: 1997—04—01 修回: 1997—07—03 前臂桡、尺侧皮瓣和掌侧正中皮瓣的临床应用比较 陈树华 林李嵩 戴 宏 陈乃俊 施 斌 目的 探讨前臂区供瓣部位的临床应用选择。 方法 对现行前臂游离皮瓣的设计略加改 进, 设计掌侧正中皮瓣。由此将 43 块前臂皮瓣分为三种类型, 在临床方面进行比较评价。 结果 此 三种类型皮瓣其应用范围无甚差别。在操作方面选用掌侧正中皮瓣时也可改用头静脉作皮瓣回 流吻合静脉以提高成功率。 结论 以前臂掌侧正中皮瓣作为修复口腔颌面部组织缺损是更理想 的供瓣区。 关键词 皮瓣; 前臂皮瓣; 修复 1979 年杨果凡提出前臂皮瓣后, 其应用瓣行二级串联皮瓣即时修复大型面颊部组织已相当普遍, 该皮瓣在修复组织缺损方面有 , 另一侧同期行前臂和足背游离皮 洞穿缺损 许多优点。笔者自 1985 年 12 月, 1995 年 12 瓣瓦合及折叠修复严重颊部洞穿缺损, 均获 月应用 43 块前臂皮瓣对 42 例口腔颌面外科成功。 术后组织缺损进行即时修复, 先后开展前臂 1. 2 前臂皮瓣类型及分布 本组 43 块前臂 桡、尺侧皮瓣以及前臂掌侧正中皮瓣手术。现 皮瓣, 其中桡侧 26 块, 尺侧 12 块, 掌侧正中 将三者在口腔颌面部缺损修复的临床应用评() 5 块表 1。 价如下。() 表 1取皮肢体与皮瓣分布 块 1 临床资料 取皮肢体桡侧尺侧掌侧正中 左前臂23 12 5 1. 1 一般情况本组 42 例, 男性 30 例, 女右前臂 1 0 0 左右前臂 12 例, 年龄 26, 71 岁, 中位年龄 46 岁。所有3 20 0 病例均为口腔颌面部肿瘤术后大型组织缺损 3 : 为同一病例, 左右各取一块皮瓣. 畸形, 同期采用前臂游离皮瓣血管吻合移植 1. 3 皮瓣情况 本组皮瓣 4 ×5 , 9 cm cm即时修复, 共完成 43 块前臂皮瓣修复, 完成 ×6 共 33 例, 5 块掌侧正中瓣的横径 cm cm 成活 41 块, 失败 2 块, 成功率为 95. 35% 。42 均在 4, 5 之间, 最小为 4 ×5 , 即 cm cm cm 例中有一例为切取制备双侧前臂桡侧游离皮该皮瓣设计时, 横径一般为 5 左右。而桡、 cm 尺侧皮瓣视修复需要可以超过, 本组 1 例桡 ( ) 福建医科大学口腔颌面外科学教研室福州 350004