Miles术后造瘘口旁疝的原因分析和护理干预

Miles术后造瘘口旁疝的原因分析和护理干预 Miles术后造瘘口旁疝的原因分析和护理干 预 ?262? 中国中医药咨讯 JoumalofChinaTIladitionalChineseMedicineInformation 2011年5月中 May2011 第3卷第14期 VO1.3No.14 Miles术后造瘘口旁疝的原因分析和护理干预 滕秀珍郭加丽路云青 (日照市东港区人民医院,山东日照.276800) 【摘要】目的:减轻hilles术后病人的痛苦,恢复生活信心.方法:对2008年1月至2010年1月肛肠外科82例Miles手 术后发生的17例造瘘口旁疝分析原因,经验,实施心理护理,保持局部引流通畅,术前精确造口定位,严格无菌操作,合理 应用造口腹带等护理干预.结果:护理干预可以降低Miles术后造口旁疝的发生率,减缓临床症状.结论:护理干预能减轻Miles 术后病人的痛苦,恢复生活信心. 【关键词】Miles术;造瘘口旁疝;护理干预 直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤,Miles术是治疗低位 结直肠癌的根治性手术,普遍应用于临床,因手术切除范围广, 功能性损坏大及永久性肠造口和术后并发症等因素,,可导致病 人的躯体功能,生理机能,精神状态的改变.而造瘘口旁疝指 腹腔内器官或组织从造瘘口旁的人造通道中突出而形成的疝, 是Miles术后最常见的晚期并发症之一,发生率高达 30%一50%….术后造瘘口旁疝的形成严重影响了病人的术后生 活和生存质量,使病人失去战胜疾病的信心. 我fl'lx~2008年1月至2010年1月肛肠外科82例Miles手 术患者术后发生的17例造瘘口旁疝分析原因,总结经验,实施 护理干预,汇报如下: 1临床 1.1一般资料本组82例,男性57例,女性25例,年龄37—72 岁,平均年龄48.5岁;病变至3zrl距离:<1cm者13例,<2cm 者19例,<3cm者16例,<4cm者15例,<5em者11例,<6cm 者8例;82例中,病变侵出肠管35例;病理类型:腺癌65例, 粘液腺癌6例,胶样癌5例,多发性息肉癌变6例;按Duces 分期:I期13例,?期32例,?a24例,?b9例,?期4例. 1.2手术方法:开腹后作腹腔及病灶探查,当确定能全部切除 后,在肠系膜下动脉根部分离,麻醉方式采用双管硬膜外麻或 腰硬联合麻醉. 2Miles术后引起造瘘口旁疝的原因分析 造口间疝,皮下脱 造瘘口旁疝临床可分为真性造口旁疝, 垂和假性疝,常见原因有: 2.1腹内压增高腹内压增高是疝发生重要因素.术后患者出 现剧烈咳嗽,严重腹胀和排尿困难(如前列腺增生,膀胱结石), 引流不畅等是腹内压增高的常见原因.正常人虽有腹内压增高 的情况,但若腹壁强度正常,则不致发生疝. 2.2伤口感染Miles术后腹壁切口感染多与术中无菌操作不 严格,术前肠道准备不当,粪液污染手术野,止血不彻底等有 关. 2.3营养不良,电解质紊乱及低蛋白血症大部分癌症病人分 解代谢大于合成代谢,特别是胃肠道癌症病人,消化吸收功能减 弱,病人的食欲差,进食量少,易导致营养不良.手术创伤修复需 消耗大量的蛋白质,术后静脉高营养支持治疗后,营养供给不足, 容易出现低蛋白血症,负氮平衡,不利于切口的愈合.另外,进食 量少易致酸碱平衡紊乱. 2.4术前化疗和放疗化疗药物有毒副反应,常引起局部血管 渗透性改变,自细胞下降又易引起全身感染,特别是化疗期间应 用激素更易引起水钠潴,抑制合成纤维细胞生长,导致局部切 口愈合不良.术前放疗,放疗后局部血管闭塞,正常组织细胞受 到不同程度的破坏,增殖和自我修复能力下降,易导致局部切口 愈合不良. 2.5腹壁肌肉的退行性变老年患者的腹壁肌肉出现退行性 变,修复能力降低,强度变薄弱. 2.6引流不畅引流管堵塞,扭曲,负压引流瓶压力过小等, 常导致引流不畅,引流液积聚导致局部无菌性炎症,不利于切口 愈合.负压引流瓶压力过大,导致局部黏膜损伤,影响切口愈合. 3护理干预 3.】心理护理帮助病人消除思想顾虑,给病人讲述术后的护 理计划及活动注意事项,让已康复的病人谈谈自己的体会.多与 病人交流,采用"认知疗法"'指导病人放松情绪,积极应对:注意 倾听和关注病人的感受,每日询问睡眠情况,给予认同,移情,鼓 励和赞赏.