0-6岁儿童体检表

0-6岁儿童体检表 社区卫生服务中心 0~6岁儿童体检表 编号: 日期: 年 月 日 儿童姓名 性别 出生年月 年龄 家长姓名 联系电话 身长(cm): 评价: 上 中 下 体重(kg): 评价: 上 中 下 体格发育评价 1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.发育迟缓 5.超重 头围: 囟门: 闭合 未闭合( ) 五官:1.未见异常 2.异常( ) 视力: 左( ) 右( ) 牙数: 龋齿数: 体 颈部包块: 无 有( ) 心肺:1.未见异常 2异常( ) 格 腹部:1.未见异常 2.异常( ) 皮肤:1.未见异常 2.异常 ( ) 四肢(3岁以下儿童): 检 肛门/外生殖器(3岁以下儿童): 步态(3岁以下儿童): 未见异常 异常( ) 查 可疑佝偻病症状或体征(3岁以下儿童): 体格发育评价: 通过 未通过 血红蛋白值 评价: 医生签字: 其他: 转诊1. 无 建议 2. 有 原因: 机构及科室: 1.合理喂养 2.生长发育 3.疾病预防 指导 4.预防意外伤害 5.口腔保健 医生签字: