消化道出血诊断及治疗

上消化道出血的诊断与治疗 一、诊断 （一）上消化道出血的早期识别 （1）上消化道大量出血（尤其是老年人）短期内可以周围循环衰竭的征象先于呕血和黑粪。 （2）必须注意与感染性休克、心原性休克、过敏性休克以及和其它病因如急性出血坏死性胰腺炎、异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等引起的失血性休克相鉴别。 （3）直肠指诊有助于早期诊断。 （二）出血量的估计 （1）大便颜色和隐血 ①出血量5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性； ②出血量50~75ml以上可出现黑便，出血量500ml以上可呕血伴柏油样便。 （2）从症状估计出血量 ①出血量少于400ml：循环血量1h内即得改善，故可无自觉症状； ②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状； ③出血在1200ml以上：可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等； ④急性出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。 （3）从脉博、血压估计出血量 ①出血量800ml以上时（占总血量的20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压差缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变，注意坐位或半卧位的脉搏、血压。 ②出血量800~1600ml（占总血量的20%~40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100~120次以上，收缩压可降至70~80mmHg脉压差小。 ③出血已达1600ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50~70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。 （4）从休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压 正常值=0.58，表示血容量正常 指数=1，大约失血800~1200ml（占总血量20%~30%） 指数>1，失血1200~2000ml（占总血量30%~50%）。 （5）出血量的其他判断指标 ①血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血3~4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。 ②尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1~2天达高峰，3~4天内降至正常。肌酐亦可同时增高（血容量减少→肾血流量、肾小球滤过率↓）。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮>14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。 （三）判断是否继续出血 不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而黑便也要持续几天，出血1000ml，黑便可持续1~3天，大便OB可达1周，出血2000ml，黑便可持续4~5天，大便OB可达2周。下列表现，可作为继续出血的判断。 1、反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。 2、胃管抽出物有较多的新鲜血。 3、在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。 5、肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。 如果病人自觉症状好转，能安静入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢或停止。 （四）出血的病因诊断 （1）病史及临床症状 急性消化道出血时，往往病情重，虽然不宜行详细病史采集和体检，但如能抓住关键，据病史及症状、体征、对多数病人可作出初步病因诊断。 ①消化性溃疡（PU）  消化性溃疡出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡（DU）居多。十二指肠球部后壁或胃小弯穿通性溃疡腐蚀粘膜下小动脉和静脉可致危及生命的大量出血。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对消化性溃疡的诊断很有帮助。但有30%左右消化性溃疡合并出血的病例并无上述临床症状。 ②食管、胃底静脉曲张破裂出血（EVB）  北京统计占25%，绝大多数是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕血，病情凶险，病死率高。体检可发现有黄疸、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等体征。但是肝硬化并发上消化道出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并消化性溃疡或糜烂性胃炎出血，有称为门脉高压性胃病者。因此，对肝硬化门脉高压病人，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。 ③急性胃粘膜出血（AGMB）  包括急性应激性溃疡和急性出血糜烂性胃炎。 a、急性应激性溃疡  是指应激状态下，胃和十二指肠的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称Cushing溃疡。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第2~15天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。 b、急性糜烂性胃炎（亦称急性出血糜烂性胃炎）  凡有应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起出血糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。 ④胃癌  多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有上腹部痛、食欲不振、消瘦、贫血等症状，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。 ⑤食管裂孔疝  多属食管裂孔滑动疝，胃食管反流可并发食管糜烂甚至形成溃疡。受损的食管以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人，平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛等胃食管反流症状。 ⑥食管—贲门粘膜撕裂症  本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3~2cm。出血量有时较大甚至发生休克。 ⑦胆道出血  胆管结石、癌及出血性胆囊炎以及肝脏化脓性或癌性病变可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛、发热、黄疸等典型的胆囊炎胆石症症状，出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停，血凝块排出胆道后，再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。出血暂停时有可能触及肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊消失。 ⑧NSAID相关性消化道出血  危险因素：高龄、NSAID药物种类、大剂量或多种NSAID药合用、长期服用NSAID药、溃疡病史及联合应用皮质激素。可能危险因素：吸烟、饮酒、抗凝治疗及Hp感染等，NSAID也可引起下消化道出血。 ⑨血管畸型：如 a、恒径小动脉（Dieulafoy病），出血量大，不易止血。 b、遗传性毛细血管扩张症，为少见常染色体显性遗传性疾病，发病率约1~2/10万，表现为皮肤、内脏出血，其中上消化道出血为最常见症状。特点为慢性、复发性、无痛性的上下消化道出血，病变多为多发性。 c、胃窦血管扩张，又称“西瓜样胃”，是一种少见获得性血管畸形，70岁以上女性多见。病变多位于胃窦黏膜皱襞，内镜下见纵行迂曲的血管似西瓜样条纹覆盖于幽门。该病常与肝硬化门脉高压、慢萎、硬皮病等并存，与门脉高压性胃病有相似的病理组织学特征，区别在于黏膜无或很轻的炎症，有黏膜内毛细血管纤维栓子存在。发病机制，可能与胃蠕动减弱导致胃静脉阻塞及表浅血管扩张淤血有关，亦有可能由于血管活性物质增多，导致与门脉高压有关的胃肠道血管扩张。 （二）化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血细胞压积、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮等。 （三）特殊检查方法 （1）内镜检查  在急性上消化道出血时 ①胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80％~90％以上。 ②对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。 ③X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。 ④胃镜检查注意事项有以下几点： a、检查时间：胃镜检查的最好时机是在出血后24~48h内进行。如若延误时间，使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组24h内做胃镜找到出血灶者占77%,48h则降至57.6％,72h降至38.2％。 b、处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 c、事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 （2）选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5~1.0ml/min(750~1500ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%~77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。 （3）X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。但一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高小肠病变的诊断阳性率。 （4）放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。 二、治疗 （一）急性上消化道出血的处理（Mark.B.Jaylor）       快速评估                                自限性出血80%→择期内镜 UGIB→血液动力学状态监测→ 经验性药物治疗→ 复发性出血10％→ 急诊或择期内镜         快速补充血容量                      继续出血10~20％ →急诊内镜         留置胃管、洗胃 →内镜明确诊断→确定治疗 →内镜未明确诊断→血管造影、肠镜、放射性核素、手术检查 （二）老年人UGIB应注意下列几点 1、评估出血量时应结合并存症情况，有高血压病史者，当收缩压下降>25%者，应按休克处理，老年人可先表现休克然后才排柏油便，应注意与心源性休克鉴别，糖尿病患者血容量下降>10％，即可出现休克，心动过缓者心率不一定明显增快，有时可因大出血引起心绞痛或心梗等。 2、保持呼吸道通畅，避免头过度低位，以免影响呼吸功能及导致吸入性肺炎。 3、氧气吸入（面罩或导管），特别是有心脑血管并存症者提高氧饱和度保证重要脏器供氧。出现冠状动脉搏供血不足可有心电图异常。 4、关于冰水洗胃问题：大多数内镜专家都提倡内镜检查而不是先洗胃，因为可能造成胃粘膜病变的假像且不能准确判断有否活动性出血，Semb，动物（猫）研究表明只有当胃粘膜温度降至15℃以下时胃体及窦部粘膜血流才会明显降低（主要是由于心输出血减少）体温下降，氧合血红蛋白解离曲线左移，从而使血红蛋白携氧能力下降，引起重要脏器供氧减少及凝血酶原时间延长。低温可使内脏血流量减少，特别是肠系血管收缩，对老年人颇为不利。故洗胃治疗一直受到怀疑，且操作不慎有一定并发症，故老年人UGIB不宜采用。插胃管观察出血情况并注入止血剂有一定效果。 5、迅速补充血容量纠正休克 （1）检测下列指标并动态观察：PT、PTT、血红蛋白、红细胞比容（积）Het、血小板计数、凝血功能、常规生化、尿量/小时，伴有发生严重原发病如：败血症、脓毒败血症或脑外伤、烧伤等重症患者应检测DIC有关指标和血气分析。 （2）中心静脉压有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，对于调控输液的质和量（包括速度）和是否应用强心利尿药等均有重要指导意义。中心静脉压<5cmH2O应快速补充血容量，一般维持10~12cmH2O，>15~18cmH2O即可能发生心衰或肺水肿。对于慢性心功能不全的患者，中心静脉压可能长期较高，因而对上述范围的把握要酌情调整。而外周血管收缩压稳定在100mmHg左右，老年人120~130mmHg，尿量35~50ml/h较为适宜。 原有心功能不全或既往有不稳定心血管疾病者一般应留置Swcm~Gauz导管，以便精确地测定左心室充盈压，防止补液过多过快或补液不足。 （3）一般可先用的晶体液（除有严重低蛋白血症），出血性低血容量应输注以浓缩红细胞（PRBC），全血或新鲜冷冻血浆（FFP），在PT和PTT延长、血小板减少或功能障碍时，可相应给予补充。FFP可用于纠正华法令过量引起的凝血功能障碍或一凝血因子缺乏，因大量出血而需大量输血的病人常发生凝血因子及血小板缺乏，如近期服用阿斯匹林者活动性出血时即使血小板计数正常也应考虑输注血小板。当红细胞比容达40％时可停止输血。 （三）药物治疗 抑酸药  在UGIB的病人应常规应用，且为非食管静脉曲张破裂出血的主要治疗手段。一般认为令胃内PH超过6以上才能达到止血目的，西方推荐奥美拉唑80mg/d可达到PH>6.4，其它如H2受体拮抗剂、兰索拉唑、波利特等均可应用。有报导H2受体拮抗剂有心动过缓、低血压以及负性肌力效应，有血流动力学紊乱者应避免使用，老年人偶有精神错乱。此外，国内有研究表明大剂量善得定亦能达到止血所需胃内PH。除抑酸外，通过去甲肾上腺素和/或凝血酶胃内给药，亦能在一定程度上起到局部治疗作用。 对于食管胃底静脉曲张破裂出血，目前国内应用较广泛，积累较多临床资料的药物是善得定，同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗。应用大剂量（50ug/h）善得定治疗可使绝大多数患者避免三腔二囊管的应用。 （四）内镜介入治疗 内镜直视下各种止血技术的发展和完善使止血率明显提高，手术率下降，病死率下降，目前已被国内外专家推荐为首选方法。 1、局部注射：高渗盐水和肾上腺素、硬化剂、凝血酶； 2、热凝固止血：热探头、单极或多极电凝、激光、微波； 3、局部喷洒：5％~10％孟氏液、凝血酶、去甲肾上腺素液、有机粘胶； 4、血管夹对小动脉出血总止血率达70％~90%，食管静脉曲张的套扎术。 三、血管介入治疗 包括动脉造影并血管填塞术、经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）。 四、手术治疗 食管静脉曲张破裂出血经非手术治疗无效者应考虑手术治疗。 消化性溃疡出血，持续出血超过48h仍不能停止；24h内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间再发性出血者；内镜下发现动脉活动性出血；动脉肠管漏出血等，其死亡率高，应尽早手术治疗。