同时也应给于患者的家属以理解和鼓励,让家属和 亲人认识到他们对患者树立战胜疾病的信心起到至关重要的作 用. 3.2术前精确造口定位有医护人员共同进行术前精确造口 定位,须遵循以下定位基本原则:病人自己能看到;腹部平坦 无皱褶处,面积足够贴造口袋;远离疤痕,皮肤凹陷,骨突, 腰围处;无慢性皮肤病处;腹直肌内. 3.3保持局部引流通畅引流管同定好,管道无弯曲和折叠, 引流通畅,注意引流液的性质,量,色,引流瓶负压应适中,观察 切口有无红肿,渗液.评估24h出入量是否平衡,保证每天病人 的液体摄入量,尤其是回肠造口患者每天至少摄人3000mlfl0液 体. 3.4严格执行无菌操作原则 3.4.1术前肠道准备一定按照术前准备常规严格执行肠道的 清洁:[作.术前2d按医嘱予以半流饮食,同时按医嘱给予肠道 消炎药.术前1d予流质饮食.术前12h禁食,4h禁饮.术前晚 和术晨给予清洁灌肠,做好肠道清洁准备. 3.4.2术中操作注意事项术前器械物品的准备充分,观察手 术病人的一般情况及心理情况,严格无菌技术管理,协助手术医 师认真完成切口缝合. 3.4.3术后伤口的护理术后三天内严密观察造口处血运情 况,观察黏膜色泽,富有光泽表示血运良好.保持伤口清洁干 燥,无渗血和渗液. 3.5给予饮食指导,维持机体摄人足够的营养文献报道",营 养不良情况下切口难以愈合,且有6%,20%的死亡率.故应注 意观察病人血生化检查结果,监测血电解质及肝肾功能,了解病 人各器官功能的变化,及时调整输液量及补充各种营养物质.并 注意观察病人应激反应时各器官功能的变化及进食后的进食 量. 3.6掌握活动量和强度避免过度增加腹压的活动.告知病人 不可用力咳嗽,不可用力提起重物.可用合适的腹带或特制的 造口系带于人工肛门处,以防造门袋脱出. 3.7术前放疗病人的护理保持照野区的皮肤的清洁,可用温 水和软毛巾轻轻擦洗,忌用肥皂,局部可涂爽身粉或滑石粉. 照射区皮肤易瘁,避免用手抓挠.避免皮肤摩擦,要穿宽松和 棉织的衣物.术后避免放疔区受压,注意选择伤口敷料,避免 胶布刺激皮肤,引起不适.嘱病人进食清淡,高热量,高蛋白, 高维生素,无刺激性的食物,多吃新鲜蔬菜,水果.鼓励病人多饮 (下转第13,1页) ?134? 中国中医药咨讯 JournalofChinaT_掘difionalChineseMcdicineInfornmtion 2011年5月中 May2011 第3卷第14期 Vbl-3NO.14 液氮冷冻结合肌注重组人干扰素Q-2b治疗尖锐湿疣 张月 (四川省金堂县第二人民医院皮肤科,四川金堂610404) 【关键词】尖锐湿疣液氮冷冻重组人干扰素 尖锐湿疣(cond~rlomaacuminatum,CA)又称生殖器疣,是 由人类乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)所致的皮肤良 性赘生物,该病毒主要感染上皮,人是唯一宿主.常见传播途 径有:性接触传播,母婴传播,间接接触传播,但主要是通过 性接触传染.潜伏期1—8月,平均3月.尖锐湿疣最常发生的 部位,男性依次为:冠状沟,龟头,包皮,系带,尿道I:1,阴 茎体,肛门和阴囊等;女性依次为:大小阴唇,处女膜残端, 尿道口,下联合,子宫颈,阴道壁,肛周,阴阜等.皮损初为 小而柔软的疣状淡红色小丘疹,以后逐渐增大,增多,表面凹 凸不平,此时无特殊感觉,继续增大.根据形态皮损可分成丘 疹型,乳头型,菜花型,鸡冠型,覃样型,疣体表面粗糙呈灰 白或粉红色,可因摩擦或浸渍而破溃,渗出,出血或感染.尖 锐湿疣是我国目前常见的性传播疾病之一,易复发,并与生殖 器癌的发生密切相关.本人近两年采用液氮冷冻结合重组人干 扰素一2b治疗尖锐湿疣取得满意疗效,现总结如下. 1临床资料 所治81例患者均为门诊患者,男性35例,女性46例,年 龄在16—63岁,病程半月至半年不等.其中大部分女性患者来 自妇科门诊.皮损数量形状大小不一,其中肛周巨大皮损3例, 均为老年男性患者,所有患者皮损醋酸白试验阳性. 2治疗方法 常规消毒,拭干皮损表面渗出物及消毒液,采用棉签法蘸 取液氮对皮损进行逐个冻融,冻融范围为冰球超过皮损基底1 — 2mm,较小皮损经一次冻融即可,较大皮损则需反复多次冻 融,巨大型则需分批进行冷冻治疗,待第一批皮损脱落后再进 行第二次冷冻,直至皮损全部脱落.一般皮损冷冻后5—7即可 脱落,创面10一l5天即可愈合.术后结合重组人干扰素d 一 2blO0万u肌肉注射每Et一次连续4_8周,或至少4周,. 无需系统使用抗生素,局部给予聚维酮碘液檫洗即可. 3疗效观察 以上病例经上述方法治疗1O一15天即可痊愈,无一例感 染,较大皮损分批治疗者痊愈时间稍长,治愈后每两周复查一 次,复查两次后无复发则每月复查一次,共随访6月.但由于 各种原因,部分患者未坚持随访,坚持随访1月者有45例,1O 例复发,复发率22%;坚持随访3月者28例,7例复发,复 发率25%;坚持随访半年者15例,4例复发,复发率26%.未 随访患者情况不得而知.复发病例均再次采用前述方法治愈. 4讨论 近3O年来尖锐湿疣发病率在世界范围内持续增高,且有潜 在致癌性,在治疗上颇为棘手.目前常用治疗方法有物理疗法 (激光,冷冻,电灼等)和化学方法(足叶草脂素,咪喹莫特, 三氯醋酸等),两种方法均可快速破坏及清除疣体,但易复发. 尖锐湿疣复发与亚临床感染,隐性感染及细胞功能低下等因素 密切相关,尤其是肉眼看不见的感染灶往往被忽视,从而导致 尖锐湿疣复发率高. 液氮冷冻治疗是利用液态氮的低温引起组织细胞内冰晶形 成,冰晶引起细胞机械性损伤,细胞脱水,电解质浓度增高导 致细胞中毒死亡;低温还可使脂蛋白复合物变性致细胞破裂, 局部血循环障碍等导致细胞组织缺血坏死,从而达到治疗目的. 采用此方法治疗尖锐湿疣简单易操作,无需住院,且患者痛苦 小,术后创面愈合好,不易感染. 重组人干扰素d一2b系基因重组干扰素,有广谱抗病毒作 用及免疫调节功能,能通过诱发多种抗病毒蛋白抑制病毒在细 胞内复制,增强自身杀伤细胞的活化及免疫调节作用,达到治 疗亚临床感染的目的,目前已成为治疗HPV感染,尤其是复发 和难治性尖锐湿疣的主要用药. 采用液氮冷冻结合重组人干扰素d一2b治疗尖锐湿疣疗效 确切,复发率较低,且费用低廉,易于被患者接受.但无论采 用何种方法,关键在于预防,实施全民性道德教育,普及性病 防治知识,做到早预防,早发现,早治疗以减少发病率,降低 复发率. ? <>??<>??<>??<>??<>????,?— <>??<>??<>?-<>?<>???0-??<>?<>?-<> ;??争?????C>???<?<>??《>??C'??<>?一o????C>?o??? -??<>--<>??<>-??C>???0-?-C???-?o-??-???-??— ??-?<>???0? (上接第262页) 水,保持饮水量3O00ml/d以上,以增加尿量,使因放疗所致肿瘤细 胞大量破坏,死亡而释放的毒素排出体外,减轻全身放疗反应, 为手术顺利进行做准备. 3.8造口腹带的应用 3.8.1造口腹带应具有弹性的松紧带,尼龙粘扣带,内径为6am 的聚乙烯造口圈,棉布,聚乙烯衬板做成.聚乙烯造口圈放置 于尼龙粘扣带旁,上下居中,具有一定的强度,不易变形.造 口圈固定在聚乙烯衬板上,聚乙烯衬板外包棉布. 3.8.2下床前佩戴使用,尽可能使旁疝完全还纳.腹带先垫于 腰部,造口袋从聚乙烯造口圈开口处拖出,两边用力拉一下, 使腹带确保固定在腹壁上,尼龙粘扣带粘住.起身后尽可能将 造口袋拉平整.腹带的松紧以不影响其呼吸为佳.进食及餐后1 h内可暂时去掉腹带,以减少患者的不适感.夏天出汗感觉不适 时,可指导患者在造口腹带外围一条可吸汗的布类.造口腹带 松紧弹力差时应及时更换.旁疝大小和还纳是否充分与旁疝发 生的时间有一定的关系,早期发现,及时佩戴造口腹带对旁疝 治疗更有效0. 肠造口旁疝为Miles术后常见并发症.但手术治疗的复发率 及并发症发生率较高.临床上仅有10%一20%造口旁疝适合手 术治疗,绝大多数患者均采用非手术治疗,其目的在于增加 腹壁强度和降低腹内压,起到一定的治疗作用.通过护理干预 可以降低术后造口旁疝的发生率和减缓其症状,减轻病人的痛 苦,恢复生活信心. 参考文献 [1】姚远清,王长林,陈坚.直肠癌Miles术后会阴局部复发的诊治【J】.中 国医疗前沿,2009,4,(2):69-70. [2]曹伟新,李乐之,等.夕h科护理学[M】E京:人民出版社,2002,215. [3]魏东,葛学燕,高春芳.直肠癌根治会阴部人工肛门重植术26o0例【J] 实用医药杂志,2007,24,(5):524.528. 【4】预宝明,沈曜祥,等.1劲癌外科淘J】.中华外昧志,1995,33:164. [5]杨丽美,张志慧.结直肠术后造口旁疝的护理[J】.2009,2,(25):199—200 【6】愈德红.肠造口治疗[M】.北京:北京人民出版社,2004.178—184